חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כיצד משתנים לנגד עינינו ערכי הנורמה של מדדים קליניים: על היעדים היותר שמרניים של בריאות טובה.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב


 


אין כלל ספק שבסוף האלף השני למניין האומות, האדם בריא יותר, חזק יותר ומאריך חיים יותר מבן-מינו לפני מאה שנים. זאת למרות שהמכלול הגנטי שלנו לא השתנה במרוצת השנים, ואותם חלבונים ואנזימים, ושומנים ופחמימות וכל מה שביניהם, נותרו בגופנו כשהיו.


ובכל זאת, בריאותנו הולכת ומשתבחת, לא מעט בזכות הישגי הרפואה במאה האחרונה, והכחדת פתוגנים וריסון מגפות, ופיתוח אלפי תרופות חדשות, וכמובן שיפור עצום באבחון מחלות בעודן באיבן, בטכניקות הכירורגיה, ולא פחות מכל אלה, בחינוך הרפואי של הציבור לחיים בריאים יותר.


 


אך דומה שהחתירה לבריאות אופטימאלית, מובילה את התוֹבנוֹת הרפואיות  לגישה שמרנית יותר, ליבראלית פחות, בכל הקשור לדרישות של הרפואה המודרנית לגבי תקינותם של מדדים קליניים, אותם מדדים “שגרתיים” שאנו מודדים בדם ובשתן בבדיקות המעבדה.


לפתע מסתבר שמה שנחשב לפני כמה עשרות שנים ל”נורמאלי”, לתקין, לסביר, אינו כזה בימֵינוּ, ואין אנו נוהגים כיום בסלחנות כלפי רמות של סוכר בדם, או של כולסטרול, או של לחץ הדם, כפי שנהגנו פעם. משמעותה המיידית של שמרנוּת זו היא שמספר גדול יותר של אנשים שנחשבו פעם “בריאים” או “תקניים” מבחינתו של הרופא המטפל, מוגדרים היום  כ”חריגים”, כאלה שיש להם גורם סיכון, כאלה שיש צורך לטפל בהם כדי להחזירם “לתחום הנורמה”.


יותר אנשים בשנת 2008 נחשבים כאנשים בסיכון מאשר נחשבו בשנת 1958, ועד כמה שהדברים נשמעים מאיימים יותר, אין פירושם בהכרח שהאוכלוסייה נעשית חולה יותר, או שתהפוך לחולה יותר: אדרבא, הרופא עומד היום על המשמר יותר מאשר בעבר, כדי למנוע מאיתנו את הגלישה לתחום בו לחץ הדם יהיה מוגזם, ורמת הסוכר והכולסטרול ירקיעו.


 

לקרוא ולהבין את כל מה שרציתם לדעת על פענוח בדיקות דם לחצו בדיקות דם

 

הציניקנים בינינוּ, מעלים בחיוך כמוס את המחשבה שמא חברות התרופות המעוניינות להרחיב את נתח האוכלוסייה הנזקק לתרופותיהן וצורך אותן במיטב כספו, הן הכוח המניע מאחורי המגמה הזו, של הורדת הרף של “תחום הנורמה” באופן שיותר ויותר אנשים “נורמאליים” בעיני עצמם מבחינה בריאותית, מוצאים עצמם לפתע כראויים לטיפול תרופתי.


אך נראה שיש בסיס מחקרי, עובדתי, אפידמיולוגי מוצק לגישה הזהירה יותר אליה חותרת הרפואה המניעתית.


נשאלת אפוא השאלה כיצד נקבע תחום הנורמה לגבי מדדי הבדיקות השונות? ביולוגיה כזכור לכול, אינו מדע מדויק, והגבולות אינם נקבעים שם כמו בפיזיקה על חוט השערה.


נקודה הקיפאון, או הרתיחה של נוזל זה או אחר, יכולים להימדד ולהיקבע בדיוק נמרץ על קוצה של מעלת חום אחת בסולם צלסיוס.


לא כך ברפואה: ה”נורמאלי” מוגדר לאחר שמודדים ערך מסוים בדם באלפי אנשים שהם לכאורה בריאים. כאשר מסכמים את הנתונים של מדגם הנבדקים מתקבלת התפלגות הנקראת גם ‘גאוסיאנית’ על שמו של קרל פרידריך גאוס, או ‘עקומת הפעמון’ משום שהגרף של פונקצית הצפיפות שלה מזכיר בצורתו פעמון.


בעקומה זו רוב הערכים הנורמאליים מצטופפים במרכז העקומה, ובשני השוליים, בזנבות של הפעמון, נמצא מספר קטן יחסית של ערכים, שהם מטבע הדברים “פחות נורמאליים”.


באופן לגמרי שרירותי, הוחלט שאותם 2.5% של הערכים המסתופפים בשוליים הגבוהים של עקומת הפעמון, וכן 2.5% מהערכים המופיעים בשוליים הנמוכים שלה, ייחשבו כערכים החריגים הבלתי נורמאליים. כלומר סך הכול 5% מהערכים של לחץ-הדם לדוגמה, הנמדדים במדגם של אנשים בריאים לכאורה, והם משקפים את ערכי הקצה, הגבוהים והנמוכים, בדגם זה, ייחשבו כחריגים בעוד ש-95% הנותרים נחשבים כנורמאליים למרות שגם בתוכם יש התפלגות משמעותית של רמת לחץ-דם.


הגדרת “נורמאלי” ברפואה היא אם כן ערכים הנמצאים בתחום הרחב של התוצאה השכיחה לגבי 95% מהאוכלוסייה הבריאה, או לפחות הלא-תסמינית.


 


הבה ניקח את רמות הסוכר גלוקוזה בדם, כדוגמה. בשנת 1978, אך לפני 30 שנה, החליטו מומחים בתחום הסוכרת שתחום הנורמה העליון לגבי בדיקת סוכר בצום, הוא 140 מיליגרם לדציליטר. פרוש הדבר היה שאם הנבדק נמצא עם רמת גלוקוז בדמו הגבוהה מ-140 מיליגרם לדציליטר, הוא נחשב לסוכרתי.


חשוב לאבחן סוכרת מוקדם ככל האפשר, אפילו בשלב שאין למחלה תסמינים מובהקים, והנבדק אינו חש תחושות יוצאות דופן, שכן ככל שמקדימים לאבחן סוכרת ולטפל בה, כך נחסכים ונמנעים מפגעים קשים בעתיד כגון מחלת לב, ושבץ מוחי, ומחלות כלי-דם קשות, ופגיעה בראייה וכך הלאה.


עשר שנים לאחר קביעה זו של ערכי הנורמה של גלוקוזה, בשנת 1988, החליט פנל של מומחי סוכרת להוריד את רף הנורמה העליון של גלוקוזה מ-140 ל-126 מיליגרם לדציליטר, וכמו כן הגדיר תחום “אפור” חדש לגבי אלה המוגדרים כקדם-סוכרתיים (pre-diabetics) שערך הגלוקוזה בדמם הוא 110 עד 125 מיליגרם לדציליטר.


 


לאחרונה, החליט איגוד הסוכרת האמריקני ADA)) להנמיך את גבולות הנורמה של ריכוז גלוקוזה בדם, כאשר הרף העליון התקין הוא 100 מיליגרם לדציליטר, והתחום של ריכוזי גלוקוזה בצום שבין 100 ו-125 מיליגרם לדציליטר, נחשב כעת לתחום של הקדם-סוכרתיים.


אכן, סוכרת על שני סוגיה, type 1 ו-type 2, הפכה בשני העשורים האחרונה למגיפה של ממש, באופן שאחוז הלוקים בה במדינות שונות נע בין 5% ל-8% מכלל האוכלוסייה, והנתונים האפידמיולוגיים הניעו את העוסקים במחלה זו להוריד את סף הנורמה, באופן שמי שרמת גלוקוזה בדמו בצום נמצאה 105.0 מיליגרם לדציליטר, כבר נחשב למי שעלול לגלוש במוקדם או במאוחר לתחום הסוכרת ממש, ורצוי שיקפיד על עצמו בדוגמה בדיאטה שאינה גדושה בפחמימות.


 


ואם נעבור לתחום לחץ הדם, גם כאן עברה הגדרת לחץ-דם תקין שינויים דומים.


פעם בשנות ה-60 וה-70, התחום התקין של לחץ הדם נחשב לזה שמתחת  140/90מ”מ כספית, אך בשנת 2003 הנחיות מעודכנות הגדירו קטגוריה חדשה של “קדם יתר לחץ-דם” לגבי אלה עם ערכים של 120-139/80-89 מ”מ כספית.


משמעות הקשחה זו היא שמעתה אנו שואפים לערכי לחץ דם הנמוכים מ-120/80. יצירת תחום וירטואלי זה של “קדם יתר-דם” ואף זה של “קדם סוכרת” זכה לביקורת מרומזת גם מתוך החוגים הרפואיים, שמא אנו נוטלים אנשים שהם בסיסית בריאים ומקטלגים אותם כעת כ”קדם נגועים”, ומגבירים דאגה בקרב מיליוני אנשים, ומאלצים אותם ליותר ביקורי רופא, וליותר בדיקות מעבדה ואף לצרוך יותר תרופות, לתפארת יצרני התרופות והמוכרים אותן.


אך יש היגיון רפואי רב בשינויי הגדרה אלה: מחקרים קליניים מבוקרים ומנותחים היטב, מראים שאנשים עם ערכי לחץ-דם בתחום של “קדם יתר לחץ-דם”, הם בעלי סיכון שלחץ דמם ימשיך לטפס בהדרגה עד שיחצו את הגבול הבלתי-נראה שיקטלג אותם מכאן ואילך כבעלי לחץ-דם גבוה.


מסתבר שנקיטת צעדים מתאימים “עוד בטרם” עשויה לעכב את חציית גבול זה.   יתרה מכך, הצעדים המתאימים המתבקשים אינם בהכרח בנטילת גלולה, אלא בצעדים של שינוי אורח חיים כגון הורדת משקל, והקדשת זמן ואנרגיה לפעילות גופנית סדירה, ואכילת מזון בריא יותר.


אם אנשים ינקטו בצעדים “בלתי תרופתיים” אלה, החברות הפרמצבטיות המייצרות תרופות נגד לחץ-דם מוגבר, תמכורנה כנראה פחות מתוצרתן, ולאו דווקא תגדלנה את המכירות.


 


כל דיון ב”הקשחת” תחומי הנורמה של מצדדים קליניים לא יהיה מושלם כמובן, בלי התייחסות לקודקוד השלישי של בדיקות המעבדה החשובות לאיתור סיבות לתחלואה וניסיון למניעתה, והכוונה לרמת כולסטרול בדם.


לפני עשרות שנים, במחצית המאה הקודמת, רמות כולסטרול הנמוכות מ-280 מיליגרם לדציליטר, נחשבו תקינות תוך שימוש באותה הגדרה של “95% של נבדקים בריאים עם רמה נמוכה מ-280 מיליגרם לדציליטר”.


באותן שנים, שלפני מחקריהם של החוקרים זוכי פרס-נובל Brown ו-Goldstein מטקסס, הקשר הביולוגי בין כולסטרול ומחלת לב היה סמוי, אך ברגע בו פוענח הקשר הזה, התברר לפתע שאלה עם רמת כולסטרול העולה על 240 מיליגרם לדציליטר נמצאים בסיכון מובהק ללקות בליבם. אז התעורר אמנם שוק התרופות להפחת כולסטרול, שהגיע לשיאו בשנת 1987 עם היציאה לשוק של הסטאטין הראשון, ובהיות תרופות אלה זמינות, השלב הבא היה לבחון האם יש שיפור מובהק בתחלואת הלב ובתמותה ממנה, בהפחתת רמת הכולסטרול.


בשלב הראשון, בתחילת שנות ה-90 כבר התברר ללא ספק שהפחתת רמת הכולסטרול ל-200 מיליגרם לדציליטר, משפרת דרמטית את מצב כלי הדם והלב. כיום, כבר לא מסתפקים בהפחתת סף הכולסטרול אל מתחת ל-200 מיליגרם לדציליטר, והרף העליון המומלץ החדש הופחת ל-180 מיליגרם לדציליטר, וכנראה שזה אינו סוף פסוק.


 


אך כפועל יוצא של שפע המחקרים על השפעת הסטאטינים על בריאות הלב, ההנחיות העדכניות בתחום שומני הדם אף מתייחסות ביתר כבוד לרמות היעד של הכולסטרול “הרע”-LDL. פעם היה מקובל שכולסטרול זה אינו רצוי מעל 100 מיליגרם לדציליטר, וכיום מכוונים כבר לרמת כולסטרול-LDL הנמוכה מ-70 מיליגרם לדציליטר לאלה מהאוכלוסייה הנמצאים ברמת סיכון מוגברת למחלת לב.


לשאר האוכלוסייה שאינה נמצאת בהכרח בסיכון מוגבר למחלת לב, ניתן עדיין להסתפק ביעד של מתחת ל-100 מיליגרם לדציליטר לגבי כולסטרול-LDL. הנחיות מחמירות אלה לגבי כולסטרול, אכן נפלו על אוזניים קשובות. בשנות ה-60 המוקדמות הייתה רמת הכולסטרול הממוצעת המותאמת לגיל בארה”ב, מעל 222 מיליגרם לדציליטר; בסוף שנות ה-70 ירדה רמה זו לתחום של 210-215 מיליגרם לדציליטר. בשנים 2006-2005 כבר ירד ממוצע הכולסטרול שם ל-199 מיליגרם לדציליטר.


 


מה המסקנה מדברים אלה? ייתכן שצריך לחדול לבחון את הדברים במושגים של ערכים “נורמאליים” אלא במונחים של ערכים “שצריך לשאוף אליהם”, תוך התבססות על נתונים מדעיים רפואיים מוצקים, המוכיחים שהגעה לתחומי הערכים הרצויים מביאה עימה יתרונות בריאותיים.


ואין ספק שהגדרת התחומים של “קדם-סוכרת” או “קדם יתר לחץ-דם” אינה צריכה לעורר חששות מוגזמים ואף לא התנגדות. הכוונה היא להקדים רפואה למכה, ואם מגדירים תחום אפור הקרוב מאוד לתחום הנורמה העליון, אין ספק שניתן למנוע מרבים לחצות את הגבול הבלתי נראה שבין “בריא” ל”פתולוגי”.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע


 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים