חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כיצד ניתן למנוע מקרים של פקקת ורידים ותסחיפים ריאתיים לאחר ניתוחי החלפת מפרקי ברך או ירך.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


באוגוסט 2008 התפרסם מסמך מפורט מטעם ה”מרכזים האמריקניים לטיפולים ושירותים רפואיים” (CMS), שהוסיף את ההתרחשויות של פקקת ורידים עמוקים (DVT) ותסחיף פקקת לריאות (PE) העלולים להופיע לאחר ניתוחים של החלפת מפרקי הברך והירך, לרשימת התרחישים שניתן להימנע מהם (“never events“).


 


כצפוי, טיפולים רפואיים שאמורים מטבעם לסייע לפתור בעיה רפואית נתונה, עלולים לגרום לעתים לתופעות לוואי בלתי רצויות. כך גם ניתוחים אורתופדיים לתיקון שבר של צוואר הירך (hip fracture), אך בעיקר ניתוחים להחלפה מלאה של מפרק הברך (להלן TKA אוtotal knee (arthroplasty או הירך (להלן THA או total hip arthroplasty).


הנתונים בהחלט משמעותיים: השכיחות של הופעת DVT באלה שעברו ניתוח צוואר הירך ולא טופלו בטיפול מונע (פרופילקטי) להורדת הסיכון לאירועי פקקת היא של 30-60%, ואילו באלה שעברו TKA או THA ללא טיפול מונע, שכיחות DVT היא 45-57% או 40-84%, בהתאמה.


לעומת אלה, הסיכון להתרחשות תסחיף ריאתי (PE) בניתוחים אורתופדיים אלה ללא נקיטת אמצעים פרופילקטיים, הוא על פי הערכות שונות 0.7-30% לאחר ניתוח THA, והוא עלול להופיע ב-1.8-7.0% מניתוחי TKA, ובין 4.3-24% בניתוחי שבר צוואר הירך.  


 


מתברר אם כן, שבגלל אופיים המיוחד של ניתוחים אורתופדיים אלה בגפיים התחתונות, והעובדה שפקקת ורידים עמוקים (DVT) מתרחשת בדרך כלל בוורידי הרגליים הן בשוק ואף בירך, אחוז לא מבוטל כלל של מנותחים עלולים לעבור אירוע זה, ובחלקם הקטן יותר DVT אף עלול להתפתח לתסחיף שנתלש ממקום היווצרות הקריש ומגיע לריאות. תסחיף ריאתי (PE) הוא תרחיש רפואי חמור ומסוכן, ולא אחת מסתיים אף במוות.


נתונים שהתפרסמו בשנת 2006 במהדורה הבריטית של Journal of Bone & Joint Surgery לגבי התרחשויות של DVT או PE בבית חולים לונדוני גדול בין השנים 1989-2001, ופרק הזמן החולף מאז הניתוח עד להתרחשויות פתולוגיות אלה, הם כדלקמן: נתחיל עם DVT שהתרחש בלונדון ב-36% מהמנותחים עם שבר בצוואר הירך שלא קיבלו טיפול מונע קרישה, כאשר ב-9% מהם התרחש DVT עוד במהלך האשפוז לאחר הניתוח, ואילו ב-27% מהם האירוע התרחש מאוחר יותר בביתם. ומה לגבי מנותחים להחלפת מפרק ירך (THA) בלונדון שלא קבלו טיפול מונע קרישה? ב-39% מהם הופיע DVT (ב-9% עוד בבית החולים, וב-30% לאחר ששוחררו לביתם). בבריטים שנותחו להחלפת מפרק הברך ללא טיפול פרופילקטי, ב-11% מהם הופיע DVT, כאשר ב-6.5% התרחש האירוע החמור עוד במהלך האשפוז, וב-4.5% הנותרים המתין האירוע עד שחזרו לביתם.  


 


הסקר הבריטי האחרון מצא שבין כל אלה שעברו שם ניתוחים אורטופדיים בין השנים 1989-2001 ללא טיפול מונע קרישה חוו תסחיפי ריאה (PE) בשיעורים הבאים: ב-32% מבין אלה שנותחו לתיקון שבר צוואר הירך התפתח PE, מהם ב-14.5% עוד במהלך האשפוז ואילו ב-17.5% מהמנותחים עברו PE במהלך ההתאוששות בביתם. מבין אלה שהוחלף בהם מפרק הירך, 28% עברו PE, מהם 5% כבכר בבית החולים ו-23% לאחר חזרתם לביתם. בין המנותחים הבריטיים להחלפת מפרק הברך ללא טיפול פרופילקטי, 4% עברו PE, כאשר 3% מהמנותחים סבלו עוד במהלך האשפוז, ואילו 1% אובחנו עם PE כאשר חזרו לביתם.


 


מסתבר שהדרך להימנע מהרוב הגדול של אירועי DVT ו-PE  אלה שלאחר ניתוחים אורתופדיים, היא במתן טיפול מונע שנעמוד עליו בהמשך בפרוטרוט, כמו לדוגמה מתן הפארין קטן-מולקולארי, ואמנם הניסיון שנרכש בבית החולים השוודי באופסלה בין השנים 2000 ו-2002 נראה משכנע מאוד: מבין 1,229 ניתוחים החלפת מפרק הירך ((THA באותו פרק זמן וטופלו בטיפול האמור, נרשמו רק 0.56% של מקרי DVT, ובסך הכול רק ב-0.16% מהניתוחים הייתה התרחשות PE, עם אפס מקרי מוות.


בין 325 ניתוחים להחלפת מפרק ברך (TKA) באופסלה בשתיים אלה שטופלו פרופילקטית בהפארין קטן-מולקולארי רק 0.6% מהמקרים הסתיימו ב-DVT, והיו 0% מקרי PE. מבין 1,468 ניתוחים לתיקון שברי צוואר הירך, רק ב-0.54% מהם נרשם DVT, ב-0.27% מהם היו מקרי PE כאשר רק ב-0.13% ממנותחים אחרונים אלה נפטרו מ-PE. הנה כי כן, תוצאות כה קוטביות אלה, היו אמורים לכאורה לחייב טיפול למניעת קרישה כחלק מהפרוטוקול של ניתוחים אורטופדיים אלה.  


 


בפברואר 2009 התפרסמו בכתב העת הבריטי המוביל Lancet מסקנות מחקר ENDORSE, שהיה למעשה סקר רחב ממדים בו השתתפו 68,183 מאושפזים ב-358 בתי חולים ב-32 מדינות.


סקר זה בחן את ההתרחשות של תופעת VTE או venous thromboembolism שהוא כינוי כללי להופעת פקקת ורידית ו/או תסחיפי פקקת, כאשר 45% ממשתתפי הסקר היו מאושפזים לצורך ניתוחים כלשהם, ואילו 55% היו מאושפזים לטיפולים רפואיים שונים לא-כירורגיים.


מתוך כל משתתפי הסקר, כ-52% מכל המאושפזים משתתפי הסקר היו מוגדרים ככאלה בסיכון ל-VTE, כאשר 56.2% מבין האחרונים שעברו ניתוחים שונים, ואילו 43.8% מתוך אלה עם סיכון ל-VTE אושפזו לטיפולים כלליים. הסתבר, מבין אלה שהיו מאושפזים לרגל ניתוחים והיו בסיכון ל-VTE,  רק  58.5% קיבלו טיפול תרופתי פרופילקטי למניעת VTE, ואילו מתוך אלה המאושפזים מסיבות “כלליות” שהיו מוגדרים ככאלה בסיכון ל-VTE, רק 39.5% קבלו את הטיפול הפרופילקטי האמור.


 


נתונים אלה אומרים דרשני, שהרי לכאורה בפחות מ-60% מכלל המנותחים באותן 25 מדינות שהשתתפו בסקר ENDORSE, ושהיו ראויים לקבל טיפול פרופילקטי למניעת אירועי פקקת, אמנם קבלו טיפול זה. אמנם כן, כשמדובר באותם שלושה סוגי ניתוחים אורתופדיים בהם עוסק מאמר זה, כאן המצב טוב יותר, ועל פי תוצאות ENDORSE ב-88% בממוצע מבין המנותחים לתיקון שברי ירך או החלפת מפרקי ברך או ירך, כן ניתן טיפול מונע להופעת פקקת. אך כמקובל בעולמנוּ ההטרוגני ואף כצפוי, הנתון “המפתיע לטובה” של 88% ניתוחים אורתופדיים שכן מקבלים פרופילקטיקה, מייצג ממוצע של טיפולים אלה במדינות השונות.


כשבוחנים את אחוז המנותחים המקבלים טיפול מונע ליצירת פקקת נמצא שבמדינות המתועשות והמתקדמות אחוזי הטיפול הפרופילקטי גבוהים (בגרמניה 94% מאלה ראויים לו, בשוויץ-85%, באוסטרליה-82%, בבריטניה-81% ובארה”ב ב-80% המנותחים).


לעומתן, במדינות פחות מתקדמות שהשתתפו בסקר ENDORSE אחוזי הטיפול הפרופילקטי במנותחים הוא נמוך באופן מדאיג: בתאילנד, בה כנראה לא מאמינים בפקקת כלל, רק 0.6% (!!) מכלל המנותחים בסיכון מקבלים טיפול מונע קרישה, בפקיסטן-14%, בהודו-19%, ברוסיה-34%, במצרים 38%, ובטורקיה-ב-40% מכלל המנותחים.


חבל שישראל לא נכללה בין 32 המדינות בסקר ENDORSE, ואין לנו נתונים בכמה ניתוחים כלליים או אורתופדיים העלולים לגרום להופעת פקקת המתבצעים אצלנו, טיפול פרופילקטי כזה אמנם ניתן.   


 


נראה שהסיבה העיקרית לכך שטיפולים למניעת אירועי פקקת במנותחים אורתופדיים נובעת בעיקר מהמגוון הרב של אפשרויות טיפוליות, מהשפע הגדול של תרופות, מינונים, ואף מאי ודאות באשר למשך הזמן האופטימאלי שראוי לטפל במנותח. במלים אחרות, יש חוסר קונצנזוס בקרב הרופאים מהו הטיפול האידיאלי, ולפיכך יש לעתים שטיפולים אלה נמנעים לחלוטין.


נזכיר כאן את החלופות העיקריות לטיפול המונע האמור ממש בראשי פרקים:  


1. הפארין-חומר הניתן בעירוי ממושך לתוך הווריד, ונקשר לחלבון anti-thrombin  להגברת פעילותו נוגדת-הקרישה של האחרון ולעיכוב פעילות תרומבין, וטיפול זה מאריך ב-20% עד 50% את משך הזמן הדרוש להיווצרות קריש פיברין בדגימת פלסמה שהוסיפו לה ציטראט, סידן ותרחיף פוספוליפיד. בדיקה זו מוכרת כ-PTT או partial thromboplastin time.


2. הפארין קטן-מולקולארי- מעכב את גורם הקרישה Xa דוגמת enoxaparin הידוע כ-Clexane  או גם Lovenox, וardeparin- הידוע בשם המותג Normiflo.


3. קומאדין-הנלקח באופן פומי, ומעכב את הסינתזה של גורמי הקרישה הפעילים II, VII, IX ו-X הדורשת את הוויטמין K בתור מסייע. פעילות הקומדין נמדדת על ידי מדידת PT או זמן פרותרומבין, ומטעמי בטיחות כדי למנוע מינון יתר ודימומים, יש צורך במדידות תכופות של מדד ה-INR שצריך להישמר ברמה שבין 2.0 ל-3.0.


4. Fondaparinux– היא למעשה מקטע שרשרתי של חמישה סוכרים, שנמצאה כפולימר הקצר ביותר של מולקולת ההפארין. הפארין השלם חייב להיקשר לא רק ל-antithrombin אלא גם לאנזים תרומבין עצמו, ואילו fondaparinux נקשר רק ל-antithrombin ובכך הוא מעכב ספציפי לגורם הקרישה החשוב Xa. את התרופה fondaparinux מחדירים בהזרקה תת-עורית פעם אחת ביום, על בסיס משקל המטופל, ואין צורך בניטור מעבדתי לפיקוח המינון.


5. מעכבים ישירים של גורם הקרישה Xa דוגמת Apixaban ו-Rivaroxaban.


6. מעכב ישיר של תרומבין Dabigatran- ויש אף צופים שהוא עשוי לבוא בעתיד במקום קומאדין. הוא אושר ב-2008 לשימוש באירופה ונלקח פומית כקדם-תרופה (prodrug) המשווקת בשם Pradaxa.


טיפול אחר שאינו תרופתי לאלה הנמצאים בסיכון לפקקת ורידים עמוקים ברגליים היא בשימוש בגרבוני לחץ מדורגים באופן שהם לוחצים באזור הקרסול חזק יותר ואחיזתם את הרגל הולכת ומתופפת בהדרגה כפי מעלה ובכך הם מסייעים להמרצת תנועת הדם בוורידים מהשוק לירך בדרך למעלה.


 


אכן, מחקרים רחבי היקף רבים מדגימים את יעילות הטיפול מונע הקרישה במניעת VTE לאחר ניתוחים אורתופדיים: מחקר ASH משנת 2007, הראה שלעומת החלפת מפרק ירך ללא טיפול פרופילקטי בה נגרם VTE ב 40% עד 60% מהמנותחים, טיפול בהפארין הוריד את שכיחות אירועי הפקקת ל-30%, טיפול בהפארין-קטן-מולקולארי הוריד את שכיחות אירועי הפקקת ל-6-9%, טיפול ב-fondaparinux הוריד את אירועים אלה ל-4% מכלל המנותחים, טיפול ב-rivaroxaban הוריד את אירועי הפקקת ל-1.1% מכלל המנותחים, ואילו מחקר שהתפרסם ב-2007 ב-Lancet הראה שטיפול ב-dabigatran באלה שנותחו להחלפת מפרק הירך, הוריד את מקרי הפקקת ל-6 עד 8% מהמנותחים.


ומה באשר לאלה שהוחלף אצלם מפרק הברך? לעומת מנותחים ללא טיפול פרופילקטי בהם VTE עלול היה להופיע ב-40 עד 84% מהמקרים, טיפול בהפארין מלא היה בעל השפעה מתונה בהורידו את רמת האירועים הפקקתיים ל-30 עד 40% מהמקרים, הפארין קטן-מולקולארי הוריד את מקרי הפקקת ל-20-25% מהמקרים, fondaparinux הפחית את אירועי הפקקת ל-4% מהמקרים, ו-rivaroxaban  הפחית את האירועים הלא רצויים האלה ל-9.6% מהמקרים.


ניתוחים לתיקוני שבר בצוואר הירך שעלולים לגרום ל-VTE ב-23 עד 34% מהמקרים ללא טיפול פרופילקטי, היו זוכים אך לשיפור זעום בטיפול בהפארין מלא ( הופעת פקקת ב-25% מהמנותחים), הפארין קטן מולקולארי הפחית VTE כדי 19% מהמנותחים, ו-fondaparinux הפחית VTE ל-8% מהמנותחים.


 


כל זאת באשר למגוון התכשירים התרופתיים שניתן להשתמש בהם בטיפול פרופילקטי במהלך אשפוזים בית החולים לצורך ניתוחים אורתופדיים בגפיים התחתונות.


אך כאן מתעוררת השאלה מתי כדאי להתחיל בטיפול הפרופילקטי הזה למניעת אירועי פקקת? האם יש להתחיל בטיפול לפני הניתוח או אחריו?  כמה סמוך לניתוח יש להתחיל בטיפול זה? לגבי הפארין קטן מולקולארי הקונצנזוס הוא שיש רק הבדלים קטנים ביעילות הטיפול אם מתחילים אותו לפני הניתוח או אחריו.


השאלה הבאה הנשאלת היא מהו משך הזמן הרצוי להמשיך בטיפול הפרופילקטי ומתי רצוי להפסיק טיפול זה? ניתן להתחיל את הטיפול הפרופילקטי לפני הניתוח, אך אם הוא יותחל פחות מ-6 שעות לאחר הניתוח עלול להיגרם דימום.


התחלת טיפול פרופילקטי למעלה מ-6 שעות לאחר הניתוח בטיחותי ואף יעיל, ואם מתחילים אותו מעל 24 שעות לאחר הניתוח, יעילותו של הטיפול הפרופילקטי פוחתת. מתי כדאי להפסיק את הטיפול הפרולפילקטי למניעת פקקת? כאן ההמלצות פחות מדויקות כרונולוגית, וההמלצה היא על טיפול מניעתי מתמשך- extended out-of-hospital thromboprophylaxis  שכן אירועי VTE לאחר ניתוחים אורתופדיים בגפה התחתונה נרשמו גם חודשים אחדים לאחר הניתוח ללא טיפול פרופילקטי. 


 


על פי המלצות שפורסמו בשנת 2004 דווקא על ידי ה-ACCP (האיגוד האמריקני של רופאי ומנתחי חזה), ההמלצות לטיפולים פרופילקטיים למניעת VTE במנותחים אורתופדיים הן כדלקמן: במקרים של החלפת מפרק הירך ((THA, יש להתחיל בטיפול בהפארין קטן-מולקולארי (LMWH) במינון יומי של 40 מיליגרם 12 שעות לפני הניתוח, או לחילופין 12 עד 24 שעות אחריו, או במינון של 20 מיליגרם 4 עד 6 שעות לאחר הניתוח, המלווה לאחר מכן בטיפול במינון יומי של 40 מיליגרם.


כחלופה, ניתן לטפל בקומאדין (ולכוון ל-INR בתחום של 2-3), טיפול המתחיל לפני הניתוח או מייד אחריו.


ההמלצות של ה-ACCP לגבי פרופילקטיקה בניתוחי החלפת מפרק הברך (TKA) דומות מבחינת הטיפול בהפארין קטן-מולקולארי או קומאדין, ויש המלצה חלופית מעט פחות נחרצת להיעזר במתקנים פניאומטיים המגבירים לסירוגין את הלחץ על הגפיים דרך ריפוד החובק את הרגל ומסייעים לשפיעת הדם בוורידים ולמניעת פקקת. אותו טיפול תרופתי מומלץ על ידי ה-ACCP גם בניתוחי שבר צוואר הירך.


קיימות נקודות מחלוקת לגבי טיפול תרופתי פרופילקטי למניעת VTE, באשר לעיתוי של מנת ההפארין-קטן-מולקולארי הראשונה הניתנת. בארה”ב enoxaparin (קלקסן) ניתן במינון 30 מיליגרם פעמיים ביום החל מ- 12 שעות לאחר הניתוח, ואילו באירופה ובישראל ניתן קלקסן במינון 40 מיליגרם 12 שעות לפני הניתוח.


 


לגבי דור התרופות החדשות אין ספק ש-fondaparinux הידועה כ-Arixtra יעילה מקלקסן במניעת VTE במנותחים אורטופדיים, אם כי היא יעילה במידה שווה לקלקסן בטיפול במקרים של התרחשות של ממש של DVT ו-PE.


המעכב הפומי של תרומביןdabigatran  (שם מותג Pradaxa), הוא מעט עדיף ביעילותו על קלקסן או על קומאדין במניעה של VTE ובטיפול בו.


הנה כי כן, ניתוח אורטופדי להחלפת מפרקי הירך או הברך, או לתיקון נזקי שבר צוואר הירך, אינו מסתיים באקט הניתוחי, ויש צורך בעוד מוּדעוּת ותשומת לב למניעת אירועים שעלולים להתרחש אמנם לעתים רק חודשים אחדים לאחר הניתוח, אך מקורם בהחלט בטראומה הניתוחית. חשוב מכל שניתן למנוע אירועי פקקת אלה, שלעתים יכולים להיות אף קטלניים.  


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים