חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כולציסטיטיס חריפה – דלקת חריפה של כיס המרה – חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

אבן מרה היא מסה קשה המורכבת מכולסטרול, מלחי מרה ופוספוליפידים, עם או ללא משקעי סידן, ביחסים משתנים, שעשויה להיווצר בכיס המרה או בצינור המרה.
אבני מרה נוצרות במקביל להשתנות התכונות הפיסיקליות של המרה, באופן שהכולסטרול מאבד ממסיסותו. גם דלקת כרונית בכיס המרה עלולה לאפשר את היווצרות האבן.
אבני מרה יכולות להתקיים שנים בלי שהן גורמות לתסמינים; עם זאת, הן עשויות לגרום כאב חזק (colic של המרה) או לעבור לצינור המרה ולגרום צהבת או דלקת דרכי המרה (cholangitis).

 

מחקרים אבחוניים:

אולטרסאונד של רְבִיעַ ((quadrant ימני עליון: אולטרסאונד הוא אמצעי ההדמיה ההתחלתי להערכת כולציסטיטיס חריפה בגלל עלותו הנמוכה, הגישה הקלה, משך הבדיקה הקצר, וחסר בקרינה מייננת.
באולטרסאונד ניתן לראות נוזל פריכולציסטי (הנוזל סביב כיס המרה), כמו גם את התנפחות הכיס, את דופן הבצקתית של הכיס, וכן להבחין באבני-מרה או בריר אם אלה קיימים. מטה-אנליזה של 5,859 מטופלים עם כולציסטיטיס חריפה מצאה שבדיקת אולטרסאונד הייתה כרוכה ברגישות של 81% ובספציפיות של 80% לאבחון של כולציסטיטיס חריפה (Kiewiet וחב’ ב-Radiology משנת 2012).
הספציפיות של בדיקת אולטרסאונד בנבדקים ללא סימן Murphy אף עולה ל-96%. במחקר שכלל 1,690 מטופלים בהם בוצעה בדיקת אולטרסאונד בחדר טיפול נמרץ על ידי רופאים שאינם רנטגנולוגים, נמצאה רגישות של 88%, וספציפיות של 87% לאבחון התרחיש (Scruggs וחב’ ב-West Journal of Emergency Medicine משנת 2008).

 

בדיקות CT:

המאפיינים של בדיקת CT במקרים של כולציסטיטיס חריפה הם כיס מרה תפוח, עיבוי של דופן כיס המרה, רצועות שומן סב-כולציסטיות, ונוזל סב-כולציסטי (Paulson ב-Seminars in Ultrasound, CT, & MRI משנת 2000).
זיהוי של אבני-מרה על ידי CT תלוי בהרכב האבנים ובעובי של חתכי ה-CT.לפחות 20% מאבני המרה הם בעלי היחלשות דומה של העוצמה של האות, הקרן או הגל ככל שהם מתרחקים מנקודת המקור, והם אינם ניתנים לזיהוי בשיטתCT (Andersson וחב’ ב-JR American Journal of Roengenology משנת 2006).
מטה-אנליזה של 5,859 מטופלים, דיווחה על רגישות של 94% וספציפיות של 59% בהדמיית CT לגילוי כולציסטיטיס חריפה (Hakansson וחב’ ב-Acta Radiologica משנת 2000).

תמונת CT של כיס מרה נפוח, עם דופן מעובה, רירית מוגברת, נוזל סב-כולציסטי, רצועות שומן סב-כולציסטיות ואבני- מרה.

 

סינטיגרפיה כבדית-מרתית:

בסינטיגרפיה מזריקים חומר רדיואקטיבי ברמה נמוכה ונעזרים במצלמת גמא כדי לזהות מבני רקמות מסוימים.
סינטיגרפיה שייכת לתחום הרפואה הגרעינית, בה הרופאים עושים שימוש בתכונות של חומרים רדיואקטיביים – למשל, לבדיקת איברים או רקמות אחרות בגוף האדם ללא ניתוח. לשם כך הבוחן מזריק תכשיר רדיואקטיבי. כיוון שסוגי רקמות שונים דורשים חומרים מזינים שונים, התכשירים המסומנים נבחרים בתלות ברקמה הנבחנת, והקרינה הרדיואקטיבית מזוהה על ידי מצלמת גמא.
ישנם 2 סוגים של סינטיגרפיה: סינטיגרפיה תפקודית שמציגה פעילות רקמתית, וסינטיגרפיה סטטית מציגה בעיקר מבנים מבלי להתחשב בתהליכים המתרחשים בתוכם. סינטיגרפיה הפטו-מרתית ידועה גם כ-hepatic iminodiacetic acid scan בה מזריקים לתוך הווריד אנלוג של חומצה אימינו-דו-אצטית מסומן ב-technetium- המשמש כ-radiotracer המופרש לתוך המרה (Tulchinsky וחב’ ב-Seminars in Nuclear Medicine משנת 2012, ו-Dillehay וחב’ ב-Journal of Nuclear Medicine משנת 2017).
הנבדקים צריכים לצום לפחות 4 עד 6 שעות לפני ההזרקה של ה-radiotracer. הזרקה של מורפין בריכוז תת-אנלגסי גורם לספינקטר ע”ש Oddi להתכווץ ולהסב את המרה לתוך כיס המרה.
בנבדקים עם צינור מרה נראה לעין המילוי של כיס המרה עם ה-radiotracer נראה תוך 30 דקות מהחדרת המורפין.
המשכיות של חוסר היכולת להבחין בכיס המרה לאחר הגברת ההבחנה בעזרת מורפין, מאמתת מצב של חסימת צינור המרה. סינטיגרפיה הפטו-מרתית היא בעלת רגישות של 96% וספציפיות של 90% לאבחון של כולציסטיטיס חריפה, והיא נחשבת כהדמייה האמינה ביותר בנבדקים הנחשדים לכולציסטיטיס חריפה ללא אבני-מרה.

 

בדיקת MRI ובדיקת magnetic cholangiopancreatography או: MRCP

הדמיית MRI של כולציסטיטיס חריפה ללא-סיבוכים מגלה ממצאים כגון אבני-מרה לרוב מרוכזים בצוואר כיס המרה או בצינור המרה, עיבוי של דופן כיס המרה (מעל 3 מ”מ), בצקת של דופן כיס המרה, התנפחות של כיס המרה (קוטר מעל 4 ס”מ), נוזל סב-כולציסטי, ונוזל סביב הכבד (Adusumilli ו-Siegelman ב-Magnetic Resonance Imaging Clinical North America משנת 2002).
נוכחות של אחד מתוך ששת הממצאים האחרונים, מצביעה על כולציסטיטיס חריפה ברגישות של 88% וספציפיות של 89%. הדמיית MRI יכולה לשמש להערכה של סיבוכים פוטנציאליים של כולציסטיטיס חריפה כגון כולציסטיטיס נמקית, אמפיזמטית או מנוקבת. יתרה מכך, MRI או באופן ספציפי בדיקת כולנגיפנקראטוגרפיה, מאפשרים שלילה של התרחיש של אבני-מרה (choledocholithiasis) ובכך לסייע בתכנון הגישה הטיפולית (Tonolini וחב’ ב-Emergency Radiology משנת 2012, ו-Hjartarson וחב’ ב-Scandinavian Journal of Gastroenterology משנת 2016).
בדיקת MRCP היא בדיקת MRI מיוחדת של המערכת של הכבד-מרה ושל הפנקריאס.

 

אבחנה מבדלת:

כולציסטיטיס חריפה חייבת להיות מובדלת ממחלות אחרות בהן נגרם כאב ברביע העליון-ימני של הבטן כמו גם בחילה או הקאות כגון תרחיש של biliary colic (או עווית המרירה) בה יש כאב עזים מוקרנים מכיס המרה כתוצאה מחסימה על ידי אבן, ללא חום או לויקוציטוזה, כאשר הכאב הוא קבוע עד שהוא מתפוגג כאשר האבן נשטפת החוצה או נופלת לתוך נהור כיס המרה.
Biliary colic מופיע בדרך כלל כשעתיים לאחר ארוחה, ומשתפר לאחר מספר שעות. תרחיש אחר שיש להבדילו מכולציסטיטיס חריפה הוא acute cholangitis או דלקת חריפה של המרה הנגרמת מזיהום חיידקי של דרכי המרה.
חיידקים מגיעים לדרכי המרה דרך הלימפה והדם, או בהתפשטות ישירה ממערכת העיכול.
תרחיש של acute cholangitis מתאפיין על ידי הטריאדה של Charcot: חום, צמרמורת וצהבת. וכן כאב ברביע הבטן הימני העליון, כאשר באולטרסאונד מגלה הרחבה של צינורות המרה התוך כבדיים והחוץ כבדיים.
מצבים אחרים שיש להבדיל בינם לבין כולציסטיטיס חריפה הם דלקת כבד נגיפית חריפה, דלקת חריפה של התוספתן, פנקראטיטיס חריפה, דלקת קיבה חריפה (gastritis), כיב פפטי, בקע (hernia) סרעפתי או אוטם שריר לב.

 

טיפול:

הטיפול הסטנדרטי במקרים של כולציסטיטיס חריפה כתוצאה מאבני-מרה הוא כריתת הכיס. בארה”ב ניתוח כריתה זה בגישה לפרסקופית הוא הטיפול הסטנדרטי (McMahon וחב’ ב-Lancet משנת 2000, Chen וחב’ ב-Annals of Surgery משנת 1998, ו-Pucher וחב’ ב-Surgery & Endoscopy משנת 2018).

 

כריתה מוקדמת או מאוחרת של כיס המרה:

בשנת 2013 התקיים מחקר שכלל 619 מטופלים עם כלולציסטיטיס חריפה עם אבני מרה, בו בוצעה השוואה בין כריתת כיס המרה תוך 24 שעות מההגעה לאשפוז, לעומת מטופלים באנטיביוטיקה לפני שעברו כריתת כיס המרה 7 עד 45 יום לאחר האשפוז.
מחקר זה מצא שכיחות נמוכה בהרבה של סיבוכים שלאחר כריתת הכיס, במהלך 75 הימים הראשונים בקבוצה בה הכריתה הייתה מוקדמת (11.8% של סיבוכים לעומת 34.4% סיבוכים בקבוצות המנותחים מוקדם או מאוחר, בהתאמה, כאשר הבדל זה משמעותי סטטיסטית, p<0.001).
כריתה מוקדמת של כיס המרה הייתה גם כרוכה בשהייה קצרה יותר באשפוז מאשר כריתה מושהית של כיס המרה (5.4 ימים לעומת 10.0 ימים, p<0.001) (Gutt וחב’ ב-Annals in Surgery משנת 2013).

 

סקירה של 760 מטופלים שוודיים עם כולציסטיטיס חריפה הראתה שפגיעה בצינור המרה לאחר ניתוח הייתה נמוכה יותר באלה שעברו כריתת כיס מרה במהלך 4 ימים מההגעה לאשפוז, בהשוואה לאלה שעברו ניתוח זה לאחר 4 ימים (0.17% לעומת 0.53%, p=0.008), וכן שהתמותה תוך 30 יום מהאשפוז הייתה נמוכה יותר בקרב אלה בהם הכריתה בוצעה תוך פחות מיומיים מהאשפוז לעומת אלה בהם הכריתה בוצעה מעל 3 ימים מהאשפוז (0.39% לעומת 1.33%, p=0.004), (Blohm וחב’ ב-Journal of Gastrointestinal Surgery משנת 2017).
מחקר תצפיתי משנת 2015, בו השתתפו 5,452 מטופלים בצרפת, מצא שספסיס לאחר ניתוח היה נמוך יותר בקרב אלה שכריתת כיס המרה אצלם התבצע תוך 1-3 ימים מהאשפוז, לעומת מטופלים בהם ניתוח הכריתה התבצע מאוחר יותר.
גם התמותה הייתה נמוכה יותר בקרב אלה בהם ניתוח הכריתה בוצע תוך 1-3 מהאשפוז לעומת אלה בהם הניתוח בוצע מעל 5 ימים מהאשפוז (1.0% לעומת 1.9%, בהתאמה, P<0.001) (Polo וחב’ ב- Journal of Gastrointestinal Surgery משנת 2015).

 

בשנת 2020 סקירה של למעלה מ-100,000 כריתות כיס מרה במדינת ניו-יורק, מצאה שהמטופלים שנותחו במהלך של פחות מ-72 שעות מהאשפוז היו זקוקים פחות לניתוח “פתוח” (7.5% לעומת 13.8%) אם נותחו במהלך פחות מ-72 שעות מהאשפוז לעומת אלה שכריתת כיס המרה בוצעה אצלם לאחר יותר מ-72 שעות, p<0.001 (Altieri וחב’ ב-Surgery & Endoscopy משנת 2020).
בנוסף, ראיות מ-243,536 מטופלים בארה”ב, הראו שמטופלים לא-לבנים היו בעלי שיעור גבוה יותר של אשפוזי חירום בהשוואה ללבנים שם (84% לעומת 78%), מה שמצביע על אפליה בזמינות של מערכת הבריאות בהקשר של כולציסטיטיס חריפה ( Gahaganוחב’ ב-American Surgery משנת 2016).

 

נמשיך ונדון בכולציסטיטיס חריפה במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע
03/04/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים