כינים וגרד: עדכון בטיפולים בכינים, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס),
הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

כינים
(lice) הם חרקים טפילים מוצצי-דם מְחֻיָּבים (אובליגטוריים)
שיכולים לבוא לביטוי באזורי-גוף שונים באדם: מוכרים בעיקר כינת הראש המציקה לילדים
קטנים וידועה בשם peducus humanus capitis הגורמת לפדיקולוזיס, כינת
הגוף הידועה כ-pediculus humanus corporis, וכינת הבושת הידועה כ-phthirus pubis.
כיני הראש והגוף גודלן 1-3 מ"מ, בעוד שכינת הבושת קצרה בהרבה. כינת הראש
מופיעה באדם בלבד, וחיה על ראשו במשך כל מחזור חייה וניזונה מדם שאותו היא מוצצת
על ידי ניקוב עור הראש מספר פעמים ביום.  
כיוון שכינים אינם מסוגלות להתעופף או לנתר, הדבקה בין אנשים דורשת מגע פיזי (Orion וחב' ב-Clinical
Dermatology
משנת 2006).
הכינה הנקבית יכולה לשרוד עד חודש על
הקרקפת, שם היא מטילה 8-10 ביצים ביום בנקודת המפגש בין השערה לעור. ביצים אלו
בוקעות לאחר דגירה של 20 יום כאשר קליפתן הריקה נותרת דבוקה לשיער לתקופה של עד 6
חודשים. (Devore
ו-Schutze
ב-Pediatrics
משנת 2015). צבע כינת העור יכול להיות אפרפר, חום או אדום, והיא בעלת ברק.                  

    
משמאל כינת הראש, מימין כינת הבושת

הגרד בהדבקת כינים היא ריאקציה של
רגישות-יתר מתעכבת, שיכולה להופיע 4-6 שבועות לאחר ההדבקה בכינים, כאשר חשיפות
נשנות לכינה, תגרומנה לגרד כבר לאחר יום או יומיים. גרד ניכר גורם לגירוד עד כדי
קילוף העור הנגוע, עם אפשרות של צלוליטיס שניונית.

אבחון:
ההדבקה בכינת הראש מאובחנת על ידי איתור של לפחות כינה חיה אחת בבחינת הקרקפת.
איתור כיני הראש עשוי להיעזר על ידי סריקת הקרקפת עם תאורה ממוקדת, או עם זכוכית
מגדלת, או על ידי סירוק השיער עם מסרק "צפוף" ובחינתו לאחר הסירוק (Jahnke וחב' ב-Archives in Dermatology משנת 2009).
כינים בדרך כלל נמצאות מאחורי האוזניים, או בשערות מעל העורף.
בגילוי כיני ראש באחד מבני המשפחה, יש צורך לנסות ולגלותן בכל בני המשפחה האחרים.
רופאים אינם אמורים להתחיל בתרפיה אלא אם הכינים עצמן נצפו.
זיהוי של ביצי כינים בלבד, אינו מצביע על נִגּוּעַ נוכחי בכינים.
מחקר פרוספטיבי אחד, שבחן 91 ילדי בית-ספר עם נוכחות כינים חיות או ביצי כינים,
מצא שרק 18% מהילדים עם ביצי כינים בלבד וללא כינים חיות, פיתחו נגיעוּת בכינים
חיות במהלך 14 יום של מעקב (Williams וחב' ב-Pediatrics
משנת 2001).
ביצי כינים יכולים להישאר צמודים לבסיסי שערות משך חודשים, ועלולים להיות מזוהים
עם קשקשי שיער, עם פתיתי ספריי שערות שהתייבשו, או אף עם חלקיקי לכלוך. האקדמיה
האמריקנית לדרמטולוגיה (AAD),
אינה ממליצה על הרחקה זמנית של ילדים מאובחנים עם נגיעות בכינמת,  שכן הסיכון
בהידבקות בין חבריו לכיתה נמוך (Cummings וחב' ב-Pediatrics & Child Health משנת 2018).
כינת הגוף צריכה להיחשד כאשר יש גרד בחלקי גוף שונים של אלה המתגוררים בתנאי
צפיפות והיגיינה נמוכים. כיני גוף נוטים להיצמד לסיבי לבוש, לכן אבחונם או זיהוי
ביצי כינים צריך לכלול בחינה של פריטי לבוש.
במקרים של הדבקה בכיני בושת יש לברר אפשרות שאלה הועברו במגע מיני (Salavastru וחב' ב- Journal of the Eur Academy of Dermatology & Venerology משנת 2017, ו-Vorkowski וחב' ב-MMWR Recommedation Report משנת 2017). 

הטיפול הפרמקולוגי בכינת הראש:
הגישה הטיפולית הפרמקולוגית בכינת הראש מתמקדת בשלושה מנגנונים: פגיעה
נוירו-טוקסית הגורמת לשיתוק הכינה, גישה של מחנק על ידי "עטיפת" הכינה,
וגישה של המסת השעווה המייצבת את השלד החיצוני של הכינה (Burgess ו-Silverston ב-British Medical Journal Clinical Evidence
משנת 2015). 

להלן פירוט של התכשירים המומלצים
לטיפול בכינת הראש:

1) קרם 5% בנזיל-אלכוהול (שם מותג Ulesfia, תכשיר מרשם) בגישה של
מחנק הכינה. יש להרטיב שיער יבש, להשאיר למשך 10 דקות, ולאחר מכן לשטוף את השיער.
יש לחזור על הפעולה אחת ל-7 ימים. 75-76% מהמטופלים נמצאים נקיים מכינת הראש כבר
לאר 14 יום (Meinking
וחב' ב-Pediatric Dermatology משנת 2010).  

2) תמיסת Dimethicone (שמות מותג Nix Ultra, וכן Lice MD, משווק בישראל בשם Hedrin ללא מרשם)
בגישה של מחנק הכינה.
יש לרסס על פני שיער יבש ולעסות את השיער עד שכולו לח. לאחר 30 דקות יש לסרק את
השיער ולהשאיר אותו לח לשינת הלילה. לאחר מכן יש לשטוף את השיער ולסרק במסרק
"כינים" צפוף. יש לחזור על הפעולה לאחר 8-10 ימים. ב-70-96% מהמטופלים
השיער נקי מכינים כבר לאחר 14 יום (Ihde וחב' ב-BMC Pediatrics
משנת 2015). 
ניתן להשתמש בתכשיר מגיל שנתיים. תכשיר זה משווק כתכשיר משולב עם Isopropyl Myrisate  בשם RidLice. נמצא תכשיר זה יעיל יותר
ממלטיון ומפרמטרין. התכשיר מאושר לטיפול מגיל 6 חודשים ומעלה. עלול לגרום לגירוי
ביניים.

3) Isopropyl myristate (שם מותג Resultz, אושר כתכשיר ללא מרשם על
ידי ה-FDA במאי 2017, פועל בהמסה של
שעוות השלד החיצוני של הכינה, או בניקוב שלה וגורם להתייבשותה המיידית של
הכינה עד להשמדתה. 
יש לרסס שיער יבש וקרקפת ולהשאיר למשך 10 דקות, ולאחר מכן יש לשטוף את השיער עם
מים חמים. יש לחזור על הפעולה לאחר 8-10 ימים. נמצא ש-54-82% מהמטופלים חופשיים
מכיני ראש לאחר 14-21 יום. 
תכשיר זה המופק מצמחי מרפא משווק גם כתכשיר  משולב עם Dimeticone,  בשם RidLice. במחקר השוואתי נמצא
Isopropyl Myrisate יעיל יותר מ-Pyrethrine.

4) קרם 0.5% של ivermectin (שם מותג Sklice, יש צורך במרשם). פעילותו
אינה מיידית, אך כינים הבוקעות מהביצים מתות תוך 48 שעות. התכשיר נוירוטוקסי
לכינים.
יש לרסס שיער יבש וקרקפת ולהשאיר למשך 10 דקות, ולאחר מכן יש לשטוף את השיער עם
מים. פעולה אחת כזו מספיקה. ב-74% מהמטופלים אין למצוא כינים תוך 15 יום (Pariser וחב' ב-New England Journal of Medicine
משנת 2012).

5) Ivermectin בנטילה פומית (שם מותג Stromectol, תכשיר מרשם). נוירוטוקסי
לכינים. נלקח במינון של 0.2 מיליגרם לק"ג משקל גוף, פעמיים ביום, אחת ל-7-10
ימים. ב-92-97% מהמטופלים אין למצוא כינים לאחר 2 טיפולים תוך 14-15 יום (על פי Sanchezruiz וחב' ב-American Journal of Health System Pharmacology
משנת 2018).  

6) קרם 5% מלתיון (שם מותג Ovide, תכשיר מרשם), נוירוטוקסי
לכינים. יש להוסיף לשיער יבש עד שהשיער והקרקפת רטובים. השאירו את החומר עד
שיתייבש, ואז השתמשו בשמפו לחפיפת שיער, 8-12 שעות מאוחר יותר. לאחר שטיפת השיער
יש לסרקו עם מסרק צפוף.
יש לחזור על פעולה זו כעבור 7-9 ימים רק אם כינים חיות עדיין שורדות. ב-80%
מהמטופלים אין למצוא כינים לאחר 14 יום (Koch וחב' ב-Pediatric Dermatology משנת 2016). אזהרה: כיוון שהחומר דליק, אין להשתמש במייבש שיער,
לעשו סיגריה או להיות בקרבת להבה.   

7) קרם המכיל 1% של permethrin (שמות מותג Nix, Lyclear dermal cream, ללא מרשם). תכשיר
נוירוטוקסי לכינים, הגורם להן שיתוק נשימתי. יש להוסיף את הקרם לשיער לח למשך 10
דקות, ואז לשטוף את השיער.
יש לחזור על הפעולה לאחר 7 ימים. ב-50-70% מהמטופלים אין למצוא כינים לאחר 14 יום
(Durand
וחב' ב-Clinical Microbiological Infection משנת 2012). הטיפול בפרמטרין 1% הוא הטיפול המקובל כיום
בכינמת הראש עקב יעילותו והעדר רעילות.
עם זאת, דווח על מקרי עמידות לטיפול. מותר לשימוש זהיר בזמן הריון והנקה, ואין להשתמש
בתינוקות מתחת לגיל 6 חודשים. תופעות לוואי הן גרד, אודם ועקצוץ באזור המרוח.
נדירות מופיעה פריחה והתנפחות האזור. ב-50-97% מהמטופלים אין למצוא כינים לאחר 14
יום.

8) שמפו Pyrethrins 0.3%/pipronyl butoxide 4%,
ללא מרשם רופא. התכשיר נוירוטוקסי לכינים. יש להוסיף לשיער יבש, ולהשאיר למשך 10
דקות, ולאחר מכן לשטוף את השיער. ש לחזור על הפעולה לאחר 7 ימים. נמצא ש-62-94%
מהמטופלים נמצאו חופשיים מכינים.

9) תמיסת 0.9% של spinosad (שם מותג Natroba, תכשיר מרשם). נוירוטוקסי
לכינים. יש להוסיף לשיער יבש, ולהשאיר למשך 10 דקות, ולאחר מכן לשטוף את השיער. יש
לחזור על הפעולה לאחר 7 ימים אם הכינים שרדו. מבין המטופלים 68-87%, חופשיים
מכינים לאחר 14 יום.

10) צ'יק צ'אק – תכשיר המכיל
תערובת המבוססת על שמן אניס, שמן קוקוס וילנג ילנג. התכשיר חונק את הכינים, ובעל
ריח חזק של אניס.
יש לרסס את השיער עד שהיה ממש רטוב, ולהמתין 15 דקות, לפני שחופפים השיער עם שמפו,
ושוטפים במים. יש לחזור על הטיפול אחרי 5 ימים ושוב אחרי 10 ימים.

11) Para Plus: תרסיס הכולל 3 מרכיבים
פעילים – ALATHION, PERMETHRIN, PIPERONYL
BUTOXIDE, שיש לרסס בו את השיער,
ולהשאירו ל-10 דקות. שוטפים במים ומייבשים במגבת. לאחר 10 ימים חוזרים על הטיפול.
התכשיר אסור לשימוש לנשים הרות ומיניקות. אין להשתמש בילדים מתחת לגיל שנתיים
וחצי. אין להשתמש בחולי אסתמה או בחולים
ובילדים שסבלו מקשיי נשימה ברונכיטיס. במהלך השימוש
בתרופה עלול להופיע גירוי מתמשך, פריחה במקום הטיפול, אדמומיות וצריבה על העורף
ומאחורי האוזניים.

נמשיך ונדון בכינמת במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.