כיצד עוזרות חומצות השומן מסוג אומגה -3 לכלי הדם והלב

כיצד עוזרות חומצות השומן מסוג אומגה -3 לכלי הדם והלב

חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מנגנונים אפשריים להשפעת חומצות אומגה-3 על פעולת הלב: כיצד בדיוק ליפידים מסוימים במזון תורמים לפעולת הלב עדיין טעון ברור ופענוח. מנגנונים רבים הוצעו ונעמוד כאן בקצרה על חלקם.
חומצות אומגה-3 עשויות למנוע נזקים חמורים בכל הדם הכליליים על ידי השפעתם על שפיעת הדם הן בעיכוב איגור (aggregation) של תסיות הדם (תרומבוציטים) והן בהורדת רמת הטריגליצרידים בדם ובהעלאת רמת הכולסטרול-HDL המיטיב איתנו. אך מתקבל הרושם שהשפעתן העיקרית של חומצות אומגה-3 היא יותר במניעת שיבוש קצב הלב (arrhythmia) מאשר במניעת קרישת-יתר. אחד המחקרים המפורסמים (DART) עוד משנות ה-80 בחן כאלפיים גברים וולשיים שעברו לאחרונה אוטם שריר לב שקבלו לפחות שתי ארוחות דגים בשבוע (סה"כ בין 200 ל400 גר` דגים) או לחילופין 3 כמוסות מרוכזות ביום של שמן דגים (0.5 גר`) ונרשמה אצלם ירידה משמעותית של 29% בשיעורי התמותה ממחלת הלב בטווח של 4 חודשים של תחילת הניסוי, בהשוואה לאלה שלא קבלו תוספות דגים.לעומת זאת לא הייתה השפעה כלשהי לטיפול האמור בחודשים שלאחר מכן, מבחינת התרחשויות חוזרות של אוטם.
ממצא זה על המהירות בה השפיעו חומצות אומגה-3 על פעולת הלב בטווח הקרוב, ללא השפעה ארוכת-טווח, הצביע על אפשרות של פוטנציאל של השפעה במניעת שיבוש קצב הלב. נראה שחומצות אומגה-3 מייצבות את הפעילות החשמלית של שריר הלב על ידי שהן מעכבות את השחלוף של Na+/H+ בתעלות היונים בסָרְקוֹלֶמָה-ממברנת סיבי השריר.

סדרה של ניסויים בכלבים הביאה לתוצאות משכנעות: על ידי עירוי תוך-ורידי של שמן דגים או של חומצות אומגה-3 בודדות (EPA ו-DHA), וגרימת חסימה מכנית בעורקים כליליים נמנע אוטם שריר לב, כפי שהתרחש בכלבים שלא טופלו בחומצות שומן. בדומה פחתו בהרבה מקרי מוות בכלבים המטופלים שקבלו עירוי של אומגה-3 , כיון שנמנע מצב של פרפור חדרי הלב שהופיע בכלבי הבקרה שלא קבלו חומצות שומן. כיון שעירוי שמן הדגים התבצע רק שעה אחת לפני הפגיעה המכנית להשריית אוטם שריר הלב, התחזקה המחשבה שהשפעת חומצות אומגה לא נגרמה על ידי חדירתן לממברנות של תאי שריר הלב (מיוציטים), אלא בהשפעה ישירה שלהן על התכונות האלקטרו-פיסיולוגיות של תאי שריר אלה.

אך אין ספק שחשיבות ניכרת יש לחומצות אומגה-3 בעיכוב קרישת-יתר. EPA מעכב את סינטיזת תרומבוקסן A2, שהוא פרוסטאגלנדין המביא להיצמדות תסיות-דם, ולכיווץ כלי-דם. צריכת EPA, מפחיתה היצמדות תסיות, ומאריכה את זמן הדימום. חומצות אומגה-3 מורידות רמת פיברינוגן החיוני לקרישת דם, ומעלות את רמת משפעל הפלסמינוגן הרקמתי (tPA או tissue plasminogen activator) החיוני להמסת הקריש. גם תפקוד שכבת האנדותל של דופן כלי הדם מושפעת באופן חיובי על ידי חומצות אומגה-3 שכן אלה מגבירות את הפעולה המרפה ומרחיבה את כלי הדם של חד תחמוצת החנקן, NO. באנשים הנוטלים שמן דגים, חלה ירידה ביצירת רדיקלים חופשיים מזיקים של חמצן בתאי הנויטרופילים, מה שמגביר את הזמינות של מוליקולות NO. חומצות אומגה-3 מפחיתות את התבטאות של מוליקולות גורמי ספיחה שמיוצרים באנדותל, המסייעים לספיחת לויקוציטים אל האנדותל.

צריכת EPA ו-DHA מעכבת את יצירת הרובד (plaque) הטרשתי, בכך שהן מפחיתות את יצירת גורם הנוצר בתסיות (platelet-derived factor) המזרז בדרך כלל יצירת תאי שריר חלקים בדופן כלי הדם, ומשמש גם כחומר מיטוגני המשפיע על פעולת תאים מאקרופגים. שני סוגי תאים אלה חיוניים לתהליך הטרשתי. ההשפעה האנטי-טרשתית של חומצות אומגה-3 באה לביטוי במספר היבטים: צריכת שמן דגים העשיר ה-EPA מפחיתה רמת כולסטרול וטריגליצרידים על ידי עיכוב של סינטיזת VLDL וטריגליצרידים בכבד. אף יצורו של apolipoprotein B פוחת בצריכה של שמן דגים בהשוואה לצריכה של שמנים צמחיים שאינם מכילים חומצות אומגה-3. כבר ב-1988 התפרסם מחקר ב-Journal of Lipid Research המצוטט לעתים קרובות: ידוע שמייד לאחר ארוחה עתירת שומן יש עליה בולטת בשומני הדם (postprandial lipemia), והליפופרוטאינים המוגברים בפרק זמן זה הם בעלי תכונות אַתֶרוֹגֶניוֹת, או מגבירות טרשת עורקים. מסתבר שחומצות אומגה-3 מפחיתות ליפּמיה זו.
ידוע כמו כן ליפמיה שלאחר-הארוחה היא תְרוֹמבּוֹגֶנית, כיוון שהיא מעלה את רמת גורם הקרישה, פקטור 7, אך בעוד שצריכת שמן זית המשולל חומצות אומגה-3 אינה משפיעה על רמת פקטור 7, צריכת שמן דגים מונעת באופן בולט את העלייה ברמת גורם הקרישה המוזכר. בניגוד לשמן צמחי העשיר בחומצות שומניות אומגה- המורידות בדם את רמת כולסטרול-HDL ("הטוב"), חומצות אומגה-3 דווקא מעלות רמת HDL, אך בכך לא די: רק בשנת 2000 התברר שבעיקר פועלות EPA ו-DHA להעלאת תת-הקבוצה HDL2, החיונית במיוחד במניעת התהליך הטרשתי.

יצוין, שמטבע הדברים מספר הניסויים הקליניים הרב-אוכלוסייתיים עם חומצות אומגה-3 גדול בהרבה בכל הקשור למניעה משנית של התקפי-לב חוזרים (re-current), מאשר במניעה ראשונית של התרחשות אירוע לב ראשון. אין ספק שמחקר ומעקב רב-שנים אחר אוכלוסיה צעירה יחסית וא-תסמינית מבחינת הרגלי האכילה הרב-שנתיים שלה, ויותר מכך היכולת לרתום אנשים צעירים למהלך רב-שנים בו ייאלצו להשלים או להתפשר עם דיאטה מועשרת בדגים, אינו מבצע פשוט בעיקר במדינה כארה"ב. שם מככבות בצלחת אומצות בקר דשנות ("half pounders"), או צנומות יותר כהמבורגר, ואף-fried chicken הקוסמים להם יותר מילדותם יותר ממאכלי דגים.

אך גם באשר לניסויים קליניים למניעה משנית של אירועי-לב חוזרים בהשפעת חומצות אומגה-3, לא מפתיע שארבעת המחקרים הידועים והמוזכרים ביותר נעשו מחוץ לגבולות ארה"ב. בחלק א` כבר הוזכר מחקר
(DART (Diet and reinfarction trial בווילס, וראוי לבחון את תוצאות שלושת המחקרים האחרים שכולם נערכו במטופלים מייד לאחר אוטם שריר הלב הראשון שלהם. במחקר של Lyon, צרפת, השתתפו 605 שׂורדי התקף לב ראשון שהיו במעקב לתקופה של 27 חודשים: קבוצת הבקרה השתמשה למריחה במרגרינה תקנית העשירה במיוחד (48%) בחומצת שומן חד-בלתי-רוויה (חומצה אוֹלֶאית בעלת קשר כפול אחד), ואילו קבוצת הניסוי הולעטה במרגרינה המועשרת ב-4.8% של ALA (חומצה אלפא לינולנית קצרה ממשפחת חומצות אומגה-3) שיכולה להימצא גם בצמחים עשירי-עלים כמו רְגֵלָה (purslane).

אגב מחקר Lyon, התבסס על מחקר תזונתי מאוד מפורסם מתחילת שנות ה-90 שמצא שבאי כרתים התמותה ממחלת כלי דם כליליים הייתה נמוכה באופן משמעותי ממה שמקובל ב-6 מדינות אירופיות אחרות. בהמשך נמצא שאנשי כרתים הכילו בדמם רמת ALA הגבוהה פי-3 ממה שנמצא באוכלוסייה ההולנדית, למשל. לכן העמיד המחקר של Lyon לעצמו כמטרה לבחון את השפעת "דיאטת כרתים הים תיכונית" העשירה בפירות וירקות, וכמו-כן עשירה בחומצות שומן חד-בלתי-רוויות כגון חומצה אולאית המהווים 76% בשמן זית הפופולארי שם. מחקר Lyon הראה שבעוד שבקבוצת הבקרה במהלך 27 חודשי המעקב ב-5.5% מקבוצת הבקרה התרחשו אירועי מוות או התקפי לב חוזרים ממחלה כלילית (coronary), הקבוצה בה הייתה העשרה ב-ALA אחוז האירועים הקשים האלה לא עלה על 1.3%.

מחקר ידוע אחר נערך בהודו, ושם השתתפו 360 מטופלים פחות מיום אחד לאחר שחוו אוטם שריר לב. הם חולקו ל-3 קבוצות: קבוצה א` טופלו משך 12 חודשים פעם אחת ביום בכמוסה של שמן דגים המכילה 1.08 גר` EPA ו-0.72 גר` DHA; קבוצה ב` צרכה כל יום 20 גר` של שמן המופק מזרעי צמח החרדל, מנה המכילה 2.9 גר` ALA, וקבוצת בקרה. כתום שנה של טיפול אחוז התקפי הלב הקטלניים והבלתי קטלניים הגיע בקבוצה א` ל-24.5%, בקבוצה ב` עמד על 28.0% ואילו בקבוצת הבקרה הגיע מספר האירועים האמורים ל-34.7%.

מחקר מצוטט מאוד התפרסם ב-Lancet ב-1999 ומוכר כניסוי GISSI-Prevenzione. הוא נערך באיטליה בהשתתפות 11,324 משתתפים מייד לאחר שעברו התקף לב ראשון, והמעקב נמשך עד- 3.5 שנים. המטופלים חולקו ל-4 קבוצות: א` –טופלו מדי יום בתוסף שמן-דגים המכיל 850 מיליגרם של EPA+DHA; קבוצה ב` שקבלו מדי יום 300 מיליגרם של ויטמין E; קבוצה ג` שקבלו מד יום שמן דגים בנוסף לוויטמין; קבוצת בקרה שלא טופלו באף לא אחד משני התוספים. במהלך 3.5 שנות הניסוי עקבו אחר אירועי לב קטלניים ושאינם קטלניים, ונמצא שבעוד שבקבוצת הבקרה שיעור המקרים עמד על 9.2% הרי שבקבוצות א` ו-ב` אחוז מקרים אלה עמד על 6.9%, כלומר ירידה של 25% באירועי הלב. הסתבר שוויטמין E לא תרם מאומה לשיפור מצב הלב. ניתוח יותר פרטני של ניסוי GISSI הבליט נתון יותר דרמטי: הטיפול בחומצות אומגה-3 הוריד ב-45% את הסיכון למוות פתאומי (sudden death) מ-3.5% ל-1.9%.

אלה מאיתנו שזיכרונם מוליך אותם בבִטחה 50 שנה אחורה, ודאי נזכרים שעל חלונות הראווה של בתי מרקחת בתל-אביב של תחילת שנות ה-50, היו מופיעות כמעט דרך קבע שתי מודעות כתובות בכתב יד: אחת מהן הודיעה לציבור שהגיע משלוח של שמן דגים טרי, והשנייה שמחה לבשר על מכירת עלוקות חדשות (ואלה אף ריחפו לצורך הדגמה בצנצנת גדולה של מים). עלוקות שמשו בימים ההם להמסת קרישי דם בעיקר בורידי הרגליים אצל אלה עם נטייה ליצירת קרישים כאלה; כף שמן דגים מדי-יום, בהחלט לא ערֵבה לחך, הייתה מנת חלקם של ילדים בעיקר, מעט חיוורים, "לשיפור התזונה". לפני 50 שנה, ודאי לא ידעו את ההרכב המדויק של שמן דגים, ואולי אף לא שמעו שהוא מכיל ריכוז גבוה של EPA ו-DHA, חומצות-שומניות-ארוכות-שרשרת-רב-בלתי-רוויות מסוג אומגה-3, ולבטח לא ידעו מה סבורים היום על תפקידן של האחרונות במניעת קרישת דם מיותרת ובהשבחת מצב כלי הדם והלב.
קשה היום להימנע מהמחשבה בזחיחות הדעת, שמא נטילה של שמן דגים מדי-יום, מעין "תרופת סבתא" כבר בימים ההם, הייתה סגולה טובה למנוע הופעת קרישי דם, ואז ודאי לא היה צורך בעלוקות.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע