חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כיצד נוצרים אבני מרה, האם ניתן למנוע יצירתם, וכיצד מטפלים בהם? חלק ב`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.


       


לחץ כאן לקריאת חלק א’


 


מי צפוי יותר לסבול מאבני מרה?


אבני כולסטרול נוצרים כתוצאה משינוי בשיווי המשקל בין גורמים מעודדים יצירת אבנים בכיס המרה, לבין גורמים מנוגדים הפועלים להמסתם.


הגורמים המסייעים ליצירת אבנים כוללים עודף כולסטרול בנוזל המרה, רמה נמוכה של מלחי מרה, ירידה בתנועתיות בכיס המרה, וירידה ברמת רמת הפוספוליפיד פוספטידילכולין שפועל למנוע את התגבשותו של כולסטרול.


גורמי הסיכון העיקריים ליצירת אבני כולסטרול במרה הם המין הנשי, הריון, טיפול במינון גבוה באסטרוגנים, פיבראטים, סומטוסטטין, octeroide, פרוגסטרון,


ו-ceftriaxone הידוע כ-Rocephin.


 


גורמי סיכון נוספים ליצירת אבני מרה הם גיל מתקדם, השמנת יתר, הריונות מרובים, רמת טריגליצרידים גבוהה בנסיוב, רמה נמוכה של HDL, איבוד מהיר של משקל, צום לעתים קרובות +הזנה תוך ורידית, דיאטה עתירת קלוריות, דיאטה עתירת פחמימות בעלות מקדם גליקמי גבוה (המתפרקות מהר ליצירת גלוקוזה), חוסר פעילות גופנית.


גורמים נוספים המסייעים להופעת אבני מרה הם צמקת הכבד (צירוזיס), סוכרת, מחלת קרוהן, כריתת ה-terminal ileum (למשל בקרוהן), דיברטיקולום של התריסריון, היפרפאראתירואידיזם, המוליזה כרונית, עימדון (stasis) של המרה במובן של הפרעה לזרימת נוזל מרה לצינורות המרה המנקזים אותו כתוצאה לדוגמה מניתוח קודם של הרחקת הקיבה או ניתוח במעי הדק. 


 


המוצא האתני:


שכיחות גבוהה יותר של אבני מרה מוצאים באינדיאנים בארה”ב וקנדה וכן בסקנדינבים, ולעומת זאת שכיחות נמוכה מוצאים בשחורים אמריקנים, באפריקאים, ובאלה ממוצא סיני, יפאני, הודי ותאילנדי). תרחישי  המוליזה ומחלות הגורמות להמוליזה כמו אנמיה חרמשית, חסר באנזים G6PD, והדבקות כרוניות בחיידקים ובטפילים נחשבים גורמי סיכון עיקריים ליצירת אבני פיגמנט, והם דווקא גורמים הניתנים למניעה של אבני מרה. 


 


האם ניתן למנוע אבני מרה?


למרות שמספר סיבות ליצירת אבני מרה כמו השמנת יתר איבוד מהיר של משקל, ודיאטה עתירת קלוריות  או עתירת פחמימות עם מדד גליקמי גבוה, או היעדר פעילות גופנית, נחשבות סיבות ברות מניעה, אין נכון להיום כל ראיה לכך שאמנם שינויים אלה באורח החיים יכולים להפחית את הופעת אבני המרה.


מצבי הידבקות בחיידקים, יכולים להימנע על ידי טיפול אנטיביוטי, וכמובן הדרך האולטימטיבית למניעת אבני מרה היא בניתוח להסרת כיס המרה במטופלים העוברים ניתוחים כקיצור קיבה ודומיהם להפחתת משקל.


נכון להיום אין עדות לכך שכל אחד מהאמצעים שהוזכרו אכן ימנע יצירת אבני מרה. יחד עם זאת, אין כל המלצה של ניתוח פרופילקטי של הסרת כיס המרה

(cholecystectomy) באלה שאינם סובלים מאבני מרה.

 


אין כרגע כל ראיות ששינויים באורח חיים כמו הימנעות מאכילה של מזון שומני, או הגברת פעילות גופנית, מפחית או מונע את התסמינים באנשים עם אבני מרה לא-תסמיניים.


כיום אין כל המלצה לטיפול ניתוחי באלה עם אבני מרה לא-תסמינים, ללא קשר לאופי של האבנים (כולסטרול, פיגמנטים או מעורבים), פרט למקרים של מטופלים עם  כיס מרה מסויד (דמוי פורצלן) שמזהים בדרך כלל בעל-שמע, כיוון שסוג זה כיס מרה כרוך יותר למקרים של סרטן בכיס המרה. 


הסיבה לכך שלא מומלץ לנתח במקרים של אבני מרה אסימפטומטיים, נובעת מהסיבוכים הכרוכים בהתערבות ניתוחית, אם כי סוגיה זו של “לנתח או לא” עדיין נתונה לוויכוח. 


 


מהם התסמינים של אבני מרה?


האבנים יכולות לגרום לכמה מחלות בדרכי המרה: לחסימת דרכי המרה ולמחלה דלקתית בכיס המרה cholecystitis, או בדרכי המרה cholangitis, choledocholithiasis, לדלקת בלבלב (gallstone pancreatitis), לדלקת במעי הדק (gallstone ileus), לשחמת הכבד (biliary cirrhosis), ולממאירות כיס המרה gallbladder cancer.


 


אבני המרה הן לרוב אסימפטותיות, ויכולות להתגלות באופן אקראי בבדיקות לסיבת כאבי בטן. הן יכולות להימצא במשך עשרות שנים ללא תסמינים וללא תחלואה.


מדי שנה כ-2-4% מאלה עם אבני מרה ייפתחו תסמינים כאשר כאב באזור כיס המרה שנמשך יותר מחצי שעה ללא הופעת חום הוא התסמין השכיח ביותר.


כאב זה ידוע כ-“עווית המרירה” או biliary colic, ומתבטא ככאב בטן ימנית עליונה (אך גם ככאב גב, כתף או חזה) לאחר ארוחות עתירות שומנים, אם כי לעתים הכאב מופיע דווקא בשעות הלילה, ויכול להימשך 2-3 שעות ברציפות.


בין התקף להתקף עשויים לעבור שבועות, חודשים או אף שנים. הכאב נוצר כתוצאה מחסימת דרכי המרה על ידי אבן, החזר הלחץ לכיס המרה ומתח של דופן כיס המרה. הרפיה של כיס המרה תפחית את הכאב. הכאב מתמשך, ויכולים להופיע יחד איתו בחילה או הקאה.


     


הופעה של חום גבוה, צהבת, צמרמורת וכאב פולח בדרך כלל מצביעה על דלקת חריפה של כיס המרה (cholecystitis) או דלקת של דרכי המרה

(cholangitis). תסמינים שכיחים נוספים הקשורים לאבני מרה כוללים כאב ברום הבטן (epigastric pain), וחוסר סבילות למזון שומני או מטוגן שעלולה להתבטא בבחילות, הקאות, נפיחנות, וצואה קצפית ומצחינה.

הסיבוכים כתוצאה מאבני מרה כוללים דלקת חריפה של כיס המרה (בשיעור שנתי של 0.3-0.4%), פנקראטיטיס חריפה (0.04-1.5%), צהבת חסימתית (0.1-0.4%), וסיבוכים נדירים יותר כמו דלקת חריפה של דרכי המרה או חסימת מעיים (gallsone ileus). מתוך סיבוכים אלה פנקראטיטיס חריפה ודלקת דרכי המרה הם בפירוש סיבוכים מסכני חיים עם 3-20% תמותה שנתית לאחר התקף ראשון של פנקראטיטיס חריפה, ו-24% תמותה לאחר דלקת חריפה של דרכי המרה. בדלקת של כיס המרה יימצאו בבדיקות הדם לרוב עליה ברמת בילירובין ופוספטאזה בסיסית. כאב זה עלול להופיע לאחר ארוחה שומנית.


   


כיצד בוחנים חשד לנוכחות אבני מרה?


בקו הראשון של הבירור לנוכחות אבני מרה עומד בדיקת על-שמע, כאשר לשיטת הדמיה זו דרגת דיוק גבוהה (90% רגישות ו-88% ספציפיות). נבדק עם התקף ניתן לגלות אף בבדיקה גופנית, בה ניתן על ידי מישוש לגלות רגישות באזור כיס המרה עקב נפיחותו של האחרון.


חשד לדלקת חריפה של כיס המרה יכול להתבסס גם על תגובה למבדק על ידי נשימה עמוקה של הנבדק ולחץ של המאבחן (Murphy’s sign), בדיקה בעלת רגישות של 65% וספציפיות של 87%, וכן על ידי חום גבוה, לויקוציטוזה, רמה גבוהה של המדד CRP לדלקת, לעתים טכיקרדיה וירידת לחץ דם, וכמובן אישוש על ידי בדיקת על-שמע או אמצעי הדמיה אחרים. 


 


 סימנים רדיולוגיים של דלקת חריפה של כיס המרה כוללים התעבות של דופן כיס המרה שמעל 4 מ”מ, כיס מרה מוגדל (כאשר ציר האורך שלו הוא מעל 8 ס”מ, וציר הרוחב שלו מעל 4 ס”מ), וכן עדות להצטברות נוזל סביב כיס המרה.  במקרים חמורים ניע המעיים מוחלש או חסר, כאשר בחסימת ה-choledochus, צהבת בלחמיות או בעור יכולה להתפתח תוך שעות או ימים.


רגישות בבטן ימין, חום וצהבת יכולים לרמז לדלקת מפושטת ולתרחיש של ascending cholangitis, שהוא מצב חירום.


 


אבחון אבני מרה:


האבחנה המדויקת ביותר של אבני-מרה נעשית ע”י בדיקת אולטרסאונד.


לרוב מתגלים אבנים בכיס המרה אקראית אצל מטופלים ללא תסמינים מכוונים אשר עברו בדיקת אולטרסאונד של הבטן בהתוויה אחרת.


בנוכחות תסמינים המחשידים להתקפים של “עווית המרירה” או  בחשד לדלקת חריפה בכיס המרה או בדרכי המרה, יעבור המטופל הערכה קלינית מלאה כולל בדיקות מעבדה – ספירת דם ותפקודי כבד. בהמשך, תבוצע הדמיה של הבטן עם אולטרסאונד. במידה ויהיה חשד למחלת אבנים בדרכי המרה והאבחנה לא תהייה ודאית תושלם ההערכה עם בדיקת  אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS), שהיא בדיקת הדמיה בעלת מידת דיוק גבוהה להדמיית דרכי המרה, וכן על ידי MRI או ERCP.


 


בדיקות דם כוללות ספירת דם, אנזימי כבד ולבלב. בספירת דם לבנה מוצאים לויקוציטוזיס שנעה בין 10,000 ל- 15,000 תאי דם לבנים לממ”ק. במצבי דלקת של כיס המרה יש לעתים עלייה מתונה באנזימי הכבד.


דלקת ב-choledochus מתאפיינת ע”י עליה מהירה בטרנסאמינאזות (ALT, AST) ועליה של בילירובין. בחסימה ממושכת תרד רמת הטרנסאמינאזות, אך רמת פוספטאזה בסיסית תעלה, כמו גם בילירובין. חסימת האמפולה תגרום לעליה באנזימי הלבלב, ליפאזה ועמילאזה.


 


שיטות אבחון:


בצילום בטן ניתן לגלות אבנים המכילות סידן או אבני פיגמנט שחור המכילים סידן או אוויר בצינורות המרה עקב פיסטולה. מטרת צילום בטן היא לשלול גורמים אחרים לכאב בטן, כחסימה או קרע במעיים, אבנים בדרכי השתן או הסתיידות בלבלב כתוצאה מדלקת כרונית. סך הכול רק 10-15% מכל האבנים הם radio-opaque, ובתוכן כ-50% מהאבנים בעלות הפיגמנט. כן ניתן בעזרת צילום בטן לגלות מצבים מיוחדים הקשורים לכיס מרה כגון דלקת אֶמפיזֶמטוֹטית של כיס המרה, או כיס מרה פורצלני אשר עלול לרמז על קרצינומה של כיס המרה.


 


בדיקת אולטראסאונד היא הבדיקה הראשונה המתבצעת בחשד לאבנים בדרכי המרה. זו נפוצה זולה ורגישה לזיהוי אבני מרה.


במצבי דלקת ניתן לזהות דופן מעובה בצקת ומורסות, וכן ניתן בעזרתה לגלות פוליפים או ממאירויות בדופן כיס המרה. כן ניתן לראות הרחבה של דרכי המרה.


CT רגישה פחות ויקרה יותר מאולטרא-סאונד, אם כי היא מאפשרת סקירה מקיפה יותר של שאר רקמות הבטן הרכות. אבחנה של אבני כיס מרה באמצעות ביצוע אולטראסאונד הינה מאד מדויקת עד לרמת זיהוי של אבנים שקוטרן 1.5 מ”מ.


 


בדיקת מיפוי ברפואה גרעינית (HIDA) או hepatoiminodiacetic acid, מתבצעת בהזרקה של טקנציום-99 רדיואקטיבי לווריד ומופרש במרה בריכוז גבוה.


טובה להדגמה של חסימה ב- cystic duct שהוא הצינור המנקז את כיס המרה, ובשל היותו צר עם קוטר פנימי של 1 מ”מ, הוא עלול להיחסם  בקלות. אם לא רואים את כיס המרה 4 שעות לאחר ההזרקה, הדבר מכוון לכולציסטיטיס על רקע חסימת ה-cystic duct, מה שיהיה מלווה ברמת בילירובין מאוד גבוהה. 


     


בדיקת PTC או percutaneous transhepatic cholangiogram – בהזרקת חומר ניגוד באמצעות מחט דרך הפרנכימה של הכבד, ניתן לזהות פגמים קריבניים (פרוקסימליים) של צינור המרה, כאשר ה-ERCP נכשל. בדיקה זו לא ניתנת לביצוע אם יש מצב של cholangitis.


     


בדיקה אנדוסקופית-  Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)  לגילוי אבנים בצינור המרה המשותף (common bile duct) ובאזור סביב האמפולה, וגם לטיפול על ידי הוצאת אבן מהאמפולה ע”ש ווטר. בדיקה עתידית היא MRCP שזהו למעשה MRI של דרכי המרה והלבלב, שאמור להחליף את הבדיקות החודרניות כמו ERCP ו-PTC.


 


בדיקת IOC או intra operative cholangiogram– בשיטה פתוחה או לפרוסקופית לשלילת אבנים בכולדוכוס (CBD), על ידי הזרקת חומר ניגוד לצינור המרה ושיקוף. בדיקה זו מומלצת במקרים של צבהת, gallstone pancreatitis, עליה בפוספטאזה בסיסית, וגילוי אבנים בכולדוכוס באולטרה-סאונד.


 


נמשיך ונדון בנושא אבני המרה במאמר ההמשך. 


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים