כיצד נוצרים אבני כליה, מהם המאפיינים הקליניים, וכיצד מתמודדים איתם

כיצד נוצרים אבני כליה, מהם המאפיינים הקליניים, וכיצד מתמודדים איתם

חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מאפיינים קליניים של יצירת אבני-כליה: ההתבטאות העיקרית היא בכאבי בטן באזור החלציים עד למפשעה (loin-to-groin colic) או כאבי כליות המלווים לעתים על ידי בחילה והקאות. ב-90% מהמקרים תאובחן מיקרוסקופית הופעת דם בשתן (המטוריה), ולעתים קושי במתן שתן (dysuria). מבין התופעות הסיסטמיות נציין גם חוסר שקט עד כדי התפתלות מכאבים. לעתים חום גבוה וצמרמורות העלולים להתלוות למצבי דלקת חריפה של דרכי השתן. הברור המקיף לסיבות להופעה ראשונה של אבן כליה חיונית, שכן הסיכוי גבוה להופעה חוזרת של התופעה. בנוסף לברור של אירועים קודמים של פליטת אבן, חיוני לבצע ברור רקע משפחתי של יצירת אבנים, ובנוסף פרופיל הבדיקות המתבקש כדלהלן: איסוף שתן של 24 שעות להערכת נפח השתן, ורמות סידן, ציטרט, נתרן, אוקסלאט, חומצת שתן, וקראטינין. בדיקת שתן חד פעמי נדרשת להערכת חומציות השתן (pH) ותרבית להערכת חיידקים בשתן. בנוסף יש לבצע במקביל בדיקת דם בה ימדדו הנתונים הבאים: שתנן (urea), אלקטרוליטים (סידן, פוספאט, ביקרבונאט, וחומצת שתן), וכן קראטינין כדי להעריך את תפקוד הכליה בפינוי קראטינין. בחינה כימית של מבנה האבן חיונית מאוד, כאשר האבן זמינה. כאשר רמת סידן גבוהה בדם, יש לבצע ברור לרמת PTH, או ההורמון של יותרת בלוטת התריס. בנוסף, נהוג לבצע ברור באמצעי הדמיה כגון: צילום רנטגן בטן של אזור הכליה-שופכן-שלפוחית השתן חשוב לאישוש מידת האטימות הקרינתית (radio-opacity) של האבן, כדי לסייע בהערכת תהליך גדילת האבן, וכדי להעריך אפשרות של ריסוק האבן בגלי-הלם על ידי מכשיר הליתוטריפטור.

סוג אחר של בדיקת הדמיה נעשה על ידי טומוגרפיה ממוחשבת סלילונית שיכולה לקבוע בדרגת דיוק של 99% אבחנה של אבן בדרכי השתן במטופל עם כאב-חד בכֶסֶל הצלעות. שיטת הדמיה זו עוזרת למדוד את צפיפות האבן ועוזרת בהערכת הטיפול המתאים, לדוגמא: אבנים עם צפיפות העולה על 1000 יחידות Housnfield, מגיבים פחות טוב לטיפול ריסוק בליתוטרפיטור.

ההתנהלות במטופלים עם אבני-כליה: טיפול באבני-כליה תלוי בגודלם, מיקומם והרכבם כמו גם בעיוותים אנטומיים וסיבוכים לסוגיהם. במצב של דלקת חיידקית, או מצבים חסימתיים יש לעתים צורך בהתערבות מיידית דחופה, כאשר הופעת אבנים ללא הסתבכויות יכולה להיות מטופלת בגישה שמרנית עם שתייה מרובה של נוזלים ונטילת משככי כאבים. אם האבן אינה חולפת ומשתחררת באופן עצמוני, נזקקים לטיפול להרחקתה. במקרים של הרחקת האבן הטיפול המסייע מכֻוון למנוע הישנותה. במקרים של אבן בדרכי השתן הטיפול השמרני המכוון לסייע בהשתחררות האבן כולל בנוסף לטיפול שיגרתי בחוסם תעלות סידן כ-nifedipine שנועד להרפייה של שרירי השופכה, מתן קצר-מועד לימים ספורים של prednisone, להפחתת הופעת בצקת מקומית בגין סגולותיה הנוגדות-דלקת של תרופה זו.
במקביל ניתן טיפול אנטיביוטי למניעת דלקת בדרכי השתן, וכן paracetamol להעלאת סף הכאב ולהפחית את הצורך בשימוש במשככי-כאבים נרקוטיים. לאחרונה מטפלים בחימום של הבטן והגב התחתונים לטמפרטורה של 42 מעלות צלזיוס, מה שהוכח כיעיל בשיכוך תחושות כאב ובחילה הקשורים לכאבי כליה (renal colic). כ-90% מכלל אבני הכליה הקטנים בקוטרם מ-5 מ"מ חולפים ויוצאים עצמונית, אך רק כ-50% מהאבנים שגודלן 5-10 מ"מ תצאנה באופן ספונטאני. בתלות בגודל האבן, הזמן הממוצע החולף עד לפליטתה יכול להימשך בין שבוע עד שלושה שבועות.

טיפול כירורגי: בכ-10% מהמקרים נדרשת פעולה כירורגית להרחקת האבן. כאשר האבן גדולה בקוטרה מ-1 ס"מ לא תמיד יעילה שיטת הריסוק בליתוטריפטור, וניתן להרחיקה בגישה אוּרֶתרוֹסקוֹפּית אם היא ממוקמת בתחתית השופכה. במקרה זה מחדירים אל השופכן דרך שלפוחית השתן צינור גמיש דרכו נשאבת האבן החוצה. לפעמים מרחיקים אבנים דרך חתך קטן בעור (נפרוליטומיה תוך-עורית), טיפול המלֻווה בגלי אולטאסאונד. כאשר מיקום האבן מרוחק יותר בחלקים עליונים ועמוקים יותר של דרכי השתן, טכניקת הרחקתה מורכבת יותר, לדוגמא: השימוש בגלי-הלם בשיטת הליתוטריפטור עלולה להיות בעייתית בנשים צעירות בגלל אפשרות של פגיעה בשחלות. לאחרונה מיושמת לאבנים בגדלים שונים שיטת אורתרוסקופיה המשלבת ריסוק פוטו-תרמי שלהן בשיטת לייזר המכונה YAG המבוססת על יסודות מינראליים-צורניים, Yttrium-Aluminium-Garnet, עם הצלחה מדווחת של 97-100%.

ההתנהלות הטיפולית למניעת הופעה חוזרת של אבנים: הטיפול המניעתי מתחלק בין המלצות כלליות לבין טיפולים ספציפיים במקרה של מטופלים עם בעיות ייחודיות או אלה עם הופעה תכופה של אבן (לפחות אחת ל-3 שנים). פעולה מניעתית עשויה להיות יעילה באחוז גבוה מהמטופלים (עד 80% מהם).

הבה נדון תחילה בהמלצות כלליות למניעת הישנות אבני-כליה:
1.שתייה מוגברת של נוזלים שתכליתה להביא לנפח שתן יומי של 2 עד 3 ליטרים. במטופלים המפתחים מצב הידוע כהיפרקלציאוריה, בהם מופיעות אבני סידן, נטילת חומרים משתנים המכילים תיאזיד כגון אסידרֶקס, פוחתת התהוות אבנים חדשות. שתייה מוגברת בלבד של נוזלים לא תמנע בהכרח הופעת אבנים חוזרת במטופלים עם היפרקלציאוריה.
2. צריכה מופחתת של חלבון מהחי בדיאטה (פחות מ-52 גרם בשר, דגים ועוף ליום), תפחית יצירת חומצות מטבוליות, תקטין את רמת הפרשת סידן המושרה על ידי חמצת, תגדיל את הפרשת ציטרט המעכב יצירת אבן, תמעיט את הרוויון של אוקסלאט הסידן ואף תגביל את הפרשת חומצת שתן (uric acid). יש המטפלים בציטרט האשלגן כדי להפוך את השתן לבסיסי, שכן בהגברת חומציות השתן תיווצרנה אבנים המורכבות מחומצת שתן.
3. הגבלת צריכת מלח לכמות הנמוכה מ-2.8 גרם מלח בישול (נתרן כלורי) ליום. רמת הנתרן במזון ובשתן קשורה ישירות להפרשת סידן בשתן, וככל שתמעט רמת הנתרן הפרשת סידן תקטן.
4. הקפדה על רמת סידן הנצרך במזון שתהיה מאוזנת אך לא קטנה מ-1.2 גרם סידן ליום. לכאורה, היה סביר שתצא הנחיה להקפיד על מיעוט סידן במזון, ולשם כך יש שנוטלים את השרף נתרן-צלולוז-פוספאט, אך דיאטה דלת סידן מגבירה את הפרשת אוקסלאט בשתן, מה שעלול להגביר את יצירת האבנים, ואף למאזן שלילי של סידן בגוף.
5. להמעיט במזון עתיר באוקסלאט, כגון תרד, ריבס, קקאו, אגוזים, סויה, תות-שדה, פלפל ותה.
6. שתיית חֲמוּצית (craneberry), המפחיתה הפרשת אוקסלאט ופוספאט, ומגבירה הפרשת ציטרט בשתן.

טיפולים ספציפיים למניעת הופעה חוזרת של אבני-כליה:
1. מקרים של היפרקלציאוריה: טיפול במשתן כתיאזיד מקטינה את הפרשת סידן בשתן על ידי הגברת הספיגה של סידן באבוביות הכליה. יצוין יחד עם זאת שבאלה עם היפרקלציאוריה על רקע של ספיגת סידן מוגברת מהמזון אין לתיאזיד השפעה על מידת ספיגת הסידן במעי. נטילה של ציטרט האשלגן עשויה לעזור במניעת חסר אשלגן שעלול להיגרם בטיפול בחומרים משתנים. במקרים של ספיגת-יתר של סידן במעי מהמזון, ניתן לטפל באשלגן פוספאט, שיכול לדכא את הסינטיזה של המרכיב הפעיל של ויטמין D (קלציטריול).
2. מקרים של רמה מוגברת בשתן של חומצת שתן (hyperuricosuria): מתן ציטרט האשלגן חשוב כדי להפוך את השתן לבסיסי למנוע את התגבשות חומצת השתן המתרחשת בשתן חומצי. כן יש המטפלים בתרופה allopurinol, על מנת לעכב סינטיזת חומצת שתן, וממילא את הפרשתה בשתן.
3. רמה מוגברת של אוקסלאט בשתן-hyperoxaluria: אין תרופות ספציפיות הזמינות כיום להפחתת רמת אוקסלאט בשתן. ויטמין B6 (פירידוקסין) הוא גורם חיוני (קוֹ-פקטור) במסלול ביוכימי הידוע כמסלול אלנין-גליקוקסילט, יכול להפחית יצירת אוקסלאט ואמנם מחקר אחד מצא שבנשים שטופלו בכמויות של מעל 40 מיליגרם ויטמין B6 ליום, פחתה יצירת אבנים על רקע אוקסלאט. תרופה אחרת, cholestyramine, אמנם מפחיתה ספיגת אוקסלאט במעי, אך ניסויים שנערכו עד כה לא הראו יעילות תרופה זו במניעת הופעת אבנים מחודשת. הגישה שנבחנת כעת לטיפול פּרוֹבּיוֹטי בחיידק Oxalobacter formigenes שנמצא כמפחית באופן בולט הפרשת אוקסלאט בשתן בבני-אדם ובחיות, אם כי עדיין לא נבחנה משמעותו הקלינית בניסויים באוכלוסיות גדולות.
4. אבני סטרוביט-כיוון שאבנים אלה נוצרות כתוצאה מהידבקות בחיידקים טיפול אנטיביוטי הוא צורך חיוני אף לפרקי זמן ארוכים. תקופה מסוימת טפלו באבני סטרוביט בחומצה אצֶטוֹ-הידרוֹקסַאמית המהווה מעכב של האנזים המפרק שתנן-urease, ומפחיתה יצירת אבני סטרוביט. מגבלות התרופה האחרונה שהיא עלולה לגרום לאנמיה המוליטית וכן לפקקת ורידים עמוקים (DVT).
5. אבני ציסטין-כאן ההמלצה הגורפת שתייה מרובה כדי להגיע לנפח שתן יומי של 3 ליטרים לפחות, וכן נטילת ציטרט האשלגן למניעת חומציות השתן. בנוסף, חומרים שונים, כגון D-penicillamine וכן mercaptopropionylglycine, הידועים כבעלי יכולת ספיחה של ציסטין, ניתנים אף הם כטיפול.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע