כיצד ניתן להסביר את הנזק הבריאותי הנגרם מעישון פסיבי

כיצד ניתן להסביר את הנזק הבריאותי הנגרם מעישון פסיבי
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

דומה שבין כל המפגעים שאנו גורמים לבריאותנו במו-ידינו, כתוצאה של מה שנוהגים לכנות "אורח חיים לא בריא", עישון ראוי לגינוי כפול ומכופל. אמנם לא מעטים המצבים הפתולוגיים שאנו מסייעים להופעתם באופן מודע או תת-מודע, מה שמוגדר בספרות הרפואית כself-induced או self-inflicted. אכילה גרגרנית מעבר למידה תגרום להשמנה, שתפגע בכלי הדם והלב, ואף עלולה לגרום לסוכרת. שתייה פרועה וממושכת של אלכוהול תביא לצמקת הכבד ולפגיעה עצבית לעתים, וצריכת סמים הס מלהזכיר. חוסר פעילות גופנית סדירה ורביצה ממושכת, רעים אף הם לבריאותנו. אך מי שאינו מקפיד בכל אלה, פוגע בבריאותו שלו, אך לעומתם בעישון יש חטא כפול: הוא פוגע בבריאות המעשן, אך חמור מכך-הוא פוגע בבריאותם של הסובבים אותו במשרד, במסעדה ואף בביתו שלו: קולֶגות במקום העבודה, סועדים תמימים בשולחן הסמוך ובני משפחתו.

מקובל ממחקרים אפידמיולוגיים אחדים שעישון פסיבי, שיש המכנים second-hand smoking, או עישון מיד-שניה, מגביר את הסיכון למחלת לב כלילית בערך ב-30%. ונתון זה עורר לא מעט תמיהה ואף ספקות: כיצד ניתן להסביר עלייה של כמעט שליש בתחלואת הלב, כאשר כמות עשן הסיגריה והחומרים המזיקים שבו, הנשאפים ונספגים במעשן מיד-שניה, מהווים פחות מ-5% מהכמות הפוגעת במעשן הפעיל. לסוגיה זו התייחס Stan Glantz מ-UCLA מחוקרי נזקי העישון הבולטים והנחרצים ביותר במחקריו שפורסמו בכתב העת JAMA. מסתבר שכמה מגורמי הסיכון לכלי הדם והלב הכוללים תפקוד טסיות הדם (platelets), וכן תפקוד שכבת האנדותל של דופן כלי הדם, רגישים אף לכמויות יחסית נמוכות של עשן הסיגריה, הנקלט ונספג על ידי אלה שאינם מעשנים, אך נאלצים לשהות במחיצת מפריחי-העשן. ונראה אמנם שחלק מההשפעות של עישון פסיבי על המערכת הקרדיו-וסקולארית דומות להשפעת העישון במעשנים, אולי כיוון שהשפעת הרעלנים (טוקסינים) שבעשן מתרחשת כבר בחשיפה לריכוזי עשן נמוכים.

לאחרונה התפרסמו תוצאות המחקר האפידמיולוגי הידוע כ-ATTICA, ובו התברר נזק נוסף של עישון פסיבי: הגברה של תהליכים דלקתיים (inflammation) בגוף, שהיום כבר ידוע תפקידם כשלב מוקדם והכרחי ליצירת הרובד הטרשתי בכלי הדם (athero-sclerosis). באופן מוחלט ביותר, נמצא שבחשיפה לעישון מיד-שניה, נמצאה הגברה במספר הלויקוציטים (כדוריות הדם הלבנות המזוהות עם תהליך דלקת), וכן עליות ברמת החלבון המבטא דלקת CRP, עליה ברמת הומוציסטאין, פיברינוגן, וכן במקטע של הכולסטרול הרע (LDL) המחומצן, כאשר עליות אלה בגורמי הסיכון האמורים דומות לאלה שנמצאו במעשנים פעילים.

אך לא רק שחשיפה לעשן מיד-שניה מגבירה את חמצון ה-LDL, ומגבירה את היספחותם של תאי טסיות הדם אל דפנות כלי הדם להגברת הטרשת. היא גם גורמת לעקה-חמצונית המזיקה לשכבת האנדותל של העורקים, ועל פי מחקר שפורסם בכתב העת החשוב Circulation בשנת 2002 עשן מיד-שניה מזיק למיטוכונדריה, אותם אברונים חיוניים ביותר בתוך התאים הקשורים בין השאר ליצירת אנרגיה. הפגיעה של עישון מיד-שניה בשכבת האנדותל, הודגמה בעיקר לגבי אחת הפונקציות החשובות של שכבה זו, שהיא הפרשת תחמוצת החנקן, הידועה כ-NO, חומר הפועל להרחבת כלי הדם, וממילא כאשר חלה הפרעה בתפקודו, יתחולל כיווץ וצמצום נפח הדם הזורם בכלי-דם קטנים בעיקר, על משמעותו החמורה לחמצון של רקמות חיוניות כמו הלב.

כשמדברים על עישון מיד-שניה, קשה מעט להעריך את ממדי התופעה. אם קיים קונצנזוס לגבי שיעורי המעשנים של ממש, ומקובל שבערך 30% מהאוכלוסייה הבוגרת בעולם המערבי מעשנת באופן פעיל, קשה יותר להגדיר את אחוז המעשנים מיד-שניה שלעתים עושים זאת שלא מדעת. זו אמנם משימה כמעט בלתי אפשרית. שהרי אם ניתן באופן מעשי להעריך את אחוז המעשנים הפעילים תוך מילוי שאלון, בו תחת הסעיף "מעשן/ת" יירשם "כן" או "לא" ללא כל היסוס, ייתכן שלא ניתן אף להעריך כמה מאיתנו נכנסים להגדרה של "מעשנים מיד-שניה". במחקר האחרון שהוזכר כאן שהופיע ב-Circulation, התייחסו ל-38% מהגברים ול-33% מהנשים שאינם מעשנים באופן פעיל כאל מעשנים פסיביים. ועל נתונים אלה תהיינה ודאי השגות רבות. ואני תמֵה ביני לבין עצמי: האם אני, שמעולם לא נטלתי סיגריה אל שפתי, וסולד מעישון, ומטיף למעשנים לחדול ממנהגם, ומשתדל לא להסתופף במחיצת מעשנים בשעת-מעשה, האם אני יכול להעיד על עצמי כעל מי ש"אינו מעשן מיד-שניה"? לצערי לא! ואם אתגבר לצורך העניין על המחסום הפסיכולוגי הכרוך בכך, אאלץ אם אתבקש לצורך סקר בנושא, אף להודות שאמנם-כן, "אני מעשן מיד שניה". ובמה חטאתי? בהיחשפות בעל-כורחי לעשן הסיגריות המיתמר לאורך מסדרונות בית החולים בו אני עובד, ואף לזה העולה מהשולחן הסמוך של מיטיבים-את-ליבם במסעדה תל-אביבית מומלצת.
וכמו שיש מעשנים פעילים המסתפקים ב-3 סיגריות ליום, והם נחשבים מעשנים בדומה לאלה הצורכים לא פחות מ-40 סיגריות ליום, כן גם המעשנים מיד שניה: בתלות בדרגת קרבתם למעשנים פעילים, ובמשך החשיפה שלהם לעשן המיתמר מפיו של מעשן של ממש בסמוך, הם ייחשבו כ"מעשנים קלים מיד-שניה" או "מעשנים כבדים מיד שניה".

בשנת 2001 פרסמה קבוצה יפאנית בכתב העת JAMA, את תוצאות מחקריה על השפעת עישון פסיבי על זרימת הדם בעורקים הכליליים במבוגרים צעירים. מסתבר שחלק מההשפעות השליליות של עישון פסיבי על המערכת הקרדיו-וסקולארית מתרחש במהירות רבה, למעשה תוך מספר דקות. על ידי מדידה של קצב שפיעת הדם בעורקים הכליליים (coronary-flow velocity), נמצא ש-30 דקות לאחר שאיפת עשן סיגריה מיד-שניה, מספר מדדים תפקודיים של אנדותל העורקים הכליליים דומה לזה הנמדד בעורקים הכליליים של מעשנים פעילים. בנוסף, 3 שעות של חשיפה לעשן מיד-שניה מביא לגירוי ועלייה משמעותית במספר כדוריות דם לבנות, ובעיקר נויטרופילים בדם. ומי מאיתנו המבלה לעתים שעתיים ומעלה בשדה תעופה לפני טיסה, לא נחשף לקצה קצהו של עשן סיגריות של רבים מהמעשנים שאמנם מתגודדים,לכאורה, באזור המוגבל למעשנים, אך העשן כדרכו, מתפוגג לכל עבר. ובאופן כמעט פיקנטי, התבצע ביוטה מחקר מעניין דווקא על מעשנים מיד-שניה בשדה התעופה של Salt Lake City, ונמצא שחשיפה בת שעתיים לעשן טועה של אחרים, מפחיתה כ-12% מהשוֹנוּת (variability) בקצב הלב, מדד המשפיע באופן ישיר על רמת הריווי של החמצן בדם.

אם אמנם בממוצע 35% נחשפים באופן סדיר לעשן מייד שניה באוכלוסייה הלא-מעשנת בחיי היום-יום, יש לנתון זה משמעות בריאותית, או נכון יותר תחלואתית, בעלת משמעות רבה. שהרי אם מעט מפתיעים נתוני ההשפעה של עשן שולי על כלי הדם, הנתונים של תחלואה מסרטן הריאה במעשנים פסיביים מוּכחים וחמורים אף יותר. ואכן, הדו"ח הכוללני של המכון הלאומי לסרטן בארה"ב-NCI, שפורסם עוד בשנת 1999, קבע שמדי שנה מתים במדינה זו 53,000 מעשנים פסיביים מסרטן הריאה וסוגי סרטן נוספים וכן ממחלות ריאה כנפחת (אמפיזמה) ואחרות, ומספר קורבנות אלה שלא באשמתם לחטא העישון, מהווה כ-15% מהתמותה תולדת העישון בקרב מעשנים פעילים בארה"ב. מספר כה רב של קרבנות שווא, מחייב את הפתרון הישיר ביותר, והיחיד שיש בו שמץ של סיכוי להגנת הלא-מעשנים מעונשם של המעשנים: הגדרת אזורים נקיים לחלוטין מעישון. אם מכריזים על בית חולים כנקי לחלוטין מעישון, ואוכפים הגדרה זו באופן מוחלט, כמו שכבר נעשה ב-22% מכלל בתי החולים בארה"ב, הדבר לא רק יגן על הלא מעשנים, הוא אף יפחית כ-4% מרמת העישון הכללית, או כ-29% של הפחתת עישון בקרב המעשנים המועסקים, או שוהים באותם מרכזים ציבוריים "נקיים מעישון".
במדינה כמו קליפורניה, שנתפסה שנים רבות כמדינה בעלת אופי החיים "המתירני והליבראלי" ביותר בארה"ב, בה שיעורי העישון היו גבוהים יחסית, הושתו בשנת 1998 איסורי עישון מחמירים ביותר במקומות ציבוריים, כגון "איסור מוחלט של עישון בפאבים" והגבלות חמורות של עישון במסעדות, בנייני ציבור ועוד. פירות איסורים אלה הבשילו מהר: בשנת 2000 התפרסם ב-New England Journal of Medicine סיכום ראשון ומרשים של ירידה ממשית בתחלואה, אשפוז ותמותה ממחלות לב במדינה זו.

אך מסתבר ש"יצר האדם-בכל הקשור לעישון-רע מנעוריו". למעלה מ-30 שנה, הכחישו תעשיות הטבק כל אפשרות שעישון מיד-שניה קשור בדרך ישירה או עקיפה לתחלואה כלשהי. עורכי-דין ואף רופאים-מטעם, בשרות חברות הטבק, ניסחו חוות דעת "מלומדות" על פיהן אין כל ראיות לנזק רפואי של "עישון סביבתי", ויש להתייחס אליו כאל מזהמים סביבתיים אחרים (environmental contaminants) "שלמדנו לחיות עימם". בין כל המרכזים הרפואיים בישראל, רק המרכז הרפואי הדסה בירושלים, יישם את תכנית הפיכתו ל"מרכז רפואי נקי מעישון" החל משנת 2000, ובהצלחה. מרכזים רפואיים אחרים בישראל לא נקטו עדיין צעד אמיץ ומוסרי כזה, שעשוי היה לסייע בהקטנת תחלואה קשה. האם בריאות הציבור באמת בראש מעייניהם?

בברכה, פרופ` בן עמי סלע