חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כיצד נוצרים אבני מרה, האם ניתן למנוע יצירתם, וכיצד מטפלים בהם? חלק א`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פאקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.


       


כיס המרה הוא איבר קטן הממוקם בחלקו הימני העליון של חלל הבטן, מתחת לכבד, שתפקידיו העיקריים הם לאגור ולרכז את מיץ המרה ולהפריש אותו אל המעי הדק בזמן המתאים, כדי לסייע לפעולת העיכול. כיס המרה מקושר אל הכבד ואל המעי הדק באמצעות תעלות, או מבנים צינוריים בהם עובר מיץ המרה, כאשר השם הכולל הוא ”מערכת דרכי המרה”.


 


 



 


כיס המרה מרכז את המרה על ידי ספיגת מים, וכן מפריש את המרה לאחר הארוחה. נוזל המרה מורכב מ-80% מים, כולסטרול, מלחי מרה, פוספוליפידים דוגמת לציטין ובילירובין המעניק למיץ המרה את צבעו. הוא מיוצר בכבד וחיוני בעיקר לעיכול שומנים.


לאחר ייצורה המרה מופרשת לצינורות המרה, מהם היא עוברת לתריסריון ומשתתפת באופן פעיל בעיכול השומנים במזון לאמולסיה.


בהמשך נספגת המרה בחזרה דרך המעי. כיס-המרה משמש כמאגר של מרה שתופרש לאחר אוכל עתיר בשומן. הכבד מסוגל לייצר מיץ מרה בנפח של כ-500-600 מ”ל מדי יום, וכיס המרה מסוגל לאגור בכל רגע נתון כ-250 מ”ל של מיץ מרה מרוכז.


 


כיס המרה מתרוקן הן כתגובה ל-vagus, ולהורמון cholecystokinin (CCK).


הפרשת CCK מושרית על ידי שומן, חלבון, חומצות אמינו ו-HCl. פעילותו של CCK היא לגרות את התרוקנות כיס המרה; לפתיחה של האמפולה ע”ש Vater; להאטת קצב ההתרוקנות של הקיבה, לזירוז גדילתם של תאי ה-acini בלבלב, ולשחרור חומרים אקסוקריניים על ידי הלבלב.


 


אטיולוגיה של יצירת אבני מרה:


מלחי מרה, לציטין ופוספוליפידים מאפשרים את מסיסות הכולסטרול בנוזל המרה. כאשר משתנה ריכוזם, יש שקיעה של כולסטרול שמתגבש לאבנים.


יצירת אבני כולסטרול תלויה בכמות הכולסטרול המופרשת על ידי הכבד וביחסו לכמות הלציטין ומלחי המרה, וכן במידת הריכוז והתנועתיות של הנוזל בכיס המרה.


היווצרות אבני כולסטרול מתרחשת כאשר יש שינויים בהרכב המרה, למשל כאשר מיץ המרה מכיל כמות גדולה מדי של כולסטרול וכמות קטנה מדי של מלחי מרה; בנוסף, התרוקנות לא מלאה של כיס המרה, המתרחשת באופן שאינו תכוף דיו עלולה לגרום לריכוז-יתר של מיץ המרה ולתרום להתפתחותן של אבני מרה.


כמו כן, נוכחותם של חלבונים בכבד ובמיץ המרה, עלולה לעודד את התגבשותו של הכולסטרול לאבני מרה.


עימָדוֹן המרה (stasis) האטה בזרימה, עקב ירידה בתנועתיות של כיס המרה או חסימת דרכי המרה תורמים לשקיעה ויצירת אבנים. סידן אף הוא עלול להתגבש לאבן, ואמנם כ-15% מאבני המרה הן אבני פיגמנט בהם סידן פחמתי הוא מרכיב משמעותי.  אבנים לעתים הם תערובת של סידן וכולסטרול. 


 


החלבון המוגלובין מתפרק בכבד לבילירובין המופרש למרה. רוב הבילירובין קשור לגלוקורוניט, glucuronide conjugates, והוא מסיס במים.


אך חלקו נשאר חופשי unconjugated bilirubin, והחלק החופשי של בילירובין ביחד עם חומצות שומן, פוספאטים וקרבונטים נוטה ליצור משקעי סידן. בתנאי המוליזה של תאי דם אדומים, ריכוז הבילירובין החופשי גבוה והוא נוטה להתגבש עם סידן ליצירת calcium bilirubinate ולשקוע כאבני מרה. כאשר בילירובין מתחמצן הוא הופך שחור ונוצרים אבני פיגמנט שחור.


 


ייתכן גם שזיהום על ידי חיידקים של המרה, שגורמים להידרוליזה של בילירובין-קשור, ומעלים את ריכוזו החופשי וההתגבשות שלו עם סידן.


ידוע שדה-קוניוגציה של בילירובין על ידי E.Coli  עלולה להביא ליצירת אבנים.


גם פירוק של לציטין על ידי חיידקים מביא לשחרור חומצות שומן המתגבשות עם סידן ליצירת משקע עיסתי חום של אבני פיגמנט חום שיכולים להיווצר גם בדרכי המרה, בעוד שאבני כולסטרול שחור נוצרים רק בתוך כיס המרה.


זיהומים, תמס דם, מטבוליזם פגום של המוגלובין כגון במחלות כבד, מגדילים אף הם את היווצרות אבני פיגמנט בגוון שחור. בעיות בזרימה בדרכי מרה תוך וחוץ כבדיות מאופיינים באבנים חומות הקשורות פעמים רבות לזיהומים.


     


אפידמיולוגיה:


כ-5-25% ממבוגרים באוכלוסיית המדינות המערביות מושפעים מאבני מרה

(cholelithiasis). זו בהחלט תופעה שמטרידה פלח אוכלוסייה גדול, וחשוב אם כן להבין את התוצאות והמשמעות של אבחון אבני מרה, את הסיבוכים הכרוכים, ואת הטיפולים הרלוונטיים. אבני מרה הם משקעים גבישיים בכיס המרה, שמופיעים יותר דווקא באוכלוסייה מערבית, ובנשים פי-3 יותר מאשר בגברים, בגיל המתקדם יותר. שכיחותן מוערכת בכ-20% מכלל הנשים מעל גיל   40 שנה וב-8% מהגברים בני אותו הגיל. שכיחות גבוהה יותר של אבני מרה מוצאים באינדיאנים בארה”ב וקנדה וכן בסקנדינבים, ולעומת זאת שכיחות נמוכה מוצאים בשחורים אמריקנים, באפריקאים, ובאלה ממוצא סיני, יפאני, הודי ותאילנדי.

 


אבחון אבני מרה נדיר ביותר בילדים, וכאשר מאתרים אבני מרה בילד, יש לתור אחר גורם סביר כגון המוליזה, אנומליות מולדות או מטבוליזם לקוי של המוגלובין. אבני מרה יכולות להיווצר בגילאים שונים, אם כי תדירותן עולה בגילאים המתקדמים בהם הן מופיעות בשכיחות של 1-3%  מדי שנה.


נשים הרות צפויות יותר להופעת תסמיני אבני מרה, כנראה עקב שינויים הורמונאליים שיש להם השפעה על תנועתיות המרה.


גם לידות מרובות מגבירות הסיכון להופעת אבני מרה. בגברים אבני מרה גורמים לתחלואה מסובכת יותר ולתמותה גבוהה יותר מאשר בנשים.


 


סוגי האבנים:


אבני מרה יכולות להיות זעירות בגודלן כגרגירי חול, שמספרן עלול להגיע עד כמה אלפים, אך הן עלולות אף להגיע לגודל של סנטימטרים אחדים.


לעתים נוכחות האבנים לא גורמת לסבל ואינה מחייבת טיפול, אך יש שהאבנים נודדות מכיס המרה אל דרכי המרה ועלולות לגרום להפרעה בזרימת המרה ואף לחסימת דרכי המרה, ולהופעת סיבוכים כדלקת כיס המרה וצהבת.


 


באופן מסורתי אבני מרה היו מוגדרים כאבני כולסטרול, אבני פיגמנטים, או אבנים מעורבות של כולסטרול ופיגמנט, בהתאם להרכבם, שניתן לבחון ולהעריך רק לאחר הסרתם מהגוף.


רוב אבני המרה מוגדרים כאבני כולסטרול מעורבות בהן 70% ממשקל האבן הוא כולסטרול והשאר סידן ופיגמנט (37-86%), חלקם הקטן כאבני פיגמנט-קלציום בילירובינאט שחורות או חומות (2-27%), אבני סידן (1-17%) או אבנים מעורבות (4-16%). מכאן שאבני מרה שונים על בסיס הסיבה ליצירתם, האמצעים הננקטים למנוע את יצירתם, צורתם בצילומי דימות, ותגובתם לטיפול להמסתם.


 


אבני כולסטרול:


במצב בריאותי תקין מתקיים איזון בין ריכוזי הכולסטרול, הפוספוליפידים וחומצות המרה בתוך כיס המרה.


כאשר מופר איזון זה בכל אחד מהמרכיבים הללו, עלולות להיווצר אבני כולסטרול.


כיוון שכולסטרול אינו מסיס במים, תתאפשר מסיסותו על ידי שהוא יתכנס לתוך מיצלות הנוצרות  ע”י חומצות המרה או לתוך וסיקולות מיוחדות.


מצב של עודף כולסטרול יגרום ליצירת של מיצלות או ווסיקולות בלתי יציבות, וכך יזלוג חלק מן הכולסטרול החוצה מהמיצלות והווסיקולות, ויגרום לשקיעה של גבישי כולסטרול.


 


האמור כאן אין פירושו שמזון עתיר כולסטרול הוא בהכרח גורם ליצירת אבני מרה, ויש לכאורה הסבר גנטי לנטיית אנשים מסוימים לפתח אבני מרה.


הפרשה דלה של חמוצות מרה או של פוספוליפידים יגרמו אף הן להעשרה יחסית של כולסטרול בכיס המרה מה שיגביר התפתחות אבני מרה.


 קריטי גם מנגנון הגִרעוּן ההופך גבישים בכיס המרה לאבנים, מה שמעודד על ידי אימונוגלובולינים וכן על ידי mucin.


 


עוד תהליך הקשור ליצירת אבני כולסטרול הוא תנועתיות מופחתת של כיס המרה: ככל שכיס המרה מתכווץ יותר הגבישים יצאו ממנו החוצה, באופן שימנע התפתחות אבנים. אך כאשר לכיס המרה יש יכולת פחותה להתכווץ ולהתרוקן, מתפתח בהם ריר סמיך הידוע כ- biliary sludge המורכב מגבישים המכילים כולסטרול ו-mucin, כאשר ריר זה יתפתח בהמשך לאבני מרה.


כאשר אדם מאבד מהר במשקלו, יש עליה בהעברת כולסטרול מהרקמות בחזרה לכבד, מה שיעודד הופעת אבני מרה, ובדומה בנשים בחלק השלישי של ההיריון, ידוע שעולה הריווי של כולסטרול במרה, יש ירידה בהתכווצות כיס המרה, באופן שעלול להתבטא בהתפתחות אבני מרה ב-5-12% מנשים הרות אלו.


יש לציין שכ-10% מכלל אבני הכולסטרול הן אבנים טהורות המכילות רק כולסטרול, ואלו אבנים גדולות יחסית. אבני כולסטרול, צבען בדרך כלל לבן או צהוב.


 


אבני פיגמנט מהוות כ-10% עד 20% מכלל אבני המרה, הן אבני פיגמנט שחורות ואבני פיגמנט חומות. אבני פיגמנט שחורות מורכבות מקלציום בילירובינט, סולפאט וכן גליקופרוטאינים בנוסף.


הן נפוצות יותר אצל מטופלים הסובלים ממצבים המוליטיים כרוניים המביאים לעליה של בילירוביןמצומד במרה ולצביעת אבנים אלו בצבע האופייני.


 


עוד גורמים להתפתחות אבני פיגמנט כוללים את שחמת הכבד, תסמונת Gilbert, ציסטיק פיברוזיס וכן מצבים לאחר כריתת חלקי מעי או מעקפי מעי.


אבני פיגמנט חומות קשורות לעימדון (stasis) של המרה, וממלחי סידן ומבילירובין בלתי-מצומד, עם רמות שונות של כולסטרול וחלבון.


אבנים אלו מאופיינות ברמות גבוהות של בילירובין לא מצומד, הקשורות לעליה ברמות האנזים אשר אחראי לפעולה זו (α glucoronidase), שמיוצר בעודף כשהמרה מזוהמת באופן כרוני על ידי חיידקים כגון E.Coli, Klebsiella או טפילים כגון ascaris. לכן, אבני פיגמנט חומות כרוכות לרוב עם תהליך של זיהום כרוני בכיס המרה או בדרכי המרה, שגורם לדה-קוניוגציה של בילירובין.

יש גם אבנים קטנות ומרובות בצבע ירוק/שחור שמורכבות בעיקר מבילירובין לא מצומד וסידן.

 


נמשיך ונדון באבני כיס המרה במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים