חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כבד – ההערכה של תוצאות בלתי סדירות של בדיקות כבד, חלק ד`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.

       
מבחן ICG clearance: 
חומר זה,indocyanine green , הוא צבע אורגני מסיס במים ובמבנהו הוא tricarbocyanine אניוני, שנקשר בחוזקה לחלבונים, והוא נקלט באופן בלעדי על ידי הפטוציטים  ומופרש ללא שינוי במבנהו לתוך נוזל המרה, ללא כניסה לצירקולציה האנטרוהפאטית. 
על פני תאים הפאטוציטים ממוקמים קולטנים בזיקה גבוהה לקליטת ICG, המשמש סמן לתפקוד ההפרשתי של תאי הכבד (Paumgartner ב-Schweiz Medicinische Wochenschr משנת 1975). תוצאות מבדק פינוי ICG מבוטאות ככמות הצבע שאינו מופרש על ידי התאים לאחר פרק זמן של 15 דקות (ICGR15), לאחר הזרקת ICG במינון של 0.5 מיליגרם/ק”ג משקל גוף, ולקיחת דגימת דם בנקודת זמן זו. אך שיטות חדשות מציעות גישה לא חודרנית, של pulse-densitometry למדידה של רמות ICG בדם. כללית, קצב ההיעלמות של ICG מהפלזמה, הוא מדד עדיף למבחנים סטטיים כמו PT, או רמת בילירובין. שיפור בקצב ההיעלמות של ICG מהפלזמה, כרוך בפרוגנוזה טובה יותר של חולים במצב קריטי.  
מבדק זה משמש כמנבא של התוצאות הקליניות של תרחיש כריתת הכבד, כאשר ערך ICGR15 של פחות מ-14-20% המתקבל לפני הניתוח, מנבא תוצאות חיוביות של הניתוח (Sieslak וחב’ ב-Digestive Surgery משנת 2014). מבדק זה משמש גם כסמן לא-חודרני ליתר לחץ-דם שערי בצמקת הכבד (Lisotti וחב’ ב-Hepatology משנת 2014), אך השימוש בו אינו אמין במצבים המשנים זרימת דם בכבד, כמו בנוכחות של פקקת והיפר-בילירובינמיה המתחרים עם קליטת ICG.

מבדק של galactose-elimination capacity: 
זרחון (פוספורילציה) של גלקטוזה על ידי האנזים גלקטוקינאזה, הוא שלב המגביל את קצב המטבוליזם  (rate-limiting step). עושים עירוי של גלקטוזה לווריד במינון של 0.5 גרם/ק”ג משקל גוף, ונוטלים סדרה של דגימות-דם בפרקי זמן של 60-90 דקות לאחר מכן לקביעת רמת סוכר זה. 
חישוב ריכוזי גלקטוזה הנמדדים לאורך זמן, לחישוב פינוי הסוכר. חישוב זה מספק נתונים על מסת הכבד המתפקד, אם כי לא ברור אם בדיקה זו עדיפה על MELD score לניבוי הפרוגנוזה של מטופלים עם צמקת הכבד. 
מבדק MEGX : 
המאלחש לידוקאין (או ליגנוקאין), עובר מטבוליזם ל- monoethylglycinexylidide 
או MEGX,  בתהליך התלוי בציטוכרום P-450. מודדים את רמת MEGX בנסיוב בפרקי זמן של 15, 30 ו-60 דקות לאחר החדרה לווריד של לידוקאין במינון של 1 מיליגרם/ק”ג משקל גוף. מבדק MEGX עדיף על מדידתPT  או בילירובין, ונבדקים עם ערכי מבדק MEGX  של פחות מ-10 מיקרוגרם לליטר בנקודות הזמן של 30 או 60 דקות, נמצאים בעלי הישרדות נמוכה למשך 1 שנה. 
יחד עם זאת, מבדק MEGX  נחות ל-MELD score בניבוי הפרוגנוזה של חולים עם צמקת הכבד (Addario וחב’ ב-European Journal of Gastroenterology משנת 2006).
מבדק Aminopyrine braeath test: מבחני נשימה עם מטבוליטים מסומנים בפחמן  C13רדיו-אקטיבי, כגון aminopyrine, methacetin, גלקטוזה או פנילאלנין, משמשים כסמנים לא-חודרניים לכימות של תפקוד הכבד. כאשר נותנים מטבוליים אלה באופן פומי או בעירוי לווריד, הם עוברים מטבוליזם בכבד לשחרור של 13CO2 הנמדד באוויר הננשף, ותואם את פעילותו המטבולית של הכבד. מבדקים אלה עושים בדרך כלל שימוש ב-14C-aminopyrine, וכן ב-13C-methacetin (הידועים כמבדקי LiMax). רמות מטבוליטים אלה באוויר הננשף פוחתות בנזק לתאי הכבד, בהשוואה לאלה עם כבד בריא. 
מבחנים אלה מייצגים את המסה המיקרוזומאלית  בכבד המתפקדת עדיין, אך הם מושפעים ממזון, ממחלת ריאות ומתרופות שונות. 
הערכה של הפרוגנוזה של מחלת כבד: מבדקי  CTP ו-MELD score, הן שיטות מקובלות להערכת החומרה של מחלת הכבד, והפרוגנוזה של מחלת כבד כרונית. 
שיטת Child-Turcotte-Pugh או  CTP Score: 
זוהי שיטת הערכה חצי-כמותית שתוכננה במקור לנבא את תוצאות ניתוח במקרי יתר לחץ-דם שערי בצמקת הכבד, אך בהמשך עברה שיטה זו תיקוף להערכה כללית של פרוגנוזה במקרי צמקת. שיטה זו כוללת כמרכיבים מדידת בילירובין, INR, התארכות PT, אלבומין, מיימת ותופעה קלינית כגון אנצפלופתיה כבדית. כל אחד מהמדדים הללו מקבל ניקוד של 1 עד 3, כאשר הנקוד הכללי הוא מ-3 עד 15, כפי שמודגם בטבלה: 

נבדקים מוגדרים כ-Child-Pugh A (5-6 נקודות), B (7-9 נקודות( , או C (10-15 נקודות), עם הסתברות תמותה תוך 3 חודשים של 4.3%, 11.2% ו-40.1%, בהתאמה. 
ניקוד מעל 7, מצביע על החמרת מצב הכבד והוא משמש קריטריון לכלול את הנבדק כמועמד להשתלת כבד (Lucey וחב’ ב-Liver Transplantation Surgery משנת 1997). מדרג CTP  סובל ממספר מגבלות: הוא אינו כולל מדדים כמו נתרן וקריאטינין הידועים כתורמים לפרוגנוזה של צמקת הכבד, הוא מייחס משמעות שווה למספר קטן מדי של תחומי התייחסות (סך הכול רק 3 נקודות), וכן הוא סובל מסובייקטיביות בהערכת מיימת ואנצפאלופתיה. 
MELD Score: 
מדרג זה נבנה במקור באופן מתמטי לנבא את התוצאות לאחר פרוצדורה של TIPS  או transjugular intrahepatic portosystemic shunt במטופלים עם צמקת הכבד, שזהו הליך שנדרש כאשר נכשלו כל האמצעים האחרים להפחתת כמות הנוזל שהצטבר, ומתבצע על ידי החדרת מחט וניקוז כמות גדולה של נוזל מחלל הבטן (Malinchoc וחב’ ב-Hepatology משנת 2000). 
בהמשך נעשתה מודיפיקציה במדרג זה וכיום הוא משמש לנבא תמותה במטופלים עם צמקת, ולהכנתם לאפשרות של השתלת כבד (Wiesner וחב’ ב-Gastroenterology משנת 2003). מדרג MELD  כולל מדידת קראטינין, INR, ובילירובין, ומחושב על פי הנוסחה :     

(total bilirubin) + 11.2 loge   loge (INR) + 6.43      + 3.78 ((creatinine 9.57 loge  
הערך המינימאלי לגבי כל מדד הוא 1 והערך המקסימאלי לקראטינין נקבע כ-4.0 מיליגרם/ד”ל. הניקוד המקסימאלי במדרג MELD  הוא 40. הסתברות תמותה תוך 3 חודשים על פי מדרג זה היא 4%, 27%, 76%, 83% ו-100% בהתאמה ביחס לקבוצות ב-MELD, עם ניקוד פחות מ-10,בין 10-19, בין 20-29, בין 30-39 ואלה עם ניקוד של 40 ומעלה. מדרג MELD  נמצא בעל יכולת ניבוי טובה יותר ממדרג CTP (על פי Singal ו-Kamath ב-Journal of Clinical & Experimental Hepatoogy משנת 2013). 

מדרגים נוספים ספציפיים למחלת כבד: 
א). Maddrey וחב’ יצרו מדרג להערכת החומרה של הפאטיטיס אלכוהולית ערכים שמעל 32 מייצגים מחלה חמורה ונותנים אינדיקציה לטיפול בקורטיקו-סטרואידים (Maddrey  וחב’ ב-Gastroenterology משנת 2013). 
מדרג Lille הוא מודל דינאמי הבוחן את המטופל לאחר שבוע אחד של טיפול בסטרואידים, ואמור לנבא את התגובה לטיפול ואת ההישרדות של מטופלים עם הפאטיטיס אלכוהולי  (Louvet וחב’ ב-Hepatology משנת 2007). 
מדרג Mayo למקרי צמקת מרתית ראשונית, הוגדר לצורך קביעה של מועד אופטימאלי להשתלה. 
חלון הזמן האידיאלי להשתלת כבד בצמקת מרתית ראשונית מומלץ כאשר הניקוד במדרג Mayo הוא בין 6-7.8, על פי Kim וחב’ ב-Liver Transplantation משנת 2000. 
מדרג Mayo במקרים של primary sclerosing cholangitis, מאפשר זיהוי של 3 קבוצות סיכון עם ניקוד נמוך (<0), בינוני (0-2) או גבוה  (מעל 2): ההישרדות של 5 שנים היא מעל 90% לעומת פחות מ-40% באלה עם הניקוד הנמוך לעומת אלה עם הניקוד הגבוה, בהתאמה (Kim וחב’ ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2000). 

הערכה לפני ניתוח של תפקודי הכבד: הפאטיטיס חריפה הוא גורם סיכון בלתי-תלוי לפרוגנוזה גרועה לאחר ניתוח (Friedman ב-Hepatology משנת 1999). 
שני המדרגים CTP  ו-MELD נחשבים מנבאים טובים של התוצאות לאחר ניתוח במקרי צמקת. 
התמותה שלאחר ניתוחים היא בשיעור של 10%, 30% ו-82% במדרג CTP  בקטגוריות A, B ו-C , בהתאמה, כאשר הניתוחים אלקטיביים, ותמותה זו תגיע ל-22%, 38% ו-100%, בהתאמה, כאשר מדובר בניתוחי חירום (Mansour וחב’ ב-Surgery משנת 1997). 
התמותה בעת הניתוח או מיד לאחריו במקרים שלMELD  בדרגות של פחות מ-10, בין 10-15 או מעל 15, היא בשיעור של 9%, 19% או 54%, בהתאמה, (Neeff וחב’ ב-Journal of Gastroenterology & Surgery משנת 2011). 
כהנחיה כללית, מטופלים עם דירוג MELD של פחות מ-10 ישרדו ניתוח היטב, בה בשעה שאלה עם דירוג מעל 15 במדרג MELD, אמורים להימנע מניתוח אלקטיבי (Costa וחב’ ב-World Journal of Surgery משנת 2009). 
אבני מרה שכיחים יותר בקרב מטופלים עם צמקת הכבד מאשר באוכלוסייה הכללית, והסרת כיס המרה בניתוח היא הליך שכיח המתבצע בהם. 
בהשוואה לניתוחים אחרים, מדובר בהליך ניתוחי נסבל היטב ללא תמותה במהלך הניתוח. סיבוכים לאחר הסרת כיס המרה שכיחים יותר בקרב מטופלים על דירוג MELD מעל 13 (על פי Delis וחב’ ב-Surgery & Endoscopy משנת 2010).  
בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.  
אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים