חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כולציסטיטיס חריפה – דלקת חריפה של כיס המרה – חלק א

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולרית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

Acute cholecystitis היא מחלה דלקתית חריפה של כיס המרה שנגרמת על ידי חסימת הצינור הציסטי של כיס המרה על ידי אבני מרה ((cholelithiasis ב-90-95% מאלה המאובחנים עם תרחיש זה (Indar ו-Buckingham ב-British Medical Journal משנת 2002).
פחות שכיחה דלקת כיס המרה מסיבות שאינן אבני מרה, והיא מאובחנת ב-5-10% מהמקרים.
מחלת כיס המרה פוגעת בערך ב-20 מיליון אמריקאים, כאשר מדי שנה מאובחנים 200,000 מקרים חדשים (Everhart וחב’ ב-Gastroenterology משנת 1999, Sandler וחב’ באותו כתב-עת משנת 2002, ו-Wadhwa וחב’ ב- Gastroenterology Report משנת 2017).
באותם 10-15% מכלל האמריקאים עם כולציסטיטיס, בערך 80% הם א-תסמיניים (Cafasso ו-Smith ב-Surgery & Clinical North America משנת משנת 2014).
לעומת זאת, 20% מאלה עם אבני מרה ייפתחו בדיעבד סיבוכים חריפים הקשורים לכיס המרה בשיעור שנתי של 1-4% כהתבטאות קלינית ראשונה ב-10-15% מאלה עם אבני-מרה (Shaffer ב-Current Gastroenterology Report משנת 2005).
לעומת זאת, האטיולוגיה של דלקת חריפה של כיס המרה ללא אבני-מרה, היא מאוד מגוונת, ויכולה להיות קשורה לסוכרת, להדבקה עם HIV, לטרשת עורקים, ולהזנה לא-פומית (Owen ו-Jain ב-Current Treatment Options in Gastroenterology משנת 2005, ו-Stinton ו-Shaffer ב-Gut & Liver משנת 2012).
כולציסטיטיס חריפה ללא אבני-מרה מתרחשת בערך ב-0.2-0.4% מאלה עם מחלה קריטית, בעיקר בבני 50 שנה ומעלה, והיא שכיחה בגברים פי שלושה יותר מאשר בקרב נשים (Strasberg ב- NewEngland Journal of Medicine משנת 2008, Barie ו-Eachempati ב-Gastroenterology Clinical North America משנת 2010, ו-Ganpathy וב’ ב-HPB (Oxpord) (משנת 2007).

 

גורמי סיכון:

יצירת אבני מרה היא גורם הסיכון השכיח ביותר לכולציסטיטיס חריפה. אנשים במרכז ובדרום אמריקה עם אתניות היספנית, כמו גם אינדיאנים אמריקאים, הם בעלי השכיחות הגבוהה ביותר של יצירת אבני מרה (Everhart וחב’ ב-Hepatology משנת 2002).
באנשי שבט Mapuche האינדיאנים יצירת אבני מרה היא בשכיחות של 35%, ואילו בקרב ההיספנים שכיחות זו מגיעה ל-27% (על פי Miquel וחב’ ב-Gastroenterology משנת 1998).
לעומת זאת, שכיחות יצירת אבני מרה היא רק 5% בקרב אפריקאים בדרום סהרה (Rahman ב-Journal of National Medical Association משנת 2005), והיא מגיעה ל-3.2-15.6% באסיה (Huang וחב’ ב-BMC Gastroenterology משנת 2009).

 

בארה”ב, מחקר שהתבסס על 14,000 בני 20 עד 74 שנה בהם התגלו אבני מרה באולטרסאונד או לאחר כריתת כיס המרה, נמצא שמחלת אבני-מרה נמצאה ב-8.6% מבין גברים לבנים לא-היספנים, ובקרב 16.6% מבין נשים לבנות לא-היספניות, בקרב 8.9% גברים אמריקאים ממוצא מקסיקני ובקרב 26.7% מבין נשים אמריקאיות ממוצא מקסיקני, וכן 5.3% מבין גברים אמריקאים שחורים ו-13.9% מבין נשים אמריקאיות שחורות.
גורמי סיכון למחלת אבני-מרה, כגוןobesity , איבוד משקל, הריון או שתייה של פחות מ-1-2 כוסיות אלכוהול (7-14 גרם ליום), אינם יכולים להסביר את ההבדלים בשכיחות האתנית של יצירת אבני-מרה (Cha וחב’ ב-Gut Liver משנת 2019).

 

סמנים גנטיים לא נמצאו כדי להסביר את ההבדלים האתניים בשכיחות של אבני-מרה. גורמים אחרים כגון דיאטה עתירת שומן או דלה בסיבים, יש בהם כדי להסביר חלק מההבדלים האתניים האמורים (Di Ciaula וחב’ ב-Current Medical Chemistry משנת 2019).
למרות שאבני-מרה שכיחים בקרב נשים פי 2-3 יותר מאשר בגברים, הבדל זה הולך ומצטמצם בגילאים מתקדמים יותר.
הבסיס הפתופיזיולוגי לעובדה שאבני-מרה שכיחים יתר בגיל המתקדם אינה ברורה. אנמיה המוליטית מוּלדת, בעיקר תלסמיה או מחלת תאים חרמשית, הן סיבה שכיחה ליצירת אבני-מרה, בעיקר בקרב ילדים (Svensson וחב’ ב-Seminars in Pediatric Surgery משנת 2012).
הריון מגביר את יצירת אבנים ומִשְׁקָעים במרה, כאשר המשקע מורכב מרירmucus) ) כולסטרול ומלחי סידן הנוצרים בכיס המרה ומשפיע על 5.1% מנשים הרות בשליש ההריון השני, ובקרב נשים בשליש ההריון השלישי, ובקרב 10.2% מהנשים 4-6 שבועות לאחר הלידה (Ko וחב’ ב-Hepatology משנת 2005, ו-Bolukbas וחב’ ב-Journal of Gastroenterology & Hepatology משנת 2006).

Obesity אף היא גורם סיכון ליצירת אבני-מרה.

 

מחקר שנערך בארה”ב בקרב 13,962 מצא שנשים בהם נוצרו אבני-מרה, הן בעלות BMI גבוה יותר, בהשוואה לנשים ללא אבני-מרה (29.7 לעומת 25.9). (על פי Ruhl ו-Everhart ב-Hepatology משנת 2001).
יחד עם זאת, הפחתה ניכרת במשקל במיוחד לאחר ניתוח בריאטרי, דווקא מעלה את הסיכון ליצירת אבני-מרה (Sneineh וחב’ ב-Obesity & Surgery משנת 2020).
אנליזה רטרוספקטיבית של 586 מטופלים שעברו ניתוח בריאטרי, מצאה שבקרב אלה שפיתחו אבני-מרה לאחר הניתוח, 91.3% איבדו יותר מ-25% ממשקל גופם (Li וחב’ ב-Surgery & Endoscopy משנת 2009).
מספר תרופות, כגון octreotide (Bornschein וחב’ ב-Expert Opinion Drug Saf משנת 2009), ו-ceftriaxone (Azarkar וחב’ ב-Drug Health Patient משנת 2018), כרוכות בעלייה ביצירת אבני-מרה.
כאמור יצירת אבני-מרה בכולציסטיטיס חריפה שכיחה יותר בקרב חולי סוכרת (Aune ו-Vatten ב-Journal of Diabetes Complication משנת 2016).
שיעור יצירת אבני-מרה בקרב חולים בסוכרת type 2 הוא 51.6 לעומת 35.5 מקרים באלה ללא סוכרת type 2 לכל 10,000 שנות-חיים (Chen וחב’ ב-Frontiers in Endocrinology משנת 2018).

 

פתוגניות:

כולציסטיטיס חריפה כתוצאה מאבני-מרה מתרחשת לאחר חסימה של צינור המרה (cystic duct) שהוא צינור קצר המחבר את כיס המרה עם צינור הכבד המשותף של צינורות הכבד הימני והשמאלי (Roslyn וחב’ ב-American Journal of Surgery משנת 1980).
הדרגה ומשך החסימה של צינור המרה, קובעים את קצב ההתקדמות לשלב של כולציסטיטיס חריפה ואת חומרת הדלקת בכיס המרה. חסימת צינור המרה מגבירה את הלחץ התוך-לוּמינלי בכיס המרה, ובמשולב עם מרה המכילה כולסטרול מאוד רווי, מתחילה תגובה דלקתית חריפה. זיהום שניוני על ידי חיידקים אנטריים (בעיקר עם E. Coli, klebsiela ו-Strept. foecalis ) מתרחש בערך ב-20% מאלה עם כולציסטיטיס חריפה (Kaplan וחב’ ב-World Journal of Surgery משנת 2021).

 

כולציסטיטיס חריפה מתקדמת ב-3 פאזות ברורות לאחר חסימת צינור המרה: הפאזה הראשונה מאופיינת על ידי דלקת ובאה לביטוי על ידי דְּחִיסוּת של דופן כיס המרה ובצקת שמתרחשות 2-4 ימים לאחר תחילת התסמינים; הפאזה השנייה מתאפיינת על ידי דימום ונמק בדופן כיס המרה, שיכולים לגרום להתכייבות (פרפורציה) בכיס המרה בנקודה של הופעת הנמק האיסכמי ובעקבות זאת הופעת דלקת הצֶפֶק (biliary peritonitis) שהיא תהליך דלקתי בחלל הצפק (פריטונאום), שבו נוזל עשיר בחלבון פיברין ובתאי דם לבנים חודר לתוך חלל הצפק, בדרך כלל, כתוצאה משנית מזיהום המתפשט מנקב בתוספתן, מהתריסריון, מהקיבה, מכיס מרה ומהמעיים, וכן מדלקת בלבלב.
תרחיש זה מופיע 3-5 ימים מתחילת התסמינים; הפאזה השלישית שהיא הכרונית או המוּגלתית, מאופיינת על ידי הסננה של לויקוציטים, נמק רקמתי, פצעים מוגלתיים ודלקת ניכרת המופיעים לאחר 6 ימים מתחילת התסמינים.

 

לאחר שלושת הפאזות, המוגלתיות בכיס המרה מוחלפת על ידי רקמה גרגירית תוך התקדמות לשלב של כולציסטיטיס תת-חריפה ובדיעבד ללכולציסטיטיס כרונית (Adachi וחב’ ב-Journal of Biliary Pancreatic Science משנת 1992).
בניגוד לכך, הפתוגנזה של כולציסטיטיס חריפה שלא על רקע אבני-מרה, היא רב-גורמית ונובעת כנראה מהצטברות מרה או איסכמיה של דופן כיס המרה. הצטברות מרה יכולה להיגרם מצום או מחסימת מעיים(ileus) מה שגורם לאינספיסציה שהוא תהליך של חסימה מלאה או חלקית של מערכת המרה החוץ-כבדית על ידי הצטברות של מרה בחלק הדיסטלי של צינור המרה, מה שמהווה השפעה טוקסית ישירה לאפיתל כיס המרה (Laurila וחב’ ב-Acta Anaesthesiologica Scandinavica משנת 2004).
חסימה מיקרו-וסקולרית של כיס המרה נגרמת כתוצאה מפגיעה באפיתל הכיס, מה שמוביל לאיסכמיה של כיס המרה בהקשר של זליחה מועטה (hypoperfusion). כולציסטיטיס חריפה שלא על רקע אבני-מרה, יכולה גם כן להתקדם להופעת נמק, ל-empyema (יצירת מורסה), ולהתכייבות הכיס (perforation) בכמעט מחצית מהמקרים.

 

אבחון:

יש לחשוד במצב של כולציסטיטיס חריפה כאשר המטופל מתלונן על כאב קבוע בחלק הבטן-חזה הימני העליון עם או בלי קשר לאכילה.
חום, בחילה והקאות הם תסמינים אופייניים. סקירה סיסטמטית שכללה שלושה מחקרים תצפיתיים, מצאה שחום גבוה הוא בעל רגישות של 31-62% (Jain וחב’ ב-Academy of Emergency Medicine משנת 2917).
בבדיקה גופנית הסתבר שרגישות בחלק החזה בצד ימין הכרוכה עם פריטוניטיס נמצאה ב-95.7% ממקרי כולציסטיטיס חריפה (Vahed ו-Kedmat ב-European Journal of Translational Myology משנת 2018).
לסימן Murphy יש רגישות של 62% וספציפיות של 96% באבחון של כלוציסטיטיס חריפה: כאשר מאבחנים מטופל בשיטת Murphy, הרופא יבקש מהמטופל במצב שכיבה לנשום עמוק, ואז להחזיק את האוויר הנשאף.
לאחר מכן, הרופא ילחץ על בטנו של המטופל. אם המטופל חש כאב, מדובר בסימן מרפי חיובי.
משמעות הדבר היא כי החולה צפוי לסבול מדלקת כיס מרה חריפה. לסימן של מרפי יש ערך חיזוי שלילי חשוב מאוד. המשמעות היא שהיעדרו פוסל מחלות מסוימות מחוץ לכיס המרה.

 

בכולציסטיטיס חריפה חמורה עלולה להתפתח צהבת קלה (רמת בילירובין בנסיוב פחות מ-3 מיליגרם/ד”ל).
אין אף בדיקת מעבדה מסוימת בעזרתה ניתן לבסס או לשלול כולציסטיטיס חריפה, ללא ביצוע בדיקות נוספות (Trowbridge וחב’ ב-JAMA משנת 2003).
בדיקות מעבדה מומלצות הן ספירת דם כללית, פאנל בדיקות ביוכימיה, הכוללות תפקודי כבד, רמת בילירובין, בדיקת ליפאזה לשלול פנקראטיטיס חריפה, רדיוגרפיה של החזה, ובדיקת א.ק.ג. הקריטריונים האבחוניים של כולציסטיטיס חריפה על פי הנחיותTokyo ( על פי Yokoe וחב’ ב-Journal of Hepatobiliary & Pancreatic
Science משנת 2018, ו-Hirota וחב’ ב- Journal of Hepatobiliary & Pancreatic Surgery משנת 2007).
מחקרים קטנים שכללו פחות מ-200 נבדקים, קבעו שהרגישות של הנחיות טוקיו היא 83-85% והספציפיות שלהן 37-50% (על פי Yokoe וחב’ ב-Journal of Hepatobiliary & Pancreatic Science משנת 2011,ו-Naidu וחב’ ב-World Journal of Surgery משנת 2016).

 

להלן הנחיות טוקיו לאבחון כולציסטיטיס חריפה:
א) סימנים מקומיים של דלקת: סימן Murphy ומסה נימושה, כאב או רגישות בחלק הבטן הימני העליון.
ב) סימנים סיסטמיים של דלקת: חום, C-reactive protein מוגבר, ספירה מוגברת של תאי דם לבנים.
ג) ממצאי הדמיה אופייניים לכולציסטיטיס חריפה.

 

נמשיך ונדון בכולציסטיטיס חריפה במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
27/03/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים