חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כאשר ספירת הדם מגלה מאקרוציטוזיס מה המשמעות?

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


בערך ב- 3% מהאוכלוסייה הכללית נמצא בספירת דם ממוצעת מַאקרוציטוזיס (macrocytosis) דהיינו הנפח של כדורית הדם האדומה שהוא גדול מ-100 פֶמטוֹליטר.


בשנים האחרונות, עם השימוש ההולך וגדל בתרופות העשויות להביא להגדלת נפח הכדורית האדומה, אחוז זה אף יכול להיות גדול יותר.


 


הסיבות למאקרוציטוזיס ושכיחותן באוכלוסייה מגוונות:


מחקר שהתפרסם בשנת 2000 ב- American Journal of Medical Sciences על ידי Stabler  ו- Lindenbaum הראה בקרב מאושפזים בבתי חולים בניו-יורק ש- 26% מכלל מקרי המאקרוציטוזיס נמצאו באלכוהוליסטים, 37% מכלל המקרים נמצאו עקב נטילת תרופות שונות, בעיקר נשאי HIV הנוטלים zidovudine (Retrovir), 6% מכלל המקרים יימצאו באלה עם אנמיה על רקע ויטמין B12 או חומצה פולית, 6% מכלל המקרים באלה עם בעיות בְשלוּת של תאי מח העצם (dysplasia), 6% מכלל המקרים באלה עם מחלות כבד לא-אלכוהוליות, ו- 8% באלה בהם מאובחנת- reticulocytosis  או הופעה מוגברת של תאי-דם אדומים לא בשלים (רטיקולוציטים) במשטח דם.


עוד כ- 10% מהמקרים בהם תופיע מאקרוציטוזיס הם מסיבות לא ידועות.


בדרך כלל נהוג לכרוך מאקרוציטוזיס עם אנמיה, ומתברר שהיא הרבה יותר שכיחה באנשים קשישים מאשר בצעירים.


 


הגורמים הפאתו-פסיולוגיים למאקרוציטוזיס ניתנים לחלוקה לשתי קבוצות:


מסיבה מֶגָאלובסטית או לא-מגאלובלסטית. אנמיה מגאלובלסטית מאופיינת במשטח דם על ידי אריתרוציטים גדולים דמויי-ביצה (oval), וכן על ידי נויטרופילים בעלי גרעין מקוטע במיוחד (hyper-segmented).


לעומת זאת במצבי אנמיה המוליטית לא-מגאלובלסטית האריתרוציטים המוגדלים במשטח הדם מופיעים לצד תאים מאקרוציטים פוליכרומטופילים הצבועים בגוונים שונים כוורוד, סגלגל, אדמדם, ונויטרופילים עם מספר תקין של סגמנטים של הגרעין.


כן יופיעו אריתרוציטים סכיסטוציטיים, דהיינו תאים קטועים הנראים כשברי אריתרוציטים. תאים אריתרוציטים מגלובלסטיים נוצרים כיון שכאשר קיים חסר בוויטמין B12 או בחומצה פולית, הסינטזה של חומצות הגרעין RNA ו- DNA פגומה, והתאים “תופחים” לממדים גדולים מהמקובל לעומת זאת, תהליכים לא-מגלובלסטיים יכולים להתרחש בכמה תרחישים: כאשר מתרחשת המוליזה או של כלי דם ואיבוד ניכר של תאי דם אדומים יש יצירה מוגברת ומואצת של תאי דם במח העצם, ואז יש הופעה מוגברת של רטיקולוציטים, שהם תאי הדם האדומים הבלתי בשלים בשלב שלפני הופעת אריתרוציטים בשלים.


רטיקולוציטים גדולים יותר בנפחם מארותרוציטים ממוצעים.


 


אבחון הסיבה למאקרוציטוזיס:


כאשר מאבחנים מאקרוציטוזיס בנבדק, ההיסטוריה שלו וכן בדיקה גופנית יכולים לצמצם את מספר אפשרויות באבחנה המבדלת. נוכחות של אנמיה, דרגת המוגברוּת של נפח הכדוריות האדומות (MCV), ומצב בריאותו הכללי של הנבדק, קובעים רבות בברור הממצא ההמטולוגי הזה.


מצב של אנמיה מוגדר כזה בו רמת ההמוגלובין בגבר נמוכה מ-13.0 גרם לדציליטר, או נמוכה מ-12.0 גרם לדציליטר באישה.


שטף הבדיקות והברורים המומלץ במקרים של מאקרוציטוזיס הוא כדלקמן:


הרופא אמור לבקש צביעת משטח דם, ספירת רטיקולוציטים ומדידת רמת ויטמין B12. הסיבה המובהקת ביותר למצב של רטיקולוציטוזיס, או הופעת אחוז גבוה של רטיקולוציטים (תאי הדם האדומים הלא-בשלים המקדימים יצירת אריתרוציטים), היא או שטף-דם או תמס-דם (המוליזה). אך גם התאוששות ממצב של אנמיה יכול להביא לעלייה במספר הרטיקולוציטים.


כדאי לבדוק בהיסטוריה של משפחת הנבדק מפגעים כמו אנמיה חרמשית (sickle cell anemia) ספרוציטוזיס תורשתית, או חסר באנזים G6PD, כל אלה סיבות להתרחשות תהליכי תמס-דם.


מאקרוציטוזיס מתרחשת מתגובה של מח העצם להרס מוגבר של תאי-דם, או לאיבוד דם, שמחייב יצירה מהירה של כדוריות דם טריות, וכך משתחרר לדם ההיקפי מספרים גדולים של תאים רטיקולוציטים בלתי-בשלים.


מדידת רמת ויטמין B12 גם כן שימושית, שכן אם יש אמנם חסר בוויטמין זה שלא אובחן קודם לכן, מתן חומצה פולית עשוי לתקן את מצב האנמיה המגלובלסטית, אך לא ימנע את השינויים הנוירולוגיים הבלתי-הפיכים שעלולים להופיע בחסר ויטמין B12.


 


אם כן, כאשר נמצא MCV  של מעל 100 פמטוליטר, מבצעים בדיקה מיקרוסקופית של משטח דם. אם לא מוצאים ממצאים מגלובלסטיים, יש לשקול אפשרות את האפשרויות הבאות שגרמו למאקרוציזיס: 


1.  אלכוהוליזם, שעלול להביא להגדלת נפח האריתרוציטים למעל 110 פמטוליטר, בממוצע. הימנעות מאלכוהול תביא להורדה מהירה בנפח הכדוריות. 


2.  תופעות לוואי של תרופות שונות כגון: טיפולים בנשאי HIV,למניעת שכפולו של הנגיף על ידי עיכוב האנזים reverse transcriptase, כמו  stavudine (שם מותג Zerit), lamivudine (שם מותג Epivir) ו-zidovudin (שם מותג Retrovir).


תרופות אחרונות אלה בנשאי HIV, מפריעות לסינתזה של DNA ולכן הם גורמות לשינויים מגלובלסטיים, ללא אנמיה, לכן הם אינם מחייבים טיפול מיוחד.


נטילת תרופות למניעת פרכוסים (anti-convulsants) כמו חומצה וַלפּרוֹאית (שמות מותג Valporal ו-Depakote), תרופות אנטגוניסטיות של חומצה פולית כגון methotrexate, תרופות כימותרפיות כמו cyclophosphamide, melphalan ו-chlorambucil, פירימידין ומעכבי פורינים. תרופות נוספות שעלולות לגרום למאקרוציטוזיס הם אנטיביוטיקה משולבת כגון trimethoprim ו-sulfamethoxazole (שמות מותגBactrim  או Septra), תרופות לסוכרת כ-metformin  (שם מותג גלוקופאג’) ותרופה למניעת עודף חומצות מרה כגון cholestyramine (שם מותג Questran).


3.  מחלות כבד או בלוטת התריס עלולות גם כן להתבטא במאקרוציטוזיס.


 


אם לעומת זאת כן מוצאים ממצאים מגלובלסטיים במשטח הדם, מבצעים ספירת רטיקולוציטים. אם בדיקה זו מראה יותר מ-2% רטיקולוציטים, יש חשד שמדובר במצב של תמס-דם (המוליזה) ויש לבדוק לכיוון של אנמיה המוליטית. אם לעומת זאת לא מוצאים אחוז רטיקולוציטים של מעל 2%, יש ללכת לכיוון של מדידת רמת ויטמין B12, וכאן יש 3 אפשרויות:


 


א.  אם נמדדת רמת ויטמין B12 בדם של פחות מ-100 פיקוגרם למיליליטר, זו ראיה מספקת לחסר של ויטמין זה, מה שמחייב התחלת טיפול פומי עם ויטמין B12.


ב.  אם נמדדת  רמת ויטמין B12 בדם של 100 עד 400 פיקוגרם למיליליטר, יש למדוד בדם רמות של הומוציסטאין ושל חומצה מתיל מלונית (MMA).


אם שתי אלה מתקבלות מוגברות או כאשר רק MMA מוגברת, אין ספק שמדובר בחסר “אמיתי” של ויטמין B12, מה שמחייב טיפול פומי בוויטמין. אם לעומת זאת, רמות MMA והומוציסטאין מתקבלות כשהן תקינות, יש לשקול הערכה מתקדמת כגון ביופסית מח עצם. אם לעומת זאת, רמת MMA מתקבלת תקינה, ורמת הומוציסטאין מוגברת מדובר בחסר בחומצה פולית המחייב טיפול פומי בחומצה פולית.


ג.  אם נמדדת רמת ויטמין B12 בדם הגבוהה מ-400 פיקוגרם למיליליטר, יש לבצע מדידה של רמת חומצה פולית בתוך האריתרוציטים. אם מתקבלת תוצאה נורמאלית במדידת חומצה פולית בתוך הכדוריות, יש לשקול הערכה מתקדמת בנוסח ביופסיית מח-עצם. אם לעומת זאת נמצאת רמה נמוכה של חומצה פולית בכדוריות, מדובר אכן בחסר אמיתי של חומצה פולית המחייב מתו חומצה פולית בטיפול פומי. 


 


למרות שהם לא שכיחים, צריך לקחת בחשבון גם מצבים מלאכותיים של הופעת “לכאורה מאקרוציטוזיס”. מצב אלה עלולים להיגרם על ידי אגלוטינינים הפועלים בקור הגורמים לכדוריות הדם האדומות להיצמת, וכך הם ייראו גדולים יותר למכשיר המניה האוטומטי הסורק את תאי הדם.


כמו כן עלול מצב של היפרגליקמיה (רמת גלוקוז מוגברת) לגרום להופעת מאקרוציטים יותר מאשר במשטח דם נורמאלי. הסיבה היא כי במצבי היפרגליקמיה הדם הוא יותר מרוכז, וכאשר מוהלים אותו אוטומטית כדי למדוד את נפח הכדוריות, התאים תופחים מעט יותר מאשר כרגיל, מה שמביא לעליה כזובה באחוז התאים מוגדלי הנפח.


גם מצב של לויקוציטוזיס, דהיינו ספירה מוגברת של תאי-דם לבנים (לויקוציטים), עלול להביא למצב של הערכה כזובה של מאקרוציטוזיס, שכן במצב לויקוציטוזיס בולט, צמיגות הדם גדלה, וגם שינוי פיזיקאלי זה עלול לגרום למכשיר המדידה לתת הערכה מופרזת של נפח התאים. 


 


כאשר ההיסטוריה והבחינה הגופנית של הנבדק, משטח דם, רמת ויטמין B12, וספירת הרטיקולוציטים, כל אלה לא סיפקו מפתח או רמז להופעת מאקרוציטוזיס, יש לשקול פנל של בדיקות מטבוליות לבחון אפשרות של מחלת כבד או כליות, למדוד רמת ההורמון TSH להערכת מפגעים של בלוטת התריס, וכן ביצוע של מדידת הומוציסטאין וחומצה מתיל-מלונית (MMA) למרות שרמת ויטמין B12 בדם התקבלה תקינה.


אם אחרי כל אלה הסיבה למאקרוציטוזיס עדיין לא ברורה, צריך לשקול שמא דרגת האנמיה ומצבו הכללי של הנבדק, מצדיקים הפניה לביצוע ביופסיה של מח העצם, או ברור וחיפוש אחר סיבות נדירות יותר.  


 


שתי הסיבות המקובלות ביותר למאקרוציטוזיס הם חסר בוויטמין B12 או חסר בחומצה פולית.


 


א. חסר ויטמין 12B: ויטמין זה נספג בחלקו התחתון של המעי הדק, הידוע כמעי העקום (ileum), כשהוא קשור לחלבון המופרש מתאים הפריאטליים ברירית , הידוע כ”גורם פנימי”-IF  או intrinsic factor. באנמיה ממאירה (pernicious anemia), התפקוד הלקוי של התאים הפריאטליים, מביא לאי ספיגה מספקת של ויטמין B12, ולחסר הוויטמין בהמשך.


בדרך כלל אנמיה ממאירה נגרמת על ידי יצירת נוגדנים אוטו-אימוניים המגיבים ופוגעים בתאים הפריאטליים, או מגיבים ומנטרלים ישירות את אותו “גורם פנימי”, ה-IF.


באופן פחות שכיח, אנמיה ממאירה נגרמת כתוצאה ממצב אוטואימוני משני להידבקות בחיידק הליקובקטר פילורי, או בתסמונת Zollinger-Ellison.


מטופלים עם חסר ויטמין B12, עללים לסבול מחישוֹת מדומות (paresthesias), כתוצאה מנוירופתיה היקפית, והם יכולים להגיע למצב זה בגין היותם צמחונים או טבעונים שמזונם דל או חסר ויטמין B12, או בגין בעיות ספיגה כרוניות במעי, או היסטוריה של ניתוחי מעי או מעקפי קיבה להורדת משקל. בבדיקה גופנית ניתן להבחין באלה עם חסר מובהק של ויטמין זה סימנים נוירולוגיים כמו שׂיגָשׂון (ataxia), ירידה בתחושה במרחב, וכן ירידה בתחושת הויברציה.


אנשים עם חסר B12 עלולים לסבול מכיבים בפה (סטומטיטיס) וחלקלקוּת של הלשון (glossitis). כיוון שנשים הרות נוטלות חומצה פולית באופן שגרתי, אנמיה מאקרוציטית הרבה פחות שכיחה בתקופת ההיריון.


לעומת זאת בתסמונת Imerslund, בה יש בעיה מוּלדת של אי-ספיגת ויטמין B12 מהמזון מאוד אופיינית אנמיה מאקרוציטית. למעשה רק 10% מאנשים הסובלים מחסר ויטמין B12 הם אנמיים בפועל.


 


ב. חסר בחומצה פולית: יש דמיון מסוים בחסר של חומצה פולית וויטמין B12, במובן של דיאטה חסרה או בבעיות ספיגת מזון.


כ-35% מאלה עם אלכוהוליזם ואנמיה מאקרוציטית הם בעלי חסר בחומצה פולית, שיכולה להיות מסיבה של תזונה לקויה, בעיות ספיגה, אי תפקוד של מערכת הכבד-מרה, או אף חילוף חומרים מוחש של חומצה פולית.


כמה תרופות המשמשות לטיפול בפרכוסים, בסרטן, או במחלות אוטו-אימוניות מסוימות גם כן תורמים לחסר בחומצה פולית.


לדוגמה, methotrexate מעכב באופן ישיר את האנזים דיהידרופולאט רדוקטאזה, וכך ייגרם חסר תפקודי בחומצה פולית. תרופות אחרות המשפיעות על חילוף החומרים של חומצה פולית כוללים את 5-fluoro-uracil, וכן hydroxyurea, pyrimethamine (שם מותג Daraprim), pentamidine (שם מותג Pentam) וכן phenytoin (שם מותג Dilantin). תרופות המעכבות ספיגת חומצה פולית כוללות מטפורמין (גלוקופאג’) וכן cholestyramine שם מותג Questran). לכן ייתכן שצריך לשקול טיפול משלים בחומצה פולית, באלה המטופלים באופן מתמשך בתרופות האמורות.


 


מדידת חומצה פולית בסרום אינם שימושיות במיוחד, כיוון שיש בה תנודות ניכרות ברמתה בהתאם למזון הנצרך. לכן מומלץ לבצע מדידת חומצה פולית בתוך הכדוריות האדומות.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים