חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כיצד מאבחנים ונוהגים במקרים של אלרגיות מזון? חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב. 


 


לקריאת חלק א’ לחץ כאן


 


תסמונת האלרגיה הפּומית (oral allergy syndrome):


זו למעשה אלרגית המזון השכיחה ביותר, ומופיעה באופן קליני בכ-10% מאלה עם נזלת אלרגית, או אסטמה משאיפת ריחות דשא, עשב בר או אבקני צמחיה או עצים, ומופיעה באחוז הרבה יותר גבוה באלה המרוגשים כנגד אבקני עץ הליבנֶה.


אלה עם קדחת השחת (hayfever), המרוגשים כנגד אבקני עצים שונים ייפתחו תסמיני אלרגיה של הפה באכילה של פירות וירקות שונים.


תסמיני התסמונת האלרגית הפומית, הם קצרים יחסית בזמן, ומוגבלים לחלל הפה ולגרון לעתים בצורת התנפחות של הלשון והשפתיים וגרד באזור הגרון והחך.


אלה הלוקים בתסמונת זו אינם מגיבים באופן אלרגי לפירות או לירקות מבושלים, כנראה מפני שהבישול הביא להרס החלבונים האנטיגניים, ולעתים התגובות הן כה מתונות ולא תורגשנה כמעט.


חלבונים הדומים לאנטיגנים של האבקנים הנישאים באוויר ( (birch pollenאשר כנגדם מרוגש המטופל, נמצאים בתפוחי עץ, סלרי, גזר, נקטרין, אגס, אפרסק ובדובדבנים; בקיווי ובעגבניות נמצא חלבונים הדומים לאלה כנגדם מרוגשים אנשים באבקני דשא, ואילו מִלון ובננות מכילים חלבונים הדומים לאלה שבאבקני צמח ממשפחת הלענתיים-Ragweed. 


 


מפגעים אלרגיים אאוזינופיליים במערכת העיכול:


סוג זה של מפגעים שכיח בעיקר בקרב ילדים וסבורים שהם נגרמים כתגובה של אימונו-גלובולינים מסוג IgE וכן תגובה חיסונית תאית לסוגי מזון ספציפיים. באלה הסובלים מסוג המפגעים האחרון מוצאים כמות גדולה של תאי דם אאוזינופילים ברירית (מוקוזה) הפנימית וכן בשכבת ה-serosa החיצונית של אזורי המעי בהם מתגלים ההתסמינים.


רק כ-50% מהילדים עם מפגעים אאוזינופיליים של מערכת העיכול, נותנים תגובות חיוביות לאלרגיה לסוגי מזון מסוימים במבחני רמת IgE, אך כמעט כל הילדים הללו מראים שיפור בתסמינים כאשר מעבירים אותם מצריכת חלב או סויה, לצריכת פורמולה שעברה הידרוליזה לפירוקם של חלבונים לפפטידים הקצרים ממשקל מולקולארי של 3,000, או לדיאטה נטולת חלבונים המכילה רק חומצות אמינו.


מבחינים בשלושה סוגים שונים של מפגעים אאוזינופיליים של מערכת העיכול:


1. דלקת אאוזינופילית אלרגית של הוושט-מאובחנת בעיקר בתינוקות רכים, אם כי יכולה לפגוע גם בילדים ובמבוגרים, מתבטאת בהקאות, בקשיי בליעה ובכאבים ברום הבטן.


2. דלקת קיבה אאוזינופילית אלרגית-מתרחשת בילדים ובמתבגרים, ובאה לביטוי בעיכוב גדילה, הקאות ושלשולים, כאבים ברום הבטן, דם סמוי בצואה ולעתים בחסימות למעבר מזון מהקיבה למעי.


3. דלקת אלרגית של המעי הגס והחלחולת (proctocolitis)-בדרך כלל פוגעת בילדים בגיל הרך, כאשר 50% מהם ניזונים רק מהנקה, ולעתים גם בילדים יותר מבוגרים, באה לעתים לביטוי בצואה דמית. 


 


מבחנים לאבחון אלרגיות למזון:


כשמדובר בבדיקות להערכת אלרגיה למזון, באופן טבעי עולה המעורבות של IgE שהוא האימונו-גלובולין הרלבנטי לתגובות אלרגיות. אך יש לקחת בחשבון שפירוש תוצאות מדידת IgE צריך להיעשות תמיד בהתייחסות למצב הקליני של הנבדק.


במקרים רבים נמצא אצל נבדקים תוצאות IgE חיוביות לסוגי מזון מסוימים, אם כי הנבדק מעולם לא הראה תגובה אלרגית לאותם סוגי מזון, ובנוסף רמת IgE יכולה להישאר גבוהה אם לנבדקים מסוימים הייתה בעבר תגובה אלרגית לסוגי מזון מסוימים, אך הם פיתחו במרוצת השנים סיבולת לאותם סוגי מזון ואינם מגיבים יותר באופן אלרגי.


השיטה המקובלת ביותר להערכת IgE מוגבר לסוג מזון מסוים, היא בביצוע מבחן עור (skin prick test), בה מזריקים לאפידרמיס העור תמצית מסחרית של מזון, כאשר לאזור אחר בעור מזריקים כביקורת תמיסתsaline  ניטראלית. לאחר 15-20 דקות תופיע תגובה מקומית של נפיחות והתאדמות במקרים חיוביים, ולשיטה זו רגישות של 85% וסגוליות (ספציפיות) של 30 עד 60% לאלרגיות מזון.


חשוב ש-48 שעות לפני ביצוע בדיקת עור זו המטופלים לא ייטלו תרופות אנטי-היסטאמיניות, שעלולות למנוע את התגובה העורית.


 


בדיקת דם הידועה כראסט (RAST) או Radiallergo sorbent test – בודקת נוכחות נוגדני IgE ספציפיים לאלרגנים שונים בדמו של הנבדק. בדיקת ראסט מתבצעת רק כאשר אין אפשרות לבצע את תבחיני העור (לדוגמא אצל ילד קטן), או במקרים שבהם תבחיני העור אינם מספקים תשובה מהימנה, ובבדיקה זו מודדים תגובת נוגדנים בדמו של הנבדק האלרגי כנגד אלרגנים שונים.


גם מבדק ראסט בדומה למבחן העורי הוא בעלת רגישות גבוהה, אך הסגוליות שלו היא רק בערך 50%. יחד עם זאת הוא מראה סגוליות גבוהה של 95% בילדים עם דרמטיטיס אטופית שמראים אלרגיה לביצים, חלב, בוטנים או דגים.


בדיקה נוספת שנוהגים לבצע בעיקר בילדים עם דרמטיטיס אטופית היא בדיקה עורית הידועה כ-patch testing בה תמציות מסחריות של סוגי מזון שונים נמרחות על העור ומכוסות בטלאי למשך 48 שעות, ואז בוחנים אפשרות של תגובה מקומית (erythema).


תגובה חיובית במבחן העורי (skin prick test) או במבחן ראסט, בד בבד עם תגובה חיובית במבחן הטלאי העורי, נותנים במקובץ ערך ניבוי גבוה ביותר לאלרגיית מזון, באופן שניתן לוותר על תבחין תיגר פומי (אוראלי) אוfood challenge testing .


 


אם לעומת זאת, המבחנים הקודמים המתוארים לא נותנים תגובה חיובית ברורה לנוכחות IgE מוגבר לסוג מזון מסוים, מבצעים את מבחן התגר (challenge test) על ידי הכנסת סוג המזון החשוד כגורם לאלרגיה לתוך מזון אחר כגון רסק תפוחים הניתן למטופל.


אם לא מתפתח כל תסמין אלרגי, נשללת אפשרות שסוג המזון הנחשד רלבנטי לאלרגיה. ניתן לבצע את המבדק בשיטה סמויה על ידי הכנסה או אי הכנסה לסירוגין של סוג המזון החשוד לרסק התפוחים, כדי למנוע תגובה מוּטָה (bias) של הנבדק או של הרופא.


ניתן גם לנקוט בשיטת האלימינציה, בה מפסיקים בדיאטה של הנבדק סוגי מזון מסוימים החשודים לגרימת תסמיני האלרגיה, ולאחר זמן הנבדק שב ואוכל מאכלים אלה בהדרגה. 


 


ההתנהלות במקרים של אלרגיה למזון:


כלל בסיסי באלה עם אלרגיה מוכחת למזון מסוים, או הורים לילדים עם אלרגיות למזון, שהם חייבים לבדוק את התוויות על עטיפות מוצרי מזון לוודא האם אלה כוללות מרכיב העלול לגרום לאלרגיה, על מנת להימנע מאכילתם.


לפתנים, רטבים, ומזון מטוגן הם בסיכון גבוה יותר להכיל חמרים אלרגנים.


בישול עם חמאה או עם מרגרינה יכול לגרות תגובה אלרגית באלה עם רגישות לחלב.


כאשר תגובה אלרגית למזון גורמת לאנפילקסיס, יש לטפל במבוגרים מיידית באפינפרין בהזרקה לתוך השריר של 0.3 עד 0.5 מיליגרם, בעוד שלילדים יש להזריק לשריר אפינפרין במינון של 0.01 מיליגרם לכל ק”ג משקל גוף, עד למינון מרבי של 0.3 מיליגרם.


חשוב לדעת שבערך ב-20% מהמטופלים בהזרקת אפינפרין, התגובה האנפילקטית יכולה לחזור תוך שעות אחדות, לכן נדרש ניטור המטופל משך 4 שעות לאחר הטיפול לוודא שאין חזרה על התסמינים.


 


אם הטיפול באפינפרין לא הביא להתפוגגות מלאה של התסמינים האנפילקטיים, עומדים לרשות הרופא אמצעים תרופתיים נוספים. תרופת אנטי-היסטאמין מהדור הראשון, diphenhydramine הידועה כ-Benadryl, ניתנת במבוגרים בהזרקה לשריר במינון של 50 מיליגרם, או בילדים במינון 1 מיליגרם לכל ק”ג משקל גוף, עד למינון מרבי של 50 מיליגרם, כאשר ניתן בהתאם לצורך ולתסמינים לחזור על זריקה זו אחת ל-4 עד 6 שעות.


תרופה אחרת, ranitidine, הידועה כ-Zantac, שהיא למעשה אנטגוניסט של קולטני H2 של היסטאמין והיא משמשת לעיכוב יצירת חומציות בקיבה, ומונעת התופעה של בעירה וחומציות כתוצאה מהחזר (reflux) של חומצת קיבה במעלה הוושט.


במבוגרים עם תגובות אנפילקטיות מאלרגיה למזון, מזריקים תרופה אחרונה זו במינון של 50 מיליגרם לשריר או בעירוי לווריד, או בטבלית פומית פעמיים  ביום במינון 150 מיליגרם.


בילדים עם תסמינים דומים ניתן להזריק Zantac לווריד במינון של 2-4 מיליגרם לכל ק”ג משקל גוף אחת ל-8 שעות, עד למינון מרבי של 50 מיליגרם, או לתת תרופה זו באופן פומי במינון 2-4 מיליגרם לכל ק”ג משקל גוף, עד למינון יומי כולל מרבי של 300 מיליגרם.   


 


סוג נוסף של טיפול במקרים של תגובה אנפילקטית למזון, הוא טיפול סיסטמי בקורטיקוסטרואידים, דוגמת דקסמתאזון במבוגרים במינון של 6 עד 10 מיליגרם בעירוי לווריד, בזריקה לשריר או במתן פומי.  בילדים עם התרחשות דומה, מומלץ על מתילפרדניזון (הידוע כ-Depo-Medrol) בעירוי וורידי של 1 עד 2 מיליגרם לכל ק”ג משקל גוף.


במקרים של תגובות אנפילקטיות חלשות יותר המסתכמות בגרד או בחרלת, ניתן לטפל באנטי-היסטאמינים, ובילדים ניתן להסתפק בשתיית diphenhydramine.


גישות תרופתיות עתידיות הנמצאות בהערכה בימים אלה כוללות הזרקה של IgG חד-שבטי (מונוקלונלי) הנקשר ל-IgE וגורם למיסוך של אותם אזורים על פני מולקולות IgE הנקשרים לקולטנים של IgE על פני תאי הפיטוּם (mast cells) ותאים בזופיליים, וטיפול זה מספק הגנה חלקית לאלה עם אלרגיה לבוטנים, ויש לו פוטנציאל מבטיח גם באלרגיה לסוגי מזון אחרים.


 


לאחרונה התפרסם מאמר מעניין ב-Journal of Allergy & Clinical Immunology משנת 2005, בו מדווח על תה צמחי סיני המכונה FAHF-2, המונע באופן יעיל ביותר תגובות אנפילקטיות המושרות בעכברים המוזנים בבוטנים עד כדי פיתוח אלרגיה. ניסויים קליניים באנשים עם אלרגיה זו מתחילים בקרוב.


 


הקולג’ האמריקני לאלרגיה ואימונולוגיה, ממליץ שבמשפחות בהן לפחות שני בני משפחה עם מחלת אלרגיה מולדת, תינוקות נולדים יוזנו משך 6 חודשים ראשונים לחייהם רק בהנקה, כאשר במחצית השנה השנייה לחייהם תימשך ההנקה בהשלמת מזון מוצק שלא נחשפו לו ב-6 חודשי החיים הראשונים.


כיוון שבערך מחצית המנשים הן secretors דהינו מפרישות בחלב את תמצית המזון שאכלו, על נשים מיניקות באותן משפחות עם סיפור אלרגיה למזון, להימנע מאכילת ביצים, שתיית חלב, אכילת אגוזי עצים, בוטנים, ופירות-ים.


באותן משפחות יש להימנע מהאכלת ילדים באגוזים, סרטנים ודגים עד גיל 3-4 שנים לפחות, אם כי תוצאות גישה זו עדיין לא משכנעות ביעילותן.


גם שימוש בפורמולה של סויה במקום חלב פרה לא יעיל בהפחתת אלרגיות לחלב, אם כי יש רמזים לכך שילדים בגיל הרך, שקיבלו כמזון פורמולה שעברה הידרוליזה, סובלים בהמשך פחות מאלרגיות למזון, בהשוואה לאלה שהוזנו בפורמולת חלב פרה רגיל.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים