חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כיצד מאבחנים ונוהגים במקרים של אלרגיות מזון? חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם




פרופ’ בן-עמי סלע,  מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב. 


 

אחת הבדיקות שאנו מתבקשים לבצע במעבדה לעתים תכופות היא בדיקה לחסר האנזים lactase שהוא האנזים המבקע את הסוכר לקטוזה המצוי בחלב, שכן חסר באנזים זה מביא לתופעות מוכרת בתינוקות של אי סיבולת (intolerance) ללקטוזה, שבאה אצלם לביטוי בכאב-בטן, שלשול ונפיחות.

הרופאים המבקשים בדיקה זו, והאמהות המתקשרות לעתים למעבדה לבקש את בדיקת האנזים לקטאזה, מבקשים את “הבדיקה לקביעת אלרגיה ללקטוזה”, וזו טעות שכיחה, שכן דווקא במקרה זה מדובר באי סיבולת ללקטוזה, ולא באלרגיה, ואלו שתי ישויות נפרדות, וכדאי אולי להקדיש תשומת לב דווקא למצבי אלרגיה למזון. “אלרגיה למזון” מוגדרת כמצב של תגובה של מערכת החיסון לחלבון מסוים במזון, ואין היא דומה במנגנון שלה למצבים אחרים בהם המפגש בין והגוף והמזון החודר לתוכו עלול לגרום לתגובות לא רצויות.


 

יש מצבים של הרעלות מזון כתוצאה מאכילת מזון מזוהם לדוגמה בחיידקי סלמונלה המפרישים רעלן staphylotoxin; ישנם מצבי אי-סבילות (intolerance) כמו זה שהוכר לסוכר לקטוזה הנמצא בעיקר בחלב בשל חסר אנזים המפרק סוכר זה; ישנן מצבים בהם הגוף מגיב  באופן פרמקולוגי לחומרים שונים במזון דוגמת התגובה של רעד לעתים באנשים הצורכים כמויות קפאין גדולות, תגובה של חישת מדומות, צרבת, כאבי ראש וגרד לאחר מאכל דגי טונה או גבינה שוויצרית המייצרים בין השאר עודף של אמינים ובעיקר של היסטמין, או תגובה של מיגרנה קשה לאחר שתיית יין או אכילת גבינות מסוימות, המביאים ליצירת החומר טיראמין הנובע מחומצת האמינו טירוזין, המביא לעליית לחץ דם ושחרור אמינים כדופאמין ואפינפרין ולתחושות המציקות.

 


החלבון במזון העלול לעורר תגובה אלרגית יכול להופיע בעיקר במספר סוגי מזון עיקריים: ילדים עלולים להגיב באלרגיה לאכילת ביצים, חלב, סויה, חיטה ובוטנים.


מבוגרים עלולים להגיב באופן דומה לאכילת דגים, בוטנים, אגוזים שונים, סרטנים או חסילונים (shrimps).


מוערך ש-12 מיליון אמריקנים סובלים מאלרגיות שונות למזון, אך שיעור זה נמצא בקו עליה מתמיד.


כ-6 עד 8% מהילדים מתחת לגיל 3 שנים אלרגיים לסוגי מזון שונים, בילדים מבוגרים יותר מוצאים 4-5% עם אלרגיות שונות למזון, ובין המבוגרים כמעט 3% מראים אלרגיות כאלה. כל שנה נרשמים בארה”ב כ-30 אלף מקרים של הגעה לחדר מיון עם תופעות של אלרגיה ממזון, וכמעט 200 מכל אלה אף מסתיימים במוות מדי שנה.


אך אי ההקפדה בציבור הרחב לאבחנה בין סוגי התגובות השונים למזון כמפורט לעיל, היא הסיבה לכך שרק אחד מכל 10 מקרים של תגובות מגוונות אלה, הוא אמנם מקרה אמיתי של אלרגיה למזון. 


 


למרות החומציות הניכרת והפעילות האנזימטית העשירה בקיבה, בערך 2% מהמזון מגיע ונספג במעי במצב שמבחינה אימונולוגית לא איבד את אופיו החלבוני השלם, ויש בכך כדי לעורר לעתים תגובה חיסונית אלרגית.


רוב האנשים הם בעלי סבילות לאנטיגנים חלבוניים המגיעים לפיהם במזון, באופן שהתגובה החיסונית לאלרגן הפוטנציאלי אינה מתרחשת עדיין בשעת לִעלוּע המזון בפה. סיבולת פומית זו (oral tolerance), קשורה לאופן בו תאי החיפוי האפיתליאליים של המעי, מציגים את האנטיגנים שבמזון לתאי החיסון הלימפתיים ברירית (מוּקזה) של מערכת העיכול. מסתבר שמינון נמוך יחסית של אנטיגנים במזון מגביר באופן מועדף את יצירתם של תאי T מווסתים (regulatory T lymphocytes) בתוך הרקמה הלימפתית במעי, ותאים אחרונים אלה מפרישים ציטוקינים מדכאים (suppressors) המפחיתים תגובות חיסוניות דלקתיות.


לתינוקות ולילדים רכים בשנים, מערכת החיסונית פחות בשלה, והמחסום הרירי במעי להם עדיין אינו מפותח, לכן אצלם אחוז גבוה יותר של המזון נספג במעי בצורתו השלמה יגרום בדיעבד לתגובות אלרגיות.


 


למרות שכמעט כל סוג מזון עלול לגרום לתגובה אלרגית, פירות וירקות נוטים מטבע הדברים להביא לתגובות חלשות יותר כמו במקרים של זרעים של חמניות, או זרעי שוּמשוּם.


רוב המטופלים מגלים אלרגיה לאחד עד שלושה סוגי מזון שונים. בנוסף, אלה שאלרגיים לחלב פרה, יגלו גם אלרגיה לחלב כבש או לחלב תיש. רוב אלה שאלרגיים לחסילונים (shrimps) יגיבו בתגובה אלרגית גם לנציגים אחרים של משפחת הסרטניים.


אחדים מאלה המראים אלרגיה ל-latex יגיבו באופן דומה גם באכילת בננות, קיווי, אגוזי-מלך, מנגו, תות-שדה ואבוקדו, במה שידוע כ”תסמונת לטֶקס-פירות”, אם כי רק חלק קטן מפירות אלה מכילים לטקס. בארה”ב כ-4% מהאוכלוסייה מגלה אלרגיה ללטקס.


 

ברוב המטופלים עם אלרגיה לסוגי מזון שונים, מדובר במפגע מוּלד, אך רק ב-10% מאלה עם מפגעים מוּלָדים אחרים דוגמת אסטמה, נמצא אלרגיה למזון.

בערך 70% מהילדים עם אלרגיה לביצים, ו-85% מהילדים עם אלרגיה לחלב יתגברו על אלרגיות אלה בהגיעם לגיל 5 שנים. אך באותה מידה, בערך 40 עד 60% מאותם ילדים ייפתחו אסטמה, בעוד 30 עד 55% מתוכם ייפתחו נזלת אלרגית.


הסכנה לאלרגיה עיקשת וקבועה לבוטנים גדולה יחסית, ורק 20% מהילדים המראים אלרגיה לבוטנים בדיעבד ייפתחו סבילות לאלרגן שבבוטנים. מבוגרים עם אלרגיות למזון, בדרך כלל סובלים ממפגע זה בקביעות.


 


החשד לאלרגיה למזון מתחיל עם הופעת תסמינים שניתן לייחס אותם לאכילה כלשהי. אלה שבהם התגובה האלרגית מתפתחת בתיווך של אימונו-גלובולין E (IgE) במקובל בתגובות אלרגיות קלאסיות, התסמינים עלולים להופיע תוך דקות עד שעות אחר החשיפה לאלרגן שבמזון.


לעומת זאת, יש גם אלרגיות למזון שאינן מופיעות בתיווך IgE, לדוגמה התגובה החיסונית התאית במחלת הכרסת (צליאק).


המשימה העיקרית של רופא בפניו מוצג מקרה של תגובה תסמינית למזון, היא לקבוע בראש ובראשונה אם אמנם מדובר בתגובה אלרגית למזון, או בכל אחת מהתגובות הלא-אלרגיות שנביא להלן כדוגמאות, שתסמיניהם עלולים להיות דומים לאלה במקרי אלרגיה אמיתית למזון:


 


1. תסמונת קרצינואידית-התסמינים בתסמונת זו הם לעתים בהופעת שלשולים מימיים, והופעת סומק (flushing) בחלק הגוף העליון, כאשר התסמינים עלולים להיות מגורים על ידי אכילה בעיקר של גבינה או בשתיית אלכוהול. הבדיקה האבחונית המומלצת היא מדידת 5HIAA או 5-hydroxyindoleacetic acid באיסוף 24 שעות של שתן.


 


2. כרסת (מחלת צליאק): התסמינים מופיעים לאחר אכילת חיטה, שעורה, שיפון ולעתים יותר נדירות שיבולת שועל, המכילים גלוּטֶן, כאשר התסמינים עלולים להופיע כשלשולים, ספיגה לקויה, איבוד משקל, וחסר בוויטמינים מסוימים. האבחון הוא במדידת נוגדנים מסוג IgA לחלבון gliadin, או במציאת נוגדנים לאנזים transglutaminase. 


 


3. אכילת סולפיטים: למרות שסולפיטים (sulfites) אסורים לשימוש בתעשיית המזון שם הם שמשו לשימור ירקות ופירות טריים, הם עדיין מופיעים במגוון של מוצרי מזון משומר, כדוגמת מֶטָה-ביסולפיט המשמש במאכלים שונים כחומר משמר. שאיפתם מייצרת התכווצויות של הריאות בערך ב-5% מאלה עם אסטמה, והטיפול המיידי הוא בשאיפת תרופות ביתא-אגוניסטיות שנוטלים חולי אסטמה כגון salbutamol. חומר אחר, טרטרזין, שהוא צבע צהוב המוכנס לממתקים, משקאות קלים ולסוגי מזון מוכן רבים להעניק להם צבע, עלול אף הוא לגנחת הסמפונות או לחרלת. 


 


4. ג’יארדסיס (Giardasis): אנשים שותים מים או אוכלים מזון המזוהם עם ציסטות של הטפיל החד-תאי המכיל שוטונים ג’יארדיה. התסמינים כוללים נפיחות, ושלשולים, והאבחון נעשה בזיהוי אנטיגן של הטפיל בצואה.


 


5. תסמונת המעי הרגיז (irritable bowel disease): תסמינים כרונים הפוגעים בדרך כלל במבוגרים צעירים מגיל 40 שנה. כאב בטן בסגנון של התכווצויות, עם ריבוי נפיחת, המלווים בדרך כלל אכילה. שלשולים ועצירות יכולים לשמש לסירוגין. במקרה זה ספירת דם מלאה תיתן פרופיל תקין לחלוטין.


 


6. חסר באנזים לקטאזה (lactase deficiency): שלשולים, כאבי בטן, ונפיחות לאחר אכילת מוצרי חלב. האבחון נעשה על ידי מדידת פעילות האנזים, מציאת צואה חומצית (pH נמוך), מניעת התסמינים בהפסקת אכילת מוצרי חלב.


 


7. הרעלת scombroid: זהום חיידקי בסוגי מזון כטונה וגבינה שוויצרית, מביא לייצור של עודף אמינים ובעיקר היסטאמין, מה שגורם לסובלים חישת מדומות, תחושת בערה, כאבי ראש וגרד לאחר אכילה של פרטי המזון האמורים. הבדיקה המעבדתית היא במדידת היסטאמין בדגימה של המזון שגרם לתסמינים, וכן המטופלים מטופלים באנטי-היסטאמינים מה שמביא לשיפור קליני.


 


התמונה הקלינית של אלרגיות למזון הנגרמות בתיווך IgE:


 


אנפילקסיה  (anaphylaxis) או תגובתיות-יתר: תסמונות של תגובה אנפילקטית אלרגית מתרחשות במערכות גוף רבות, ויכולות לכלול: 1. כאבי בטן קשים, התכווצויות, שלשולים והקאות; 2. אנגיוֹאֶדֶמָה היא תופעה שבה מתרחשת נפיחות פתאומית של איבר מסוים בגוף, ובעיקר לנפיחות פתאומית בעור כמו למשל התנפחות הלחי, העפעף, השפתיים או כפות הידיים, אך הנפיחות עלולה להתרחש לעיתים גם באיברים פנימיים כמו לשון, מיתרי הקול, אברי הבטן וכדומה. האנגיואדמה מתלווה לתגובות אלרגיות כמו לדוגמה באלרגיה למזון; 3. סומק (flushing) בפנים או בחלקי גוף עליונים בעיקר; 4. חרלת (וגם סרפדת) או Urticaria-מצב בו מופיעים בעור אזורים תפוחים בצבע אדמדם-ורדרד הגורמים לתחושת גרד, ויכולים לעבור מאזור לאזור תוך דקות או שעות. הגורם העיקרי להופעת אורטיקריה הוא שחרור הִיסטאמין, לעור הגורם להרחבה מקומית של כלי-דם, ודליפת נוזלים בצקתית לעור; 5. מצבי גרד בעור; 6. לחץ בחזה; 7. שעול וקשיי נשימה, או נשימה קולנית (wheezing); 8. תחושות חרדה מאסון המשמש ובא; 9. לחץ-דם נמוך, עד כדי הלם; 10. תחושה של טעם מתכתי בפה; 11. נזלת ממושכת; 12. נפיחות בגרון; 13. מיעוט בכמויות השתן הניתן בעת אנפילקסיס.


 


אנפילקסיה כתוצאה מאלרגיה למזון המתרחשת לאחר פעילות גופנית מאומצת: לעתים נדירות יחסית, יש מצב בו מטופל מפתח אנפילקסיה רק אם הוא אכל מזון העלול לעורר בו אלרגיה, ומייד לאחר מכן מבצע פעילות גופנית מאומצת. לכן אנשים אלה חייבים להימנע מסוגי המזון להם הם רגישים, לפחות 6 שעות לפני שהם מתחילים בפעילות גופנית. אכילת חיטה היא הסיבה השכיחה ביותר במקרים של אנפילקסיה שנגרמה בעקבות אכילת מזון ומאמץ גופני עוקבים.


 


אורטיקריה חריפה: אלרגיות למזון אחראיות לכ-30% ממקרי אורטיקריה חריפה, כאשר המטופלים מתחילים לגלות תסמינים תוך דקות עד שעות אחדות לאחר אכילה של המזון המעורר אלרגיה. לעומת זאת, אלרגיה למזון אחראית רק ל-3 עד 4% מכלל המקרים של אורטיקריה כרונית, שתסמיניה יותר מתונים מאלה של אורטיקריה חריפה.


 

דרמטיטיס אטוֹפית: מכונה גם “אסטמה של העור”, מפגע עור המתבטא בשטחי עור אדומים ומאוד מגרדים המופיעים בעיקר בקפלי העור במרפקים, מאחורי הברכיים וסביב העיניים.
במקרים הקשים ובעיקר בילדים, הגרד והדלקת בעור יכולים להופיע גם בעור הפנים בכפות ידיים, הקרקפת והגוף. בחלק מהמקרים הגרד טורדני באופן שהוא גורם לנדודי שינה, והפרעה בלימודים ובעבודה. מקור שמה של המחלה הוא בכך שהיא מופיעה בדרך כלל במשפחות שיש בהם נטייה לאסטמה או לנזלת אלרגית. כשליש מהילדים עם דרמטיטיס אטוֹפית, יש להם גם אלרגיה למזון, ובאלה תופעות הדרמטיטיס ייעלמו עם הימנעות מאכילת המזון  הגורם לתסמינים, בעיקר חלב, ביצים, ובוטנים. בתינוקות יונקים, לעתים תיפטר התופעה כאשר אמהותיהם תימנענה מאכילת מוצרי מזון העלולים להיות רלבנטיים לתסמינים.

 

נמשיך ונדון באלרגיות למזון במאמר ההמשך.

 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים