חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כיצד הפך לפתע (CRP (C-reactive protein למדד רלוונטי ללוקים בליבם ?

אהבתם? שתפו עם חבריכם

כיצד הפך לפתע (CRP (C-reactive protein למדד רלוונטי ללוקים בליבם ?

חלק ב` – לחץ כאן לקריאת חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

במרוצת השנים התגלו עשרות גורמי סיכון שעלולים לפגוע בכלי הדם שלנו, ובסופו של דבר לגרום לנזק חמור ולעתים קטלני ללב. לא אלאה אתכם בפירוט של כולם, ויאוזכרו רק היותר מוכרים: סוכרת, יתר-לחץ-דם, רמה מוגברת שומנים כמו טריגליצרידים וכולסטרול, עישון ולאחרונה אף עלתה קרנו של הומוציסטאין.
אך מסתבר שבערך ב- 1/3 מבין הלוקים באוטם שריר הלב לא נמצאה “טביעת האצבעות” המרשיעה של אף לא אחד מכל גורמי הסיכון המוזכרים, והחיפוש אחרי מִפְגָעים נוספים לא פסק לרגע. בעשור האחרון התגלה גורם סיכון בלתי צפוי לכאורה: נמצא שהידבקות בחיידקים מסוימים עלולה לתרום לתהליך טרשת העורקים על ידי גירוי דלקתי מקומי בדופן כלי הדם, ואצבע מאשימה אף הופנתה ספציפית כלפי חיידק מסוים המוכר כ-Chlamydia pneumoniae שמעורבותו בדלקת ריאות ידועה זה שנים בילדים ובוגרים צעירים.

הסתבר, שבחלק גדול מבין החולים לאחר אירוע של אוטם שריר הלב, הופיעו בדם נוגדנים כנגד חיידק הכלמידיה, מה שהצביע לכאורה על מציאות החיידק בדמם.
כן הופיעו ראיות שחיידק הכלמידיה נוכח בתוך הרובד הטרשתי (plaque), וכן התגלה בבדיקת מסתֵמים שהוחלפו בניתוחי לב במצבים של היצרות מסתֵם אבי העורקים,
שב- 65% מהמקרים ניתן היה לאתר את חיידק הכלמידיה במסתם הפגום.
התגובה הטבעית של הקרדיולוגים הייתה יותר בבחינת “חשדהו” מאשר “כבדהו”, שהרי איש לא ידע לענות על השאלה: האם נוכחות מוגברת של חיידק הכלמידיה באזורי מפגע בכלי הדם גירתה מלכתחילה את התהליך הפתולוגי והגבירה אותו, או שמא נמצא החיידק בדיעבד באזור המפגע בבחינת “עובר אורח מזדמן”, כפועל יוצא של סוף התהליך הטרשתי שאינו קשור לתחילתו.

זכור לכם ודאי מהכתבה הקודמת שהחלבון CRP משמש כמדד רגיש ביותר למצב של דלקת קיימת או אף של הדבקה סמויה בחיידקים, שאינה מתבטאת בהכרח במחלת חום או דומיה. אם כך, אך טבעי הוא שהתעוררות הנושא “החדש” של מעורבות חיידקים כמו כלמידיה בתהליכי טרשת עורקים ופתולוגיה של כלי דם, תפנה את הזרקורים אל CRP. וכך אמנם קרה. ואולי כדי להביא את סקרנותכם אל סיפוקה המיידי, נתחיל דווקא עם המילה האחרונה בנושא מפתיע זה.
בחוברת ה- 14 בנובמבר 2002, של העיתון היוקרתי ביותר ברפואה,
New England Journal of Medicine, הופיע מאמר של בכיר האפידמיולוגים כיום, Paul Ridker מבוסטון, שהשווה במחקרו את “כוח הניבוי” להתקף לב ראשון בעתיד, של שני מדדים בדם: רמת כולסטרול-LDL (הכולסטרול “הרע”) ורמת CRP. הראשון מבין השניים ותיק, ומוכר ומקובל כגורם סיכון מן השורה, וככל שרמתו בדם גבוהה יותר, כך רב הסיכון לבריאות הלב. CRP כזכור, גורם סיכון בחיתוליו.

Ridker בחן מדגם ענק של כ- 28 אלף נשים ללא כל בעיות בריאותיות בגיל שמעל 45 שנה. בתחילת הסקר נמדדו בכל הנשים הללו מדדי כולסטרול-LDL וכן CRP בדמם, ובמשך 8 שנים התקיים מעקב אחר מצב בריאותן של אלפי נשים אלה, ובעיקר תועדו אירועים כגון אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, אירועים שחייבו פתיחת עורקים כליליים על ידי בלון או תותב-תומך (stent) וכמובן מוות כתוצאה מהתקף לב.

שמונה שנים כאמור נמשך המעקב, ובסיכומו התברר ש-CRP מנבא טוב יותר את התרחשותו של אירוע קרדיו-ואסקולרי חריף או אף קטלני מאשר כולסטרול-LDL. כלומר כשסוכמו תוצאות הסקר 8 שנים מתחילתו, ניתן היה לקבוע בדיעבד שאמנם באותן נשים בהן נמדדה רמה גבוהה של CRP בדם, התרחשו כל אותם אירועים קשים במובהקות הרבה יותר גדולה, מאשר בנשים ש-CRP בדמם היה בערכים תקינים ונמוכים. ובו בזמן ערכו של הכולסטרול “הרע” כמנבא רעות, היה צנוע יותר.
אגב, מחקרים בעלי אופי דומה שנעשו בגברים הביאו לתוצאות דומות, אך המדגמים לא היו כה גדולים ותקופות המעקב היו קצרות יותר.

תוצאות מחקר זה נתנו תשובה פסקנית למקטרגים שטענו שמא רמות מוגברות של CRP שנמדדו בדרך כלל לאחר מעשה, דהיינו אצל חולים לאחר התקפי לב או חסימות מסיביות של כלי דם בעקבות טרשת מתקדמת, שיקפו הסננה (infiltration) של חיידקים שמופיעים בדרך בהמוניהם לאזורי פצע, ולמוקדים של טרשת עורקים קשה, וכמובן ידועים לשמצה בזיהומים שלאחר ניתוחי לב.
כאן הוכח ש-CRP היה אכן מוגבר כבר שנים אחדות טרם האירוע הקליני המשמעותי, לכאורה עדיין בשלב של “בריאות מלאה”.

ממצא חשוב נוסף במחקר המצוטט הוא שאירוע לב רציני ראשון התרחש ב- 77% מהנשים שרמת כולסטרול-LDL שנמדדה בדמם הייתה נמוכה מרמת סף הנורמה העליון
(160 מיליגרם%), ולא הייתה מעוררת תשומת לב ראויה. כלומר אלמלא המשיכו להתבסס על רמת כולסטרול-LDL בלבד, לא היה ניתן טיפול תרופתי שעשוי למנוע אירוע לב בלמעלה משלושה רבעים מכלל הנשים. יתרונות נוספים במדידת CRP הם שבניגוד לסמנים אחרים למצבי דלקת, רמות CRP יציבים לאורך זמן במצבי רגיעה, הוא לא מושפע מתנודות יומיות ואין אם כך תלות באיזה שעה משעות היום נלקח דם לבדיקה, ועלות מדידתו הרגישה והמדויקת נמוכה.

יתרון נוסף במדידת CRP בשגרת האבחון הרפואי, הוא בכך שרמתו בפרטים בריאים נמוכה ביותר כאשר בלמעלה מ- 90% מהם רמת CRP נמוכה מ- 3 מיליגרם לליטר. אך ברגע שמתחיל תהליך דלקתי רמות CRP עשויות לנסוק בתלילות עד רמות הגבוהות פי 1000 ומעלה מרמתו התקינה.
בכך יש ל-CRP יתרון בולט על סמנים אחרים של מצבי דלקת הידועים היום: interleukin 6, tumor necrosis factor ואחרים, שרמתם עלולה להיות מושפעת מגורמים רבים ומכך נובעת אי היציבות ברמת הבסיס שלהם.

עד כמה רגיש ורלבנטי ה-CRP כמדד “להערכת בריאתנו” תעיד העובדה הבאה:
שנים אחדות ידוע ומומלץ לאנשים בריאים החל משנות ה- 40 לחייהם, ליטול מדי יום כדור אספירין בגישה של מניעת התקף לב. אספירין פועל למעשה כתרופה נוגדת-דלקת. יתרה מכך, כולנו מכירים את משפחת הסְטָטינים, סדרת התרופות שמטרתן להוריד את רמת הכולסטרול בדם, שוב בגישה מניעתית של שמירה על בריאות כלי הדם והלב.
והנה הסתבר שיעילות פעולת האספירין הייתה גדולה יותר ככל שרמת CRP גבוהה יותר באדם הנוטל אספירין. כלומר מכאן ואילך, ניתן להשתמש במדד של רמת CRP, כדי להיווכח עד כמה יומלץ לאותו אדם בן 40 פלוס להתחיל אמנם בשגרת נטילת האספירין.

אך עוד מפתיע מכך הממצא לגבי הסְטָטינים שתמיד הייתה קיימת לגביהם התחושה, שפעולתם המיטיבה עם המשתמש בהם, באה לביטוי עוד לפני שהם הביאו להפחתת רמת הכולסטרול, לה הם נועדו.
מחקרים בשנתיים האחרונות הדגימו למרבה ההפתעה, שנטילת סְטָטינים מביאה בנוסף להפחתה ברמת CRP בדם, כלומר תרופה זו מביאה גם להפחתת “רמת הדלקת” הסמויה בדם, ואולי בכך נמצא ערך מוסף של יעילותה. ואכן ביוני 2001 פרסם Ridker הכל-יכול, סקר מרשים אחר ובו הדגים שסְטָטינים יעילים בהפחתת מחלות לב גם באנשים עם רמות נמוכות של כולסטרול, אך כאלה שרמת CRP בדמם גבוהה. שוב הדגמה לרעידת האדמה הקלה בתחום רפואת כלי הדם והלב: שמא לא הכולסטרול הוא הרע באויבינו, אולי מצב הדלקת!

ואם לסבך את הדברים עוד יותר, מתרבות הראיות ש-CRP מוגבר בדם אינו רק מדד למצב של דלקת, אלא חשוב מכך, CRP עצמו עלול לתרום ישירות לפתולוגיה של התהליך הטרשתי.
ידוע ש-CRP הוא חלבון הנקשר לממברנות של תאי אנדותל פגועים בדופן כלי הדם, וכיון שהוא בעל כושר ספיחה חזק למוליקולות LDL בפלסמה, הוא מסייע להתקשרותן של האחרונות אל הרובד הטרשתי המתהווה.
CRP מוגבר מזרז בתאי דם לבנים הידועים כמונוציטים שחרור חומר מזרז קרישה הידוע כ”tissue factor” ובכך הוא מגביר כמובן יצירת קרישי דם וסכנה להיווצרות פקקת (תרומבוזה). CRP מוגבר מחיש את “בליעתן” של מוליקולות כולסטרול- LDL על ידי תאים “בולענים” הידועים כמאקרופגים ואלה מביאים ליצירת “תאי קצף” המחישים יצירת טרשת על דופן כלי הדם. ניתן לומר אם כך ש- CRP מוגבר אינו רק המזהיר מפני הזאב, הוא הזאב עצמו.

ולא נוכל להותיר ארוחה דשנה זו על CRP ללא לפתן צנוע: בשנתיים האחרונות מתרבים הדיווחים על הקשר בין רמה מוגברת של CRP ואירועי שבץ מוחי (stroke). נמצא שיש לרמות CRP בדם משמעות פרוגנוסטית לאחר ביצוע ניתוחי מעקפים, לגבי הסיכון לאירועים חוזרים תוך שנה לאחר הניתוח. CRP מוגבר נמצא מדד להיצרות מחודשת (re-stenosis) של עורקים לאחר השתלת תומך עורקי (stent). ולסיום, CRP מוגבר מנבא תמותה מסיבה קארדיו-ואסקולרית בחולים המטופלים בדיאליזה.

אכן, זינוק מרשים של CRP אל מוקד העניין הרפואי. קחו זאת לתשומת לבכם.

בברכה, פרופ` בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים