כיצד עלינו לנהוג בתופעה הרווחת של חשש והימנעות מחיסון הילדים? חלק א`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי
שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה
סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

עם התחדשות מגפת החצבת בעולם, מחלה שהיינו משוכנעים שהיא כבר נכחדה,
מתברר שהימנעותם של מגזרים שונים באוכלוסייה מחיסון הילדים היא תופעה הזוכה
להתעניינות וביקורת ציבורית. 

אם
מגמה זו תמשיך בכיוון המסתמן של דעיכה במספר הילדים המחוסנים, חצבת תשוב לימיה
הקודמים כמחלה אנדמית. כיצד עלינו לנהוג לנוכח "ההיסוס לחסן" הנכלל כיום
על ידי ה-WHO כאחד מ-10 האיומים על
הבריאות העולמית בשנת 2019.
האם
יש להאשים את ההורים או את התקשורת הרפואית, באי עמידה על המשמר בנושא חשוב זה?
האם נוכל לאלץ את ההורים לחסן את ילדיהם, תוך איום שילדים לא מחוסנים לא יורשו
להיכנס לבתי הספר או לגני הילדים? האם ניתן לחוקק חוק שיאפשר לקנוס הורים
"סרבני חיסון" או לשלול מהם זכויות שונות שנהוג להעניק לאזרחים
שומרי-חוק?  

כדי להשיג שוב כיסוי חיסוני לרמות שישחזרו את מה שנהוג לכנות "herd immunity" או "חסינות
העדר" סבור הממסד הרפואי בבריטניה שיש צורך למנוע מילדים לא מחוסנים להיכנס למוסדות
החינוך. נזכיר לקוראינו מהי "חסינות העדר" או מניעת התפשטות מחלה
באוכלוסייה: על פי מחקרים אחדים, נדרש שיעור התחסנות של כ-90% על מנת למנוע
התפרצות של מחלות באוכלוסייה.

 התיאוריה של "חסינות העדר" החלה עם ממצאיו של Hedrich בבולטימור שחקר את
האפידמיולוגיה של התפרצויות חצבת בעיר זו בין השנים 1900-1931, לפיה כאשר 68% או
למעלה מכך של האוכלוסייה מחוסנת באופן טבעי כנגד חצבת, גם שאר 32% האחוזים
באוכלוסייה לא יחלו בה. Hedrich העלה השערה שכאשר מספיק אנשים באוכלוסייה
מחוסנים באופן טבעי מפני המחלה (כיוון שחלו בה כבר בעבר), המחלה לא תתפרץ.
מסקנות
מחקריו של Hedrich אומצו על ידי המרכז לבקרת מחלות (CDC) באטלנטה, והיווה בסיס
למדיניות החיסון בארה"ב בשנות ה-60:

אך
למרות ההישגים הברורים בהפחתת שיעורי התחלואה בחצבת בארה"ב מאז יישום תכנית
החיסונים באמצע שנות ה-60, המחלה לא הוכחדה, למרות שיעורי כיסוי חיסוני
גבוהים מאד והוספת מנת חיסון נוספת לתכנית המומלצת.
תיאורית
"חסינות העדר", לא הוכיחה עצמה באופן מוחלט לפחות בהקשר של מחלת החצבת.

הידע
המצטבר מוכיח שחיסונים אינם מצליחים למנוע התפרצות מחלות מסוימות למרות שיעור
כיסוי גבוה, אם בשל דעיכת רמת הנוגדנים בדם במרוצת השנים, או כתוצאה מפיתוח עמידות
של זני חיידקים או נגיפים גורמי תחלואה כנגד החיסונים. נביא כאן עימות של
"ראש בראש" בין Eleanor Draeger מומחית לבריאות הציבור מלונדון המצדדת בחיסון כנגד חצבת, לבין Helen Bedford ו-David Elliman רופאי ילדים מעיר זו
המסתייגים מכפיית חיסון זה.

Eleanor Draeger טוענת ש-Unicef ארגון האו"ם למען הילד, פרסם בשנת 2018 וכן באפריל 2019 שני
דו"חות על חיסוני ילדים בעולם, מהם השתמע שכ-169 מיליון ילדים לא חוסנו כנגד
חצבת בין השנים 2010-17, או בממוצע 21.1 מיליון ילדים לא חוסנו מדי שנה, מתוכם 500
אלף ילדים לא מחוסנים בבריטניה בלבד.
הדו"ח
המעודכן ביותר על רמת המחוסנים בבריטניה על ידי החיסון המשולש (MMR או חצבת, חזרת ואַדֶּמֶת),
ניתן ל-94.9% מהילדים במסגרת חיסון ראשון, אך דעך ל-87.2% במסגרת חיסון הדחף השני.

אחוז
המחוסנים הכפולים נופל אם כן מרמת 95% הנדרשת להשיג "חסינות עדר". אם
שיעורי החיסון ימשיכו לדעוך בבריטניה, מדינה זו עלולה להסתכן בהתחדשות חצבת כמחלה
אנדמית. 

מעבר לעובדה שהחיסון בבריטניה כנגד חצבת ניתן ללא תשלום, ישנן עוד
דרכים רבות להגדיל את שיעורי החיסון כנגד נגיף החצבת. דרכים אלו מתחלקות ל-שני
קטגוריות: חינוך (על ידי מנשרים לציבור), תַּמְרִיצים וחקיקה (Yang ו-Studdert ב-JAMA משנת 2017).
חינוך
היא שיטת השכנוע המקובלת ביותר, אך זו צריכה להתמודד עם נתונים נגדיים בבחינת fake news, ורטוריקה שכבר זכתה
לכינוי "antivax". מחקר משנת 2010 של Betsch וחב' ב-Journal of
Health Psychlogy, קבע שקריאה למשך 5-10 דקות של אתר אינרנטי המבקר בחריפות חיסון,
יעיל בהקניית תחושה לציבור בדבר הסכנות בחיסון, ויפחית בהם את הנטייה לחסן את
ילדיהם. 

 גישות מענישות: 

באירופה,
חיסון הוא חובה לפחות למחלת ילדוּת אחת ב-11 מדינות, כאשר ב-9 מתוכן חובה לחסן כנגד
חצבת. באיטליה, הגדילו את מספר חיסוני החובה כנגד 4 מחלות ל-10 מחלות, ביולי שנת
2017, כאשר חצבת היא אחת מהן (Bozzola וחב' ב-Italian Journal of Pediatrics משנת 2018.
אם
ילדים נותרים בלתי מחוסנים בהיותם תלמידים בבית-ספר יסודי, הוריהם נקנסים. בינואר
2018, משרד הבריאות האיטלקי דיווח ש-29.8% מבין הילדים הלא מחוסנים שנולדו בין
השנים 2011-15, חוסנו לאחר כניסת החוק החדש לתוקף (Signorelli וחב' ב-Lancet
Infectious Diseases משנת 2018). 

לאוסטרליה אין חקיקה מחייבת בקשר לחיסונים, אך מקובלים שם תמריצים
כספיים וחיסון כִּבְיָכוֹל מנדטורי לביצוע חיסונים.
שלילת
יתרונות פיננסיים הביאה הורים רבים שם לחסן את ילדיהם, ארבע מדינות באוסטרליה אכן
נוקטות במדיניות הנוקשה יותר של אי-קבלת ילדים לא-מחוסנים לגני ילדים ולבתי ספר אם
לא חוסנו. אכן באותן מדינות למעלה מ-5,000 ילדים לא מחוסנים חוסנו במהלך 6 חודשים
לאחר אכיפת החוק החדש בשנת 2015. 

לדעתה
של Draeger בריטניה זקוקה כעת
לחֲקִיקָה שתגביר את שיעורי החיסון במדינה זו, שכן נתוני החיסון הנוכחיים שם אינם
גבוהים דיים לאפשר "חסינות עדר".
מאמר
עדכני של Trentini וחב' ב-BMC Medicine משנת 2019, עסק בסימולציה
של השפעת חיסון בהווה על הרגישות לנגיף החצבת בעתיד, ומסקנתו שבריטניה תיאלץ לנקוט
באמצעים מחייבים ונוקשים יותר, על מנת להפחית את סכנת ההידבקות בנגיף ואולי אף
לגרום לאלימינציה של התחלואה בעתיד.  

חיסון
היה מחויב בבריטניה בעבר, וזכור ה-Vaccination Act 1853, שהועבר בבית הנבחרים שם להגברת החיסון כנד אבעבועות רוח. כצפוי
חקיקה זו עוררה התנגדות ולהקמת ה"ליגה נגד חיסון", שארגנה התנגדות
ציבורית ומחאות ברחבי המדינה, באופן שהביא לשינוי החקיקה באופן המאפשר
"התנגדות מצפונית" לחיסון.
הנימוקים
והטיעונים של מתנגדי חיסונים היום (vaccine sceptics) דומים מאוד לטיעונים שהושמעו בתחילת המאה ה-19 לאחר פעולתו 
המזהירה של אדוארד ג'נר, אבי החיסונים. גם היום רבים מההורים סרבני החיסון, סבורים
שחיסונים מזיקים, מהווים פעולה לא-טבעית, ועומדים בניגוד לזכויות הפרט ולחופש
הבחירה. 

נמשיך
ונדון בנושא חיסון הילדים למניעת חצבת במאמר ההמשך.

 בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.