כיצד למנוע מותם של 100 מיליון בני-אדם מצריכת טבק עד שנת 2020

רעיונותיו של מי שאכפת לו

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

כתבתי לו אז מכתב אישי בתוקף חברותי במועצה הלאומית למניעת עישון, ובו שבחתי אותו על תרומתו החשובה לביעור בערת הסיגריות, והוא אף השיב לי במכתב תודה מנומס, והסכים להצעתי שאעמיד לרשותו את הידע שלי בתחום הרעה שבעישון, והדרכים למנוע אותה. אכן, מדי פעם אני מעביר למייקל בלומברג נתונים ורעיונות לטובת העניין.

לאחרונה קבלתי ממנו במסמך מפורט את נקודת ההשקפה המגובשת שלו, כיצד ניתן למנוע מותם של עשרות מיליונים מעישון בשנים הקרובות, וראוי להביא לציבור הרחב דברים חשובים אלה.

אם נתבסס על "אטלס הטבק" שפורסם בשנת 2006 על ידי החברה האמריקנית לסרטן (ACS), ובה ריכוזיהם הגיאוגרפיים של תחלואה ומוות מעישון בעולם, מתברר שאם  המגמות  הנוכחיות יימשכו, מיליארד (אלף מיליון) איש ימותו בטרם-עת מצריכת טבק עד סוף המאה הנוכחית.

טבק, ההורג שליש מהצורכים אותו טרם-עת, הוא גם הגורם מספר אחד לאי-שוויון בריאותי, כאשר משווים את הלוקים בבריאותם בקרב אוכלוסיות עניות לבין אלה המבוססות.

האפשרות לבחון מגמות עישון בעולם בקרב נערים ונערות בגיל שבין 13 ו-15 שנה, הפכה יעילה יותר בשנים האחרונים בעזרת שאלונים אותם ממלאים בני הנוער בבתי הספר. בכך ניכרת הפעולה הגלובאלית הברוכה של המרכז למניעת מחלות CDC)) באטלנטה, כאשר התכנית GYTS או Global Youth Tobacco Survey אכן מוכיחה את יעילותה.

אך הנגישות היעילה של תלמידים לאיסוף מידע חיוני זה על רמת העישון, אינה טובה באותה מידה בקרב מבוגרים.

כיום מוערך שמתוך למעלה ממיליארד המעשנים המבוגרים בעולם, כשני-שליש חיים ב-15 מדינות בהן ההכנסה נמוכה או בינונית, ואילו כ-80% מכלל המעשנים בעולם מתגוררים ב-24 מדינות בלבד.

כרגע מוערך שבערך 25% מהמבוגרים בעולם מעשנים, אם כי במספר מדינות כמו אוסטרליה, קנדה, ברזיל, דרום-אפריקה, ושוודיה, אחוז המעשנים פחת לכדי 20%, כתוצאה ממדיניות מגבילה, תוכניות חינוך ומעורבות של השלטונות שם.

אכן, זו גם המשימה בטווח המיידי והבינוני של כלל מדינות העולם: להפחית בין השנים 2005 עד 2020 את העישון ב-5% כך שהעישון בקרב מבוגרים לא יעלה על 20%.

אחד היעדים החשובים במערכה נגד עישון בעולם, הוא למנוע התגברות העישון בקרב נשים צעירות באסיה ובמקומות אחרים, שעד לפני דור המעיטו לעשן, אך כיום הן מהוות מטרה שיווקית מועדפת של תעשיות הטבק הגדולות.

אם העולם יצליח אמנם להפחית את העישון בקרב מבוגרים וצעירים בערכים מוחלטים ב-5% עד שנת 2020, יימנעו כ-108 מיליון מיתות טרם-עת ממחלות הקשורות לעישון, בקרב מבוגרים וצעירים החיים היום. כמו כן, יימנעו כ-50 מיליון מקרי מוות בקרב תינוקות שייוולדו בין השנים 2007 ו-2030.

בסך הכול ייחסכו כ-158 מיליון מיתות, אם תהיה הפחתה גלובאלית אך ב-5% במספר המעשנים.

כאמור, עישון מוצרי טבק הוא מנהג מהנה ושגרה מועדפת של למעלה ממיליארד מתושבי כדור הארץ, ולא יעלה על הדעת להפסיקו כהרף-עין, על ידי חקיקה גורפת, איסור והחרמת מוצרי טבק, כפי שנעשה בשנות ה-30 בארה"ב בניסיון הכושל ליישם את "חוק היובש" למניעת שיווק וצריכה של אלכוהול.

יש דינמיקה של עישון שאינה ניתנת לערעור בטווח המיידי של האוכלוסייה בעולם, אם כי יש אסטרטגיות יעילות ומוּכּרוֹת שיכולות לסייע בהפחת הדרגתית של ממדי העישון.

למרבה האכזבה, לא רבות המדינות נוקטות בגישות אלה, כפי שנפרט להלן:

1. מחיר מוצרי הטבק: ניתן להגדיל את מחיר מוצרים אלה בעיקר על ידי העלאת המיסים המוטלים עליהם, ועל ידי מניעת הברחת סיגריות באיכות נמוכה ובמחיר נמוך.
העלאת מחירים היא הדרך המיידית והיעילה ביותר להפחית צריכת מוצרי טבק, ובייחוד ישפיע הדבר על ילדים ובני-נוער מהשכבות העניות. למרות הטיעונים הקלאסיים של תעשיית הטבק, שהפחתת מיסוי על עישון יפגע ברווחים הכלכליים של  המדינה, מתברר שבחישוב הכללי של רווחי המדינה ממיסוי על עישון, מול נזקים כלכליים מההוצאות הרפואיות בטיפול בנפגעים ממנו, אין המדינה ניזוקה מהפחתת עישון.

טיעון אחר על האפשרות לאבדן מקומות עבודה רבים של אלה המועסקים בגידול טבק ובתעשיית מוצרי הטבק, כאשר יופחת באופן ניכר העישון באזורים מסוימים (חקלאיים ואחרים), ימצא את פתרונו באופן מושכל על ידי הממשלה. קל יותר להסב עובדים מתעשיות מסוימות לעיסוק חלופי מאשר מנסים להציג זאת מצדדי העישון.

2. תדמית: איסור של פרסום ישיר ועקיף ושיווק של מוצרי טבק, יגבילו את יכולת תעשיות הטבק ליצור תדמית חיובית של טבק. כאשר מתפרסמים בטלוויזיה ללא הרף תשדירים לטעם שלטונות הבריאות המתארים את הרעה שבעישון, משפיע הדבר יחסית יותר על בני-נוער בגיל עדיין לא החלו לעשן.
אלו הן מסקנות מחקר שנערך בשנים 1999-2000 בארה"ב, והתפרסם בשנת 2005 ב-Archives of Pediatric & Adolescent Medicine. איסור גורף זה חיוני שהרי חברות הטבק ידעו תמיד לעקוף איסור פרסום מוצריהן, על ידי חסויות לאירועים, משלוח דברי דואר ישירות לציבור, תמיכה במלגות לימודים והשתלמויות לבני נוער, ושיטות שיווק מתוחכמות אחרות.
אך פרט לאיסור פרסום מוצרי על ידי חברות הטבק, יש חשיבות במערכות של פרסום נגדי של הרעה והסכנה שבעישון. האזהרות על חפיסות הסיגריות שהחוק מחייב היום, כאשר הן מלוות בתמונות קשות המדגימות גידולים סרטניים, ונגעים קשים אחרים שהעישון גורם כגון נזקים לעור הפנים, אין-אונות בגברים, חשיפת טכניקת הפרטים השקריים והנתונים המעוותים שמפרסמות חברות הטבק, חשובות להדגשת התדמית השלילית של עישון.
בקליפורניה ובמסטצ'וסטס, הביאה המלחמה התקשורתית הנחושה בטבק של שלטונות בשתי מדינות חשובות אלה לתוצאות מעודדות ביותר.

חברות הטבק בארה"ב בלבד, משקיעות כל שנה סכום עתק של 13 מיליארדי דולרים בפרסומת ואמצעי שיווק מתוחכמים של מוצרי טבק, בעיקר סיגריות. סכום זה מהווה למעשה 50 דולר מדי שנה המוקדש לכל אחד מ-260 מיליוני התושבים בארה"ב מתינוק בן-יומו, עד לאמריקני הקשיש ביותר.

רק לסבר את העין, הסכום המוקצב היום על ידי כלל המדינות בארה"ב בחינוך ובמאבק הנגדי למניעת עישון אינו עולה על כ-2% ממה שמוציאות חברות הטבק במאבקן להפיל את הציבור ברשת העישון.

האם היחס בין התקציב שמשקיעים אלה המנסים לשכנע אותנו לעשן, לעומת מה שמשקיעים אלה המנסים להתגונן בפני העישון, הוא הוגן? 

3. חשיפה לעשן מוצרי הטבק (exposure): יצירת אזורים ציבוריים נקיים מעשן היא אחד ההליכים המוסריים ביותר שאין עליו כל מחלוקת. איסור עישון במקומות עבודה במחיצת אחרים, יוצר מוטיבציה בקרב מעשנים רבים החשים מנודים ו"מצורעים" לחדול מעישון. הגברת ההסברה על הנזקים שגורם עשן למעשן "הפסיבי" יוצר תחושת אי-נוחת בקרב מעשנים במקומות עבודה ומקומות התכנסות ציבוריים.  עצם הטמעת הנזק שגורם עשן סיגריות לאנשים תמימים במקומות ציבור, מסייעת לקידום התחושה שאותם חוקים נכונים לגבי הפרחת עשן בדירות פרטיות, בהם המעשן מסכן ופוגע בבני-משפחתו ובעיקר בילדיו, ועשוי לסייע לו להחליט להפסיק לעשן בביתו, ובכלל.
מתברר מהניסיון שנרכש מאז החלת איסורי עישון במקומות ציבור, חוקים אלה הם מהפופולאריים ביותר בעיני הציבור, כולל האיסור המוחלט לעישון במטוסים ובמסעדות, שעוררו בתחילה חשש שיפחיתו את מספר הטסים או את מספר הסועדים, ודבר מחששות מוקדמים אלה לא התרחש.    

בעיר ניו-יורק הונהגו תקנות מגבילות גורפות בתחום העישון עוד בשנת 2002. העלאת מיסוי על מוצרי טבק העלו את מחיר הסיגריות ב-32%, ולמרות התנגדות קולנית של בעלי-מסעדות, מועדונים בארים ואתרי בילוי אחרים, התקנות החמורות למניעת עישון אכן הושתו על אתרים אלה.
למעשנים בניו-יורק הוצע להשתתף בקורסים וסדנאות חינם-אין-כסף, לטיפול תחליפי לניקוטין, כדי לסייע להם להיגמל מעישון. בפרק זמן של 3 שנים, הגיעו לכ-20% מהמעשנים שם, כדי לשכנעם להשתתף בתוכניות גמילה אלה. לאחר 10 שנים (1992-2002) בהן לא נרשם כל שינוי מהותי ברמת העישון בעיר ניו-יורק, נרשמה תוך שנתיים (2002-4) ירידה מרשימה של כ-200,000 מעשנים בעיר זו, כאשר בקרב מבוגרים בניו-יורק נרשמה ירידה מ-21.6% מעשנים עד כדי 18.4%. ההערכה היא שהמיסוי המוגבר, על סיגריות, היה הצעד המשמעותי ביותר שהביא להפחתה זו של 3.2% בעישון בניו-יורק, והחישוב מראה שכל העלאה של 10% במחירי הסיגריות, מפחיתה את הצריכה שלהן ב-2.5-5.0%. בייחוד מורגש שינוי זה בקרב צעירים ופרטים מהקבוצות האתניות החלשות.

מייקל בלומברג, עושה את הצעד הראשון בתרומה נכבדה למימון תוכניות גמילה מעישון, תוכניות לפרסום וחינוך למניעת עישון, ועוד ועוד. בכך הוא מצטרף לשורה נכבדה של אילי הון בארה"ב שהחליטו לתרום חלק ניכר מהונם לרווחת העולם, למניעת רעב והידבקות באיידס באפריקה, ולשיפור מצבם הבריאותי של מעוטי יכולת באשר הם.

די אם נזכיר את צעדו הנחשוני של ביל גייטס, שהקים את הקרן ע"ש מלינדה וביל גייטס שתורמת כ-27 מיליארדי דולרים לעזרת אוכלוסיות נחשלות בעולם בתחום מניעת רעב ומחלות. אליהם הצטרף זה לא מכבר וורן באפט, שהוסיף סכום דומה, כמחצית הונו הרשום, למטרות דומות. ההתעוררות הפילאנטרופית האחרונה דווקא למטרות של קידום הבריאות יש בה ברכה וקידום המטרות המיידיות של בריאות גלובאלית משופרת.

כותב הדברים האלה מייחל ליום בו אילי ההון הגדולים בישראל, יעלו תרומה כספית נכבדה לתוכניות לריסון והמעטת העישון במדינתנו. על פי החזון של מייקל בלומברג, אם נפחית את אחוז המעשנים בישראל מ-28% לערך כיום, ל-20% בשנת 2020, נחסוך את מותם המוקדם של מאה ועשרים אלף איש ואישה בישראל עד שנת 2020.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע