כיצד מתייחסים למחקר הטוען שעודף משקל מתון אינו מזיק לבריאות?

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בשנת 2005 התפרסם בכתב העת הרפואי החשוב JAMA מחקרה של Katherine Flegal וקבוצתה מהמרכז לפיקוח ומניעת מחלות במרילנד, בו היא בחנה את שעורי המוות בארה"ב בשנת 2000, הכרוכים במשקל ירוד (BMI נמוך מ-18.5), בעודף משקל (BMI שבין 25.0 ו-30.0), בשוֹמֶן של ממש (obesity) עם BMI מעל 30.0, או בשוֹמֶן "עולה על גדותיו" עם BMI מעל 35.0.

המחקר האמור של Flegal התמקד בניתוח סטטיסטי של ממצאי סקרי-אוכלוסיה בארה"ב לבחינת התזונה ומצב הבריאות שם, סקרים הידועים כ-NHANES או National Health and Nutrition Examination Survey, שנערכו בשלושה מחזורים, בין השנים 1971-1975, ולאחר מכן בין 1976-1980 וכן בין השנים 1988-1994, כאשר המעקב אחר הנבדקים נמשך עד שנת 2000.

תוצאות ניתוח סטטיסטי זה כפי שהופיעו במאמר ב-JAMA, היו כדלקמן: בהשוואה לאמריקנים עם משקל גוף נורמאלי (BMI שבין 18.5 ו-25.0), נרשמו בקרב אמריקנים שמנים (BMI גדול מ-30.0) כ-112,000 מקרי מוות עודפים, ואילו באמריקנים "רזים מדי" (BMI הנמוך מ-18.5) נרשמו כ-33,700 מקרי מוות עודפים בהשוואה לאלה עם משקל גוף נורמאלי. נתון נוסף חשוב שעלה מניתוח זה, היה שהתמותה טרם-עת באנשים שמנים מדי או רזים מדי, היותה מתונה יותר בשני סקרי    NHANES  II ו-NHANES III המאוחרים יותר בהשוואה לממצאי סקר NHANES I מראשית שנות ה-70.

ממצא אחרון זה מוסבר בשיפור שחל במרוצת שלושת העשורים האחרונים בטיפול התרופתי והרפואי בכלל, באופן שהפחית את ההשפעות השליליות של היותו האמריקאי הממוצע שמן מדי או רזה מדי, בעיקר בתחום מחלות אי-ספיקת הלב, שהיו תמיד גורם התמותה הראשון במעלה.

עד כאן, כל הנתונים היו כפי שהיה צפוי. אך מה שעורר תגובות, ותהיות, ומאמרי מערכת רבים, וכמובן כותרות צעקניות אופייניות בעיתונות הציבורית וירחוני "בריאות" למיניהם, בנוסח "מחקר חדש קובע: עודף שומן טוב לבריאות", היו מספר נתונים "בלתי קונבנציונאליים" במחקר האמור של Flegal. מאמר זה ב-JAMA מסיק שאמריקנים עם עודף-משקל מתון (BMI של 25.0 עד 30.0) לא רק שלא סבלו מתמותת-יתר באף לא אחד משלושת סקרי NHANES במרוצת השנים, אלא שהיה אף לכאורה יתרון לאלה עם עודף-משקל מתון, באופן ששעורי התמותה בקרבם היו אף נמוכים מאלה עם משקל גוף נורמאלי (BMI של 18.5 עד 25.0).

הבה נעבור בפירוט על ממצאי המחקר כדי לנסות ולהבין את משמעותם של ממצאים בלתי צפויים אלה.

נתייחס תחילה לאלה בקבוצת הגיל הצעירה יחסית של 25 עד 59 שנה: בקרב אלה, הסיכון למות גדול ב-38% אם הם רזים מדי (BMI מתחת ל-18.5), הסיכון למות גדול ב-20% אם הם שמנים (BMI בין 30.0 ל-35.0), וסיכון זה גדל עוד יותר עד כדי 79% אם הם שמנים מאוד (BMI מעל 35.0); לעומת זאת הסיכון של בני 25 עד 59 למות קטן ב-18.5% אם הם בעלי עודף-משקל באופן מתון (BMI שבין 25.0 ל-30.0).

כל הנתונים האלה הם בהשוואה לבעלי משקל נורמאלי (BMI של 18.5 עד 25.0). ומה קורה לאמריקנים בגיל של 60 עד 69 בנושא המדובר? על פי Flegal, כאשר בני שכבת גיל זו רזים מדי (BMI קטן מ-18.5), סיכונם למות עולה ב-123% (!!) בהשוואה לבעלי משקל תקין, וסיכון זה עולה באופן זעום ב-9% אם הם שמנים (BMI בין 30.0 ל-35.0), או ב-49% אם הם שמנים מאוד (BMI מעל 35.0). לעומתם, בני 60 עד 69 עם עודף משקל מתון (BMI של 25.0 עד 30.0), סיכונם למות בגין המשקל אף יורד ב-2%, הפחתה שאינה משמעותית סטטיסטית. מעניין שלפי מחקר זה, אמריקנים מעל גיל 70 שנה, מסתכנים בשיעורי תמותה מוגברים של כ-56% רק אם רזים מדי (BMI מתחת ל-18.5), אך אינם מסתכנים בתמותה מוגברת אם הם בעלי משקל עודף, או שהם שמנים, או אף שמנים מאוד.

אך עיקר העניין כמובן הוא במשתמע ממחקרה של Flegal שמבוגרים במיטב שנותיהם מגיל 25 עד גיל 59 שנה, עשויים אף ל"הרוויח" מהשמנת-יתר מתונה, באופן שהסיכון לתחלואה ותמותה נמוך אצלם בכ-18%.

שנים רבות של מחקר ואינספור מאמרים הגיעו בדרך כלל למסקנה הפוכה מזו שבמחקר האמור: להיות כבד-משקל אפילו באופן מתון אינו טוב לבריאות, ולהיות שמן כמובן רע מאוד לבריאות, אם כי ההבחנה הדקה בין עודף משקל לשוֹמֶן של ממש עלולה להיות מסובכת לעתים. קנה המידה המקובל הוא BMI או body mass index, הוא המדד להערכת מסת הגוף המתקבל מחלוקה של משקל הגוף (מבוטא בק"ג) בגובה (מבוטא במ') בריבוע. התובנה הרפואית ארוכת השנים קובעת שאם אתה בעל משקל עודף, אתה מגביר את סיכוניך ללקות במחלת- לב, בסוכרת או אף בסוגי סרטן שונים. זו אחת המוסכמות שהרפואה אימצה לעצמה משך דורות של עשייה רפואית, וזו עדיין לא השתנתה.

סמוך לפרסומו של המחקר של Flegal  ב-JAMA  בשנת 2005, התפרסמו מספר ספרים ומאמרים פרי-עטם של עיתונאים, עורכי-דין ובעלי-עניין, שאף לא אחד מהם בא מתחום הרפואה, והמכנה המשותף של כל אלה היה בקריאת תגר למוסכמות הרפואיות המקובלות על השמנת-יתר. כל המבקרים הללו מעלים את ההשערה שמא שומן עודף, אינו כה רע לגופנו, כפי שהמחקר הרפואי לימד אותנו כל אותן שנים. יתרה מכך, אלה המעלים ספק בַקשר בין השמנת יתר ותחלואה, אף מרמזים שקיימת מחויבות של רופאים ומטפלים לעידוד הטיפול בתרופות למניעת השמנה, בשל קשריהם המסחריים עם חברות פרמצבטיות המייצרות תכשירים אלה, או בשל קשריהם או פעולתם במרפאות או מכוֹנים להפחתה במשקל.

כמקובל בתרבות האמריקנית של פרסום רבי-מכר בנושאים של בריאות או כיצד ניתן לשפרה, החלו להופיע שפע פרסומים בנושא זה עצמו.

בראשית 2007 הופיע ספרו של Barry Glassner תחת הכותרת המקנטרת "הבשורה של המזון, (The Gospel of Food"): כל שחשבת שאתה יודע על מזון אינו נכון". גלסנר, פרופסור לסוציולוגיה מקליפורניה טוען בספרו שאם היינו מקדישים יותר תשומת לב להנאות שבאכילה, ולא משחיתים זמננו בשמירה קפדנית על הדיאטה וחישוב הקלוריות שאנו מקבלים במזון, היינו מאושרים ובריאים יותר.

סוציולוג זה, לא ביצע שום מחקר או ביסס את הרעיון בספרו על סמך נתונים אפידמיולוגיים כלשהם, וכל כולו נועד כנראה מתוך חיוך ציני לשאת חן בעיני ציבור אמריקני תאב האכילה הטעימה והמרובה, העייף כבר מאזהרות רופאיו בדבר אכילת-יתר. במרס 2005 הופיע "דו"ח מיוחד" בכתב העת הרפואי הראשון במעלה New England Journal of Medicine פרי עטם של Jay Olshansky וחבריו החוזר ומדגיש שהשמנת יתר הורגת מדי שנה 300,000 אמריקנים, ומזהיר שהתגברות תופעת ההשמנה תביא בקרוב מאוד לסיום מגמת העלייה בתוחלת החיים בעולם המערבי: עלפי חוקרים אלה השמנת-יתר בלבד אחראית להפחתה של 5 שנים מתוחלת החיים בתקופתנו. האם אזהרות כגון זו ודומות לה, שיש בהן להפחיד את הציבור, הן הבסיס להופעת "ספרות שכנגד" המנסה להרגיע את הציבור?

וכך, פרט לספרו של גלסנר שנחטף כצפוי מעל המדפים, הופיעו בשנת 2004 ספרו של Paul Campos תחת הכותרת The Obesity Myth, כמו גם ספרו של Eric Oliver משנת 2005 Obesity: The Making of an American Epidemic.

גם מבקרים אלה, שהם עיתונאים ואנשי מדעי המשפט והמדינה ואינם בעלי רקע רפואי, מכירים אמנם בעובדה שאנשים שמנים או מאוד שמנים, הם פחות בריאים מחבריהם הצנומים יותר. אך יחד עם זאת הם מעלים טענה שהרופאים מגזימים במכוון כאשר הם מדברים על השמנה במונחים של מגיפה ומשבר בריאותי חמור.

Oliver, פרופסור למשפטים מקולוראדו אף מרחיק לכת בהאשמותיו: הוא טוען שכידוע ב-50 עד 80% מהאוכלוסייה, הבדלים גנטיים הם האחראים לעובדה שחלק מהאנשים שמנים וחלקם רזים, למרות שהם אוכלים מזון דומה, ורמת פעילותם הגופנית דומה. כיוון שעל פי Oliver, אין שיטות מעשיות ובטוחות להשפיע על הפחתה ארוכת-טווח ועקבית של יותר מ-5% במשקל הגוף, הרי שכל ההיסטֶריה-בלשונו-שמטפחים הרופאים והתזונאים לפיה מטרתנו העיקרית בחיים היא לשמור על BMI מתחת ל-25.0, כאשר מטרה זו נראית כבלתי ניתנת להשגה על ידי רוב הציבור, היא היסטריה מגמתית ולא הוגנת.

זאת ועוד, Campos טוען שעל ידי הגזמה בהערכת הסיכונים של שומן עודף, והפרזה בהערכת יכולתנו להפחית במשקל, מוסדות רפואיים כמו ה-CDC, משרד הבריאות האמריקני וארגון הבריאות העולמי WHO)) מלבים את הסטיגמה לפיה השמנה היא אסון, ממריצים את הציבור לדיאטות לכאורה בלתי מאוזנות ובלתי נסבלות, ובלשונו האירונית "אנו יצרנו "מחלה" חדשה מעצם סימונה והגדרתה של השמנת-יתר כ"מחלה".

אך אם לשמור הגינות ואיזון בציטוט המצדדים והמתנגדים לתיאוריית "הרוע שבהשמנת היתר", לא נוכל להתעלם ממחקרים נוספים מתחום הרפואה שהולכים בד בבד עם מחקרה של Flegal  שבראשית הדברים. בצמוד למחקרה שלFlegal  ב-JAMA התפרסם מחקרם של Gregg וחבריו מהמרכז לבקרת מחלות (CDC) באטלנטה, בו נבחנו מגמות במחלות לב בארה"ב החל בשנת 1960 ביחס למדד BMI במבוגרים שם. ממצאי מחקר זה הם כדלקמן: כאשר נבחנה הופעתם של גורמי סיכון שונים כגון מחלת סוכרת, יתר לחץ-דם, רמת כולסטרול גבוהה ואפילו עישון בקרב אמריקנים בדרגות שונות של BMI, התברר שפרט לסוכרת ששכיחותה עלתה במרוצת 40 השנים הנסקרות באופן תלול יותר אצל אנשים שמנים יותר (BMI מעל 30.0(, כל שאר גורמי הסיכון הראו דווקא התנהגות הפוכה, ושכיחותם ירדה ככל שה-BMI היה גבוה יותר. וכך, השכיחות של רמת כולסטרול גבוהה (מעל 240 מ"ג לדציליטר) באנשים שמנים בשנת 2000-2002 הייתה נמוכה משמעותית משכיחות רמת הכולסטרול הגבוהה שנמדדה בקרב אמריקנים שמנים בשנים 1960-1962: בשנת 1960 נמצא כולסטרול גבוה ב-39% מבין האנשים השמנים שם, לעומת 18% בשנת 2000.

גם יתר לחץ-דם (רמה השווה או גבוהה מ-140/90) אף הוא נמצא בשכיחות נמוכה יותר (24%) בשנת 2000 באמריקנים שמנים בהשוואה לשכיחות יתר לחץ-דם (42%) באמריקנים שמנים בשנת 1960. ואפילו עישון, שהוא גורם סיכון התנהגותי, פחת בקרב שמנים בארה"ב מ-32% עד 20% בקרב שמנים שם בשנת 2000.

יחד עם זאת יש להדגיש שלחץ דם מוגבר ורמת כולסטרול גבוהה עדיין שכיחים ברבה יותר באנשים שמנים מאשר באנשים בעלי משקל תקין, ואין ספק שההישגים עליהם מדבר Gregg במאמרו, של ירידה תלולה בשכיחות לחץ-דם וכולסטרול מוגברים בקרב שמנים בימינו אלה, הם פרי טיפול תרופתי יעיל יותר כגון נטילת סטאטינים ותרופות להפחתת לחץ-דם שאנשים שמנים נוהגים ליטול באופן מאוד מובהק מעצם היותם שמנים. כלומר כאן יש מעין מלכוד אינטלקטואלי מתוחכם שניתן ליפול ברשתו: אנשים שמנים בשנת 2000 בניגוד לאנשים שמנים בראשית שנות ה-60, נהנים באופן מובהק יותר מפירות המחקר והידע הרפואי המצטבר, מטופלים באופן יעיל יותר, ומראים ירידה מרשימה יותר בשכיחות לחץ הדם המוגבר ורמת הכולסטרול.

בנושא הסוכרת לעומת זאת, לרוע מזלם עדיין קצב התרחבות מעגל החולים במחלה זו בקרב המשמינים באופן מוגזם מהיר ביותר, באופן שיש בשנת 2000 הרבה יותר חולי סוכרת  בקרב אמריקנים שמנים בהשוואה לאלה שהיו לפני 40 שנה. ואם מדובר בעישון, הירידה של מעשנים מ-32% בקרב שמנים בשנת 1960 ל-20% מעשנים שמנים בשנת 2000, אין בה כדי להחמיא ל"מעמד השמנים", שהרי הדעיכה בעישון בארה"ב מ-32% ל-20% היא הירידה הממוצעת בעישון בכל האוכלוסייה האמריקאית, ואין לייחס לשמנים סגולות של הבנה ורגישות יתר לנזק שבעישון מאשר למעשנים הצנומים.

אך בנושא מרתק זה עדיין רבות התהיות. Alan Evans האפידמיולוג מבלפסט פרסם בשנת 2001 ב-International Journal of Epidemiology סיכום מחקר WHO MOMICA שנמשך 10 שנים, במהלכו נמצאו במעקב רפואי כ-140 אלף בני-אדם ב-38 מדינות ב-4 יבשות. אומר Evans בדיון של מאמרו: לאורך תקופת המחקר נרשמו עליות מרשימות בערכי BMI בקרב הנסקרים, ובמקביל נרשמו ירידות בולטות בערכי לחץ הדם המוגבר והכולסטרול המוגבר. אלה עובדות שקשה מעט לפשר ביניהן, שכן הן יוצרות את הרושם (המוטעה כנראה) שככל שאנו משמינים משתפר מצב לחץ הדם ורמת הכולסטרול. נראה שההתנצחות על הטוב והרע שבעודף משקל מתון, תמשיך להיות מנה עיקרית בתפריט שלנו בעת הקרובה, ותמיד אנו נהנים ממנות גדושות בנימוקים מרתקים וטעימים.