חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כיצד ניתן לשפר את האבחון של צליאק – כרסת בגיל הצעיר? חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לאחרונה אנו פוגשים ביותר אנשים בשנות ה-40 או ה-50 לחייהם, שלפתע התבשרו על כך שהם לוקים בצליאק, ותמיד נשאלת השאלה, האם מדובר בוואריאנט “מאוחר” של המחלה, מה שנהוג לכנות “late onset”, או שמא הוחמץ אצלם אבחון המחלה שנים קודם לכן.


תמיד מרתק להבין את נפלאות גופנו, ואף מפתיע שמחלה כה “מוכרת” כמו צליאק, שהמנגנון הפתולוגי שלה לגמרי מפוענח ומובן, כמו גם השיטות המקובלות לאבחן אותה, ואף על פי כן דווקא בצליאק יש מקרים כה רבים הנותרים בלתי מאובחנים.


ואמנם, מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על כך שרק 10-20% ממקרי צליאק מזוהים בארצות המערב (50% בפינלנד, 25% באנגליה ובאוסטרליה, ורק 5% (!!) בארה”ב).


הגיל בו מתפרצת מחלת צליאק הוא בדרך כלל בין 6 חודשים עד 7 שנים (גיל חציוני של 3 שנים), אך קיים פער משמעותי בין גיל המופע הסרולוגי של המפגע לבין הגיל בו יש זיהוי קליני של תסמיניו: באוסטרליה לדוגמה, הגיל הממוצע בו מתגלה צליאק הוא 40 שנה (!!).


 


יש ראיות לכך שבתינוקות הניזונים מהנקה עד גיל 9 חודשים או אף למעלה מגיל זה, והחלו להיחשף בהדרגה לגלוטן כבר בגיל 4-6 חודשים, קטן משמעותית הסיכון לפתח בגיל המאוד צעיר תסמיני צליאק, אף אם הם נמצאים בקבוצת סיכון למפגע זה.


כלומר לכאורה לפי מחקרים של Ivarsson השוודי ואחרים, יש גם בהנקה ממושכת, ויותר מכך בהתחלה מתונה והדרגתית של חשיפה לגלוטן, כדי להקנות הגנה בפני הופעה מוקדמת של תסמיני צליאק.


אכן יש לבטח גורמים רבים הקובעים את גיל הופעת תסמיני המפגע, את עוצמת התסמינים, ובהתאם את היכולת לגלות אותם מוקדם ככל האפשר. הבנת השיטות העדכניות לזיהוי צליאק חיונית מאין כמותה, בייחוד כשמדובר בילדים בגיל רך יחסית, בהם חיוני להתחיל בדיאטה נטולת-גלוטן שאיתה צריך להתמיד לאורך שנות החיים.


 


מחקרים רבים מצביעים על כך שהשכיחות של צליאק ברוב הארצות המערביות היא של 1%, ו-30% מאוכלוסיות אלה נושאים את הגנים ל- HLA DQ2 (20% מהלבנים, צפון אפריקאים, דרום ומערב אסיאתים), או ל-HLA DQ8 (10% מכלל הלבנים והאסיאתים), הנכרכים ב-95% מהמקרים של מחלת צליאק.


שני גנים אלה שכיחים פחות בקבוצות אתניות מסוימות כגון סינים, יפאנים, ואפריקאים מאזור תת-סהרה. בהודו לדוגמה יש פיזור מעניין של צליאק, המגביל את המחלה רק לאזורים הצפוניים של מדינה זו שם חיטה מהווה חלק קבוע ומשמעותי מאוד בדיאטה.


 


מספר הילדים המאובחנים עם צליאק נמצא בקו עליה, אך זאת כנראה בשל שיפור בשיטות המעבדה, והמודעוּת למחלה, ובמיוחד לצורותיה הפחות אופייניות. כיום יש נטייה לגילוי המחלה בשלב מאוחר יותר של הילדוּת, בעיקר באלה עם צורות צליאק פחות אופייניות.


לדוגמה, מחקר משנת 2008 הראה שאם עד שנת 1995 הגיל הממוצע של אבחון צליאק בילדים היה ½5, הרי שבשנים שאחרי 1995 הגיל הממוצע בו אובחנה המחלה בילדים, היה 9 שנים.


 


צליאק – תסמינים קליניים:


האפיוּן של צליאק יכול להתחלק למחלה קלאסית ולמחלה א-טיפית. מספר חולים עם צליאק הם ללא תסמינים או עם תסמינים “שקטים” שלא יוחסו בהתחלה למחלה זו עד שחל בהם שיפור במעבר לדיאטה נטולת גלוטן.


אלה עם הרקע הגנטי המתאים לצליאק (חיוביים ל-HLADQ2/DQ*), ועם תוצאות סרולוגיות חיוביות, אך עם היסטולוגיה תקינה או רק פתולוגית באופן מתון בדגימת ביופסיה מהמעי, מוגדרים כמקרים “פוטנציאליים”.


מגזר אחר של אלה שאובחנו בעבר עם צליאק, אלא שכעת הם על דיאטה המכילה גלוטן וביופסיית המעי שלהם תקינה, ואלה מוגדרים כמקרים “לטנטיים”.


 


התסמינים הקלאסיים של צליאק, הם כאלה הנובעים מספיגה לקויה (שלשולים, נפיחות בטן, אובדן משקל, דלדול רקמת שריר, וחסכים תזונתיים).


תסמינים אלה נוטים להופיע בגיל המוקדם של 6-24 חודשים, מספר שבועות או חודשים מאז נכנס גלוטן לדיאטה.


התסמינים הקלאסיים של צליאק יבואו לביטוי בהיסטולוגיה טיפוסית של המעי הדק. מופע א-טיפי של צליאק מתרחש בדרך כלל מאוחר יותר (בדרך כלל מעל גיל 5 שנים), כאשר התסמינים הם לאו דווקא במעיים, כגון קומה נמוכה, איחור בבשלות המינית, אנמיה על רקע חסר ברזל, פגמים בשכבת הזגוגית (enamel) של השן, הפרעה נוירו-פסיכיאטרית, ואי סדירות של בדיקות ביוכימיות של תפקודי הכבד.


כמו כן עלולים להופיע במקרים הא-טיפיים של צליאק תסמיני מעי מתונים כגון כאבי בטן תכופים, בחילה, הקאות, נפיחות, או עצירוּת. למרות שמטופלים עם צליאק נחשבים בדרך כלל כבעלי משקל ירוד באבחון המחלה, לפחות מחקר אחד מראה ש-11% מהילדים המאובחנים עם צליאק, הם דווקא עם עודף-משקל.


התופעות הנוירולוגיות והפסיכיאטריות בצליאק מזוהות יותר עם מבוגרים, אך הן פחות שכיחים בילדים, אם כי בחינה יסודית מראה שגם ב-20% מילדים עם צליאק, מופיעים תסמינים תת-נוירולוגים.   


 


יש בפירוש מרכיב גנטי חזק במחלת צליאק, עם סכנה של כ-10% ללקות בה אם יש בן משפחה מדרגה ראשונה אחד נוסף הסובל מצליאק.


הסכנה גדלה באופן משמעותי בתאומים זהים (סיכוי של 85% של צליאק אם התאום האחר לוקה בה) או בתאומים לא זהים (סיכוי של 20% ללקות הדדית במחלה). לכן סיפור משפחתי הוא אחד מגורמי הסיכון החזקים ביותר לצליאק.


בנוסף, יש קשר של צליאק עם מספר מחלות או מפגעים אחרים, שיכול לסייע בהחלטה אם כדאי לחקור אפשרות של צליאק.


אם מאובחנת מחלת צליאק בבן-משפחה, יש סיכוי של 1:6 שבן משפחה אחר מדרגה ראשונה לוקה בה,  ויש חוקרים הסבורים שכדאי לבחון אפשרות של צליאק באופן שגרתי בחולי סוכרת type 1, באלה עם תסמונת Turner, תסמונת Williams או עם תסמונת Down, אם כי אין הסכמה כללית לגבי הסתברות הצירופים האחרונים.


יחד עם זאת יש ראיות שמשיקולים של עלות-יעילות (cost effectiveness), במקרים של סוכרת type 1, יש הצדקה לערוך בירור של צליאק.


המלצות של המכונים הבריאות הלאומיים למצוינות במחקר, NICE, תומכות במסמך משנת 2009 בבדיקות לבירור צליאק בילדים ובמבוגרים עם סוכרת type 1, תסמונת המעי הרגיז (IBS), עם מחלת בלוטת התריס על רקע אוטואימוני, או עם מחלת גרד העור האוטואימונית, דרמטיטיס הרפטיפורמיס.   


 


התסמינים של צליאק בילדים וגיל הבדיקה:


כאשר בילד מופיעים תסמינים המעלים אפשרות של צליאק, בעיקר ספיגה לקויה, חיוני לנסות לאבחן את המחלה, ולהתחיל מהר ככל האפשר בכלכלה נטולת גלוטן, ללא כל תלות בגיל הילד.


האגודה הצפון אמריקנית לגסטרואנטרולוגיה, הפאטולוגיה ותזונה פדיאטרית (NASPGHAN), פרסמה מערכת המלצות לגבי פרופיל הילד הנבדק בו רצוי לבצע בדיקות לאבחון צליאק.


המדדים שעל פיהם מומלץ לבצע את הבירור האמור, כוללים איחור בשגשוג (FTT), שלשולים עיקשים, תופעות עצירות כרוניות, כאב בטן נוכחי, או הקאות, שחיקה בשכבת האנאמל של שיניים קבועות באופן סימטרי, קומה נמוכה מסיבה לא ברורה, איחור בבשלות המינית, ואנמיה על רקע חסר בברזל שאינה מגיבה לתוספי ברזל.


 


ההתלבטות מתעוררת כאשר ילד עם דרגת סיכון גבוהה לא מראה את התסמינים האחרונים, או רק את חלקם וגם זאת באופן מתון. אחד השיקולים להתחיל כלכלה נטולת גלוטן במקרים אלה, הוא שאחוז לא מבוטל של ילדים עם צליאק, אשר נמצאו לכאורה ללא תסמינים על ידי הוריהם ואף על ידי הרופא המטפל, הפיקו תועלת ממעבר לדיאטה נטולת גלוטן, מה שהחיש את קצב הגידול שלהם, ושיפר מדדים רפואיים שלהם באופן כללי.


לדוגמה, Carlsson וחבריו פרסמו ב-2001 ב-Pediatrics, שמתוך 8 ילדים שנמצאו לוקים בצליאק, חמישה היו ללא כל תסמינים, וכאשר הועברו לדיאטה נטולת גלוטן, כל הילדים הא-תסמיניים השתפרו משמעותית בגובהם ובמשקלם. בנוסף דיאטה זו שיפרה בהם מדדים נוירו-פסיכיאטריים כגון מצבי רוח, הפרעות התנהגותיות וכושר ריכוז נמוך.


 


טיעון נוסף שצריך להתייחס אליו בכובד ראש, הוא שבדיקות סרולוגיות הן פחות אמינות בילדים צעירים יותר.  


בילדים מבוגרים יותר ובאנשים מבוגרים, לבדיקה הידועה כ- IgA anti tissue transglutaminase  (IgA-tTG) יש רגישות של 80-90% וספציפיות של מעל ל-95% לאבחון מחלת צליאק. במערכת החיסון המתפתחת של ילד, המצב לגמרי שונה, עם אחוזי רגישות וספציפיות הרבה יותר נמוכים.


בהקשר זה מעניין לאזכר מחקר פיני שהתפרסם בשנת 2005 ב-Scandinavian Journal of Gastroenterology, אשר בחן תינוקות עם רקע גנטי המתאים לצליאק (חיוביים ל-HLA-DQ2/DQ8), מלידתם, על ידי בדיקות סדירות לרמת IgA-tTG. עד גיל 1.3 שנה תינוקות אלה נמצאו שליליים למדד האמור, אך מגיל זה ועד גיל 6, כל שנה קצב הפיכתם לחיוביים למדד היה של 1% לשנה.


חשוב עוד יותר לציין, שהמחקר בילידים בפינלנד כמו גם מחקר נוסף משנת 2003 ב-Journal of Pediatrics מצאו ש-50% מהילדים שנמצאו חיוביים ל-IgA-tTG והועברו לדיאטה נטולת גלוטן, הפכו שליליים למדד האחרון.


נתונים אלה מראים שמדד IgA-tTG אינו אמין בילדים מתחת לגיל 6 שנים, בהשוואה לילדים מבוגרים יותר או לאנשים בוגרים.  


 


נמשיך ונדון במחלת צליאק במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים