חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כולציסטיטיס חריפה – דלקת חריפה של כיס המרה – חלק ג

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק ב’ לחץ כאן    לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

בערך 2-15% מהמטופלים שעוברים כריתה לפרסקופית של כיס המרה צריכים לעבור במהלך הפרוצדורה לניתוח “פתוח” של כריתת הכיס המרה. מהלך זה קורה כאשר לא מתאפשרת כריתה בטיחותית של כיס המרה במהלך הפרוצדורה הלפרסקופית (Overby וחב’ ב-Surgery & Endoscopy משנת 2010).
סקירה סיסטמטית של Hu וחב’ שהופיעה ב-American Journal of Surgery משנת 2017 שהתבססה על 30 מחקרים תצפיתיים, קבעה שמגדר זכרי, גיל מתקדם, BMI גבוה, ואבחון של כולציסטיטיס חריפה, היו כרוכים בהסבה מלפרסקופיה לניתוח “פתוח”. מחקר תצפיתי אחד שכלל 732 מטופלים, הצביע על גורמים נוספים להסבה מלפרסקופיה לניתוח “פתוח”, שכללו היסטוריה של ניתוח קודם בבטן העליונה, BMI מעל 30, אבן מרה כלואה בצוואר כיס המרה, ודופן מעובה של כיס המרה (מעל 3 מ”מ) (על פי Goonawardena וחב’ ב-American Journal of Surgery משנת 2015).

 

סיבוכים לאחר כריתת כיס המרה:

אנליזה שנערכה בשוויץ על 4,113 מטופלים בגיל ממוצע של 59.8 שנה, שעברו כריתה לפרסקופית של כיס המרה בגלל כולציסטיטיס חריפה, מצאה שב-6.1% מתוכם התגלו סיבוכים שלאחר הניתוח (Banz וחב’ ב-Annals in Surgery משנת 2011).
הסיבוכים השכיחים ביותר היו דימום בדופן או בתוך הבטן שהופיעו ב-1.8% מהמנותחים, וזיהומים שטחיים במקום הניתוח ב-1% מהמנותחים. פגיעה בצינור המרה החוץ-כבדי נמצאה ב-17 מהמנותחים (0.4%), אנליזה משנת 2021 שכללה 1,768,725 אמריקאים שעברו כריתה לפרסקופית של כיס המרה, העלתה ש-0.46% מכלל המנותחים נאלצו לעבור תהליך לתיקון פגיעה בצינור המרה.
פגיעה כזאת במהלך ניתוח מתבטאת בצהבת עם חום לאחר הניתוח, והיא מתגלה ימים אחדים לאחר הניתוח. ההערכה של הופעת צהבת מסתייעת על ידי מדידת תפקודי הכבד, אך גם אולטרסאונד היא בדיקה מעשית בה ניתן לזהות הצטברות נוזל או צינור מרה מוגדל, אף כי הערכה מדויקת יותר של פגיעה בצינור המרה תתקבל בביצוע cholangiopancreatography עליה התעכבנו בחלק הקודם של מאמר זה (Machado ב-Diagnosis Endoscopy Therapy משנת 2011).

 

כולציסטיטיס חריפה בגיל המתקדם:

התנהלות התחלתית לא-ניתוחית עם ביצוע מושהה של כריתת כיס המרה, נבחנה כאסטרטגיה חלופית במטופלים בני 65 שנה ומעלה, והושוותה לגישה של כריתה מיידית של כיס המרה (McGillicuddy וחב’ ב-British Journal of Surgery משנת 2012). נמצא שהתוצאות הקליניות של כריתה מוקדמת של כיס המרה בגיל המתקדם היו דומות לאלו של מנותחים צעירים יותר (Hazzan וחב’ ב-Surgery & Endoscopy משנת 2003).
מחקר משנת 2010 שבחן את נתוניהם של 29,818 בני 65 שנה ומעלה, מצא ש-38% מבין אלה שלא עברו כריתה מוקדמת של כיס המרה נאלצו להתאשפז מחדש בגלל סיבוכי כיס המרה, בהשוואה ל-4% בלבד מבין אלה שכן עברו ניתוח כריתה מוקדם ואשר נאלצו לעבור אשפוז נוסף בגלל סיבוכים דומים.
העיכוב בכריתת כיס המרה בשלבי האשפוז ההתחלתיים, היה כרוך גם בתמותה מוגברת במהלך השנתיים הראשונות (29.3% לעומת 15.2% תמותה באלה שכיס המרה שלם הורחק מייד עם האשפוז (Riall וחב’ ב-American Journal of College Surgery משנת 2010).
מחקר בעל אופי דומה התבצע בבריטניה בקרב 47,500 מטופלים בני 80 שנה ומעלה, מצא שהתמותה במהלך שנה אחת לאחר האשפוז בקרב אלה שעברו כריתה מזורזת הייתה 20.8% לעומת 27.1% תמותה באלה עם כריתה מושהית של כיס המרה (Wiggins וחב’ ב-Surgery & Endoscopy משנת 2018).

 

ב-1-2% מנשים הרות מתבצעים במהלך ההיריון ניתוחים לא גינקולוגיים, כאשר 45% מניתוחים אלה הם כריתת כיס המרה (Tolcher וחב’ ב-Obstetrics & Gynecology משנת 2018).
הנחיות של איגודי גינקולוגים בארה”ב, ממליצות על ביצוע כריתה לפרסקופית של כיס המרה בכל שלב של ההריון אם מאבוחנת כולציסטיטיס חריפה (Pearl וחב’ ב-Surgery & Endoscopy משנת 2017). יחד עם זאת, הנתונים בארה”ב מראים ש-60% מהנשים ההרות עם כולציסטיטיס חריפה טופלו ללא כריתת כיס המרה (Riod-Diaz וחב’ ב-Annals in Surgery משנת 2020).
נתונים עדכניים מראים שהסיכון הכרוך בכריתת כיס המרה בהריון נמוך יותר מאשר הסיכון הכרוך בהתנהלות בכולציסטיטיס חריפה בהריון ללא כריתה. מחקר משנת 2017 בבריטניה שכלל 47,628 נשים הרות מצא שכריתה כזו הייתה כרוכה בלידה שקטה רק ב-1 מתוך 287 הריונות ובלידה טרם-עת רק ב-1 מתוך 31 ניתוחי כריתה של כיס המרה.
מחקר משנת 2021 בארה”ב שבחן 24,000 נשים הרות שאובחנו עם כולציסטיטיס חריפה מצא שאלו מתוכן שעברו כריתת כיס מרה מוקדמת (יום אחד לאחר האבחון) חוו פחות לידות טרם-עת, ופחות הפלות ספונטניות בהשוואה לנשים הרות שעברו ניתוח כריתה זה למעלה מ-7 ימים מהאבחון (1.6% לעומת
18.4%, בהתאמה) (Cheng וחב’ ב-Surgery & Endoscopy משנת 2012).

 

כולציסטיטיס חריפה במטופלים עם שחמת הכבד (Cirrhosis):

מחקר רטרוספקטיבי של 220 מטופלים ביוון עם שחמת הכבד וכולציסטיטיס חריפה דיווח על שיעור גבוה יותר של סיבוכים סב- ניתוחיים לכריתת כיס המרה, באלה מתוכם עם שחמת הכבד (Delis וחב’ ב-Surgery & Endoscopy משנת 2010).
נתונים מתרחיש דומה בארה”ב היו דומים, כאשר תמותה של 3.2% נרשמה בקרב אלה עם מחלת כבד סופנית שעברו כריתת כיס מרה (Dolejs וחב’ באותו כתב-עת משנת 2017). מחקר משנת 2021 של 349 מטופלים עם צירוזיס, דיווח על שיעור נמוך יותר של סיבוכים לאחר כריתת כיס המרה (9.5% לעומת 31.5%) או אף תמותה (3.5% לעומת 11.9%), באלה שעברו ניתוח לפרסקופי לעומת אלה שעברו ניתוח “פתוח” (Shshait וחב’ ב-American Journal of Surgery משנת 2020).

 

ההתנהלות במקרים של הסתבכות של כולציסטיטיס:

ההגדרה של כולציסטיטיס חריפה עם סיבוכים, כוללת נמק של כיס המרה, התכייבות שלו, מורסה ,וכן יצירת פיסטולה דרכה נסחפים אבני-מרה לנהור אנטרי סמוך כגון לקיבה, לתריסריון ואפילו למעי הגס. מטופלים עם סיבוכים אלה מצויים בסיכון גבוה יותר לתוצאים שליליים לאחר כריתת כיס המרה.
גם אם יש להתחיל בטיפול אנטיביוטי בחילת הופעת התסמינים הללו, התנהלות של הימנעות מכריתת כיס המרה אינה ראויה, שכן אנטיביוטיקה אינה מתאימה במקרה של רקמה נמקית או של מורסה.
במקרים של כולציסטיטיס עם סיבוכים, תיתכן אי-יכולת להשיג כריתה מלאה של כיס המרה באופן בטיחותי בגישה לפרוסקופית או בניתוח “פתוח”, ואז יש להסתפק בכריתה חלקית של כיס המרה בה מורחק רוב הדופן של כיס המרה, מורחקים אבני כיס המרה, ונסגר הפתח של צינור המרה על ידי יצירת “חלון” (Strasberg וחב’ ב-Journal of the American College of Surgery משנת 2016).
ישנן מעט ראיות לגבי ההתנהלות במקרה של יצירת פיסטולה וחסימת מעי (ileus) עם אבני מרה שנסחפו למעי, וכן ישנן רק מעט ראיות לגבי הסיבוכים שלאחר כריתה חלקית של כיס מרה בלפרוסקופיה או בניתוח “פתוח”.

 

תרפיה בעזרת אנטיביוטיקה:

כולציסטיטיס חריפה היא בראש ובראשונה תרחיש דלקתי, אך זיהום בקטריאלי שניוני יכול להופיע כתוצאה מחסימת צינור המרה או מעימדוןstasis) ) המרה בחלק מהמטופלים שיכול להגיע עד 20%. לפיכך, טיפול אנטיביוטי יעיל כנגד חיידקים גראם-שליליים או כנגד פתוגנים אנאירוביים בדרך כלל מבוסס על שילוב של אמפיצילין ו-sulbactam שהוא מעכב של β-lactamase, וניתן ביחד עם β-lactam antibiotics, כדי לעכב את פעילות האנזים β-lactamase המיוצר על ידי חיידקים והורס את האנטיביוטיקה).
שילוב כזה הוא של piperacillin ו-tazobactam) כאשר טיפולים אנטיביוטיים אלה צריכים להינתן לפני הניתוח כדי להגן מפני ספסיס או זיהום של הפצע הנגרם בניתוח.
למרות שהראיות מוגבלות, הנחיות Tokyo משנת 2018 ממליצות על טיפול אנטיביוטי לפני ואחרי התערבות ניתוחית במטופלים עם כולציסטיטיס לא מסובכת (Gomi וחב’ ב-Journal of Hepatobiliary & Pancreatic Science משנת 2018).
נתונים לגבי טיפול אנטיביוטי לאחר הניתוח אינם מצביעים של שיפור בתוצאים הקליניים. ניסוי שכלל 414 מטופלים בצרפת, שהשווה קבוצת מטופלים אקראית שטופלה עם amoxicillin ו-clavulanic acid רק לפני הניתוח, לקבוצת מטופלים שטיפול זה נמשך בהם גם 5 ימים לאחר הניתוח.
הניסוי לא הראה הבדלים משמעותיים סטטיסטית ברמת הזיהומים בין אלה שטופלן רק לפני הניתוח (17% זיהומים) לעומת אלה עם טיפול אנטיביוטי ממושך יותר (15% זיהומים) (Regimbeau וחב’ ב-JAMA משנת 2014).

בדומה, ניסוי עם 150 מטופלים בהולנד שחולקו באקראי לאלה שטופלו לפני הניתוח באופן חד-פעמי עם cefazolin ולאלה שטופלו במשך 3 ימים עם cefuroxime פלוסmetronidazole (פלג’יל). לא נמצא הבדל ברמת סיבוכי הזיהומים לאחר כריתת כיס המרה, כאשר בשתי הקבוצות זיהומים הופיעו ב-4% מהמנותחים (Loozen וחב’ ב-British Journal of Surgery משנת 2017).

 

החדרת צינורית לתוך כיס המרה (percutaneous cholecystostomy tube (להלןPCT ):

במטופלים עם כולציסטיטיס חריפה וסיכון גדול במיוחד לביצוע כריתת כיס המרה, ניתן להחדיר צינורית לתוך הכיס כחלופה לכריתתו. מטופלים עם סיכון סב-ניתוחי כוללים הם אלה בגיל מתקדם ותחלואות נוספות, או אלה שמחלתם קריטית בעת אבחון המחלה בכיס המרה (Smith וחב’ ב-Annals in Surgery משנת 2013).
בפרוצדורה חלופית זו המתבצעת עם ניווט הדמייתי, על מנת לכוון את החדרת הצינורית לתוך כיס המרה (Akhan וחב’ ב-European Journal of Radiology משנת 2002).
פרוצדורה של PCT מפחיתה הלחץ התוך כיס המרה, ומנקזת מתוכו את הזיהום ובכך לשפר את מצב הדלקת בכיס, ולאפשר למטופל זמן ארוך יותר בו הוא מתייצב, לפני ביצוע כריתת כיס המרה.
למרות העובדה שביצוע PCT גדל ב-20 השנים האחרונות, היא עדיין נותרה פרוצדורה לא שכיחה במיוחד (Dimou וחב’ ב-Journal of American College of Surgery משנת 2017).

 

בהשוואה למטופלים עם כולציסטיטיס חריפה ללא אבני-מרה, PCT במטופלים עם כולציסטיטיס עם אבנים שנויה במחלוקת. סקירה של Gurusami וחב’ שהתפרסמה ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2017, לא מצאה הבדלים מבחינת שיפור התוצאים של PCT במטופלים בסיכון גבוה עם כולציסטיטיס חריפה. בהמשך, מחקר אקראי רב-מוסדי בהולנד הישווה בין כריתה לפרסקופית של כיס המרה לבין PCT ב-142 מטופלים שהיו בסיכון גבוה לסיבוכים סב-ניתוחיים.
הגיל הממוצע בשתי הקבוצות היה 70 שנה, ו20-24% מתוכם היו סוכרתיים. הניסוי הופסק בשלב מוקדם של מהלכו, לאחר שאנליזת ביניים מצאה שבקבוצת המטופלים עם PCT הייתה רמת סיבוכים גבוהה משמעותית לעומת הסיבוכים בקרב אלה שעברו כריתת כיס מרה (65% לעומת 12%, בהתאמה, p<0.001), כאשר הסיבוכים כללו בעיות קרדיו-פולמונריות ומחלת מרה נשנית (Loozen וחב’ ב-British Medical Journal משנת 2018).

בדומה, מחקר גדול-מימדי, בו השתתפו 358,624 מטופלים, מצא שבקרב בני 65 שנה ומעלה, עם כולציסטיטיס חריפה ועדות לשלב סופני של איבר חיוני, פרוצדורה של PCT הייתה כרוכה בתמותה מוגברת בהשוואה לכריתה לפרסקופית של כיס המרה (16% לעומת 2%, בהתאמה).
כמו כן מצא מחקר זה עלייה בסיבוכים שלאחר ביצוע PCT לעומת כריתת כיס מרה לפרסקופית (60% לעומת 25%, בהתאמה), וכן חייבה משך אשפוז ארוך יותר (15 יום לעומת 9 ימים, בהתאמה) (Sanaiha וחב’ ב-American Journal of Surgery משנת 2020).

 

עבור מטופלים עם כולציסטיטיס חריפה שלא על רקע אבנים, הנתונים באשר ל-PCT סותרים. מחקר רב-מוסדי גדול בקליפורניה בחן את הטיפול על ידי PCT ב-1,725 מטופלים עם מחלה קריטית וכולציסטיטיס חריפה ללא אבנים.
התוצאות הצביעו על שיפור מבחינת הסיבוכים שלאחר הפרוצדורה בהשוואה לכריתה לפרסקופית או בניתוח “פתוח” (סיבוכים ב-5% מהמטופלים לעומת 8%, בהתאמה, p<0.050.05).
בניגוד לממצאים אלה, מחקר שבחן נתוני 200,915 מטופלים בני 65 שנה ומעלה עם כולציסטיטיס חריפה בין השנים 2000-2014, מצא שאלה בהם בוצעPCT , סבלו מתמותה גבוהה יותר בהשוואה למטופלים שעברו כריתה של כיס המרה (תמותה של 4.7% לעומת 1.2%, בהתאמה, 0.001p<). כמו כן, מצא מחקר זה ש-PCT היה כרוך ביותר מקרי דימום שלאחרPCT 17.1% לעומת 9.5%, בהתאמה, ביותר מקרי זיהום (13.3% לעומת 4.5%, בהתאמה), וכן בשהייה ממושכת יותר ב-1.25 ימי אשפוז בממוצע.
לפיכך, נראה ש-PCT עשוי להיות יעיל יותר במקרים של כולציסטיטיס ללא אבנים, אך אם מתאפשרת כריתת כיס המרה בגישה לפרסקופית, יש אולי מקום להעדיף את האחרונה.

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע
10/04/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים