פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
מומחים להגברת הכושר הגופני הקפידו תמיד להדגיש את היתרונות בתרגילים במאמץ אירובי, ממש אותה פעילות גופנית שבסיומה אנו נוטים לנשום במהירות ובכבדות, ולבנו פועם בבית החזה באופן מהיר ונמרץ. אך כמו אמיתות רבות לגבי משטר החיים הבריא האידיאלי, גם בהמלצות אלה חלו תמורות במרוצת השנים.
רבים מאיתנו זוכרים איך המושג "The joy of jogging" פינה מקומו לסיסמה "The Joy of walking".
המסר רב השנים שיש להעמיס על הגוף פעילות מאוד נמרצת על מנת לחשלו, התמתן בעשור האחרון, לאחר שסקרים אפידמיולוגיים רחבי-היקף הראו שפעילות גופנית פחות נמרצת, אך עקבית ויומיומית וממושכת, כרוכה בפחות מקרים של מחלת-לב, סוגים מסוימים של סרטן, ומספר מחלות אחרות.
הליכה יומיומית בניחותא, היא ללא ספק הפעילות הגופנית הנמצאת באופן מובהק בראש הפעילויות הגופניות המתונות והפופולאריות, ויש לה "מהלכים" בציבור הרחב: היא נוחה, קלה לביצוע, ודורשת משאבים וציוד מינימאליים: מדרכה או מסלול להולכי רגל….וזוג נעליים.
הצרה היא שאף הליכה לא נמרצת במיוחד, הליכה לשם הנאה, אינה כה פשוטה לכל אחד מאיתנו, ויש בה אפילו כדי לגרום התייסרות לרבים, ואנו אפילו לא מדברים על ההליכה הנמרצת בקצב של 6 ק"מ לשעה, שפעם הטיפו לנו כנוסחה המנצחת לבריאות וכושר טובים.
עם הגיל, אך לעתים אף ללא קשר לגיל, מספר מצבים עלולים לגרום לכאבי רגלים, באופן ההופך הליכה לקשה ואף בלתי אפשרית.
חלק ממפגעים אלה מוכרים לנו מאוד, כגון דלקת מפרקים (arthritis) ההופכת את הברכיים ואת צוואר הירכיים לחורקים, אך הקשר בין מצבים אחרים דוגמת מחלת עורקים היקפיים, לכאבי רגליים, אינו תמיד ברור ומוכר.
נדון על כן בארבעה מפגעים לא מפרקיים, העלולים לגרום לכאבי רגליים, יכולים להקשות על ההליכה, וחשוב מכך, אם נוהגים בהם בתבונה ניתן למנוע צליעה ומגבלות בהליכה.
1. מחלת עורקים היקפיים – peripheral artery disease.
מחלה עורקים היקפיים היא אחת הצורות של טרשת-עורקים, המצב הגורם לרוב מקרי התקפי הלב והשבץ המוחי. רבדים המכילים שומן דוגמת כולסטרול-LDL, מביאים להצרת העורקים, וכאשר קרישי דם קטנים מתווספים על פני הרובד הטרשתי, ההיצרות חמורה אף יותר.
במחלת עורקים היקפיים, העורקים המושפעים על ידי טרשת עורקים נוטים להיות העורקים המזינים את שרירי הרגליים. גורמי הסיכון למצב זה דומים לאלה הגורמים למחלת לב או לשבץ מוחי: עישון, רמה גבוהה שלך כולסטרול, יתר לחץ-דם ובעיקר סוכרת.
התסמונת הקלאסית הן התכווצויות בשרירי הרגל (cramping), כאב חד שחשים בשרירים הנמצאים מתחת לאותם עורקים חסומים באופן חלקי. כאב זה יכול להופיע בישבנים, בירך, בשוק או בכף הרגל, אך ברוב המקרים הכאב פולח את השוק.
ברוב המקרים מופיע הכאב בשעת הליכה, והוא הולך ומתגבר עד שהאדם מפסיק ללכת, והוא נעלם עם המנוחה.
בדומה למה שחשים במקרה של תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס), הכאב הנגרם על ידי מחלת עורקים היקפיים, מקורו מתאי שריר ברגליים הרעבים לחמצן, שאינו מסופק להם בצורה מספקת בגלל כלי הדם החסומים.
המונח הרפואי לסוג כאב זה ברגליים הוא intermittent claudication , או צליעה לסירוגין.
אנשים רבים עם מחלת עורקים היקפיים, סובלים ממצוקות נוספות של רגליהם: לעתים הם חשים מעין כבדות ברגליהם, או שהם מתעייפים מהר בהליכה. לכן, לא מעטים אלה שיתנזרו מהליכה בגלל תחושת לאות זו, בלי שהם ייחסו אותה לבעיה של ממש בכלי הדם ההיקפיים, ובהתעלמות זו מבעיה אמיתית, אף יחמירו את מצבם.
סימנים מובהקים של מחלת עורקים היקפיים, כוללים דופק מוחלש מתחת לעורק המוּצר, שריטות וחבורות בתחתית הרגליים שאינן מחלימות בזמן כמקובל, עור הרגל קרה וחיוורת.
בדיקת האנגיו המקובלת, מודדת את היחס בין לחצי הדם בקרסול הרגל וזה של העורק הברכיאלי בזרוע (ankle-brachial index), אשר באופן נורמאלי הם כמעט זהים, אך אם קיימת חסימה ברגל, יהיה לחץ הדם בקרסול נמוך יותר, שהרי שפיעת הדם אליו נחלשה.
אך לא רק מחלת עורקים היקפיים עלולה בעצמה להיות חמורה ומגבילה פיזית, היא אף משמשת אות אזהרה חמור לבעיה חמורה יותר. טרשת עורקים ברגליים, משמעותה לעתים קרובות, שקיימת טרשת עורקים באזורי גוף אחרים, ואלה עם מחלת עורקים היקפיים נמצאים בסיכון הגבוה פי-6 עד 7 ללקות בהתקף-לב, בשבץ, או באירוע אי-ספיקה מוחי חולף (TIA), בהשוואה לאנשים ללא מצוקה ברגליים.
כשמצוקות העורקים ההיקפיים מתחילות לשדר על בסיס כאבים יומיומיים, נכנסים ללקסיקון הטיפולים התרופתיים השגרתיים בנוסח אספירין במינון נמוך (75 עד 150 מיליגרם ליום), להפחית את הסיכון להתקף-לב או שבץ.
בדומה, הרופא עשוי להורות על נטילת clopidogrel (המוכר כ-Plavix), המפחית אף הוא יצירת קרישי-דם בהפחיתו את דביקותן של טסיות הדם. תרופות אחרות כגון cilostazol (שם מותג Pletal) להרחבת כלי-דם, ו-pentoxifylline הנמכר כ-Pentoxil וגם כ-Trental, המפחיתות את צמיגות הדם, יכולים אף הם לסייע בהליכה נטולת כאבים, אם כי לשתי התרופות האחרונות תופעות לוואי שצריך לקחת בחשבון.
מקרים חמורים של מחלת עורקים היקפיים עלולים לגרום לכאבי רגליים גם בשעת מנוחה, בעיקר בכפות הרגליים. מקרים חמורים במיוחד עלולים לעתים להוליך לנמק רקמות המתחיל באצבעות הרגליים, ומאלץ קטיעתן. במקרים חמורים של מחלת העורקים ההיקפיים, שאינה משתפרת על ידי תרגילים או בטיפול תרופתי, יש אפשרות לנקוט בגישה של אנגיופלסטיקה או פתיחת עורקים חסומים אלה על ידי שתילת כלי-דם מאזור אחר בגוף לצורך עקיפת החסימה.
אך עדיין רופאים רבים סבורים שניתן להחיש ולהמריץ את השפיעה בכלי הדם ההיקפיים על ידי תוכנית תרגילי פעילות גופנית או הליכה מוקפדת וסדירה.
2. אי-ספיקה כרונית של ורידי הרגליים
בדומה למחלת העורקים ההיקפיים, תיתכן בעיה כרונית של ורידי הרגליים בהם יש תנועה לא מספקת של דם (circulation), ובכך תיפגע תנועת הדם במעלה הגוף ללב ולריאות.
אך יש הבדל מהותי בין עורק לווריד: העורק מטבעו קפיצי והדופן העורקית בתנועתה יוצרת מעין פעימה (pulsation) המסייעת בהנעת הדם קדימה; הווריד לעומתו הוא פסיבי יותר מבחינת השתתפותו בתנועת הדם. בייחוד נכון הדבר לגבי הרגליים, שם דווקא השרירים המקיפים את הוורידים הם המספקים את כוח הדחיפה המרוקן את הוורידים השטחיים מתחת לעור, והדוחף את הדם במעלה הוורידים העמוקים יותר ומניע אותו ללב.
על פני שטח הפנים של הוורידים מצויים שסתומים זעירים המסוגלים ל"היפתח" רק בכיוון אחד, ובכך נמנעת שפיעת דם לאחור, בכיוון הפוך לשפיעת הדם הוורידי ללב.
באנשים עם אי-ספיקה ורידית כרונית, אותם שסתומים ניזוקו, ולכן יש לדם נטייה להצטבר ברגליים, במקום לנוע צפונה לכיוון הלב. ואז מתחיל מעגל האימה, כאשר עולה לחץ הדם המצטבר בוורידי הרגליים, מה שמביא התמתחות ורידים אלה. כתוצאה מכך, השסתומים אינם נסגרים כהלכה, ואז אפילו יותר דם זורם לאחור במקום קדימה, מה שמגביר את לחץ הדם הוורידי.
התסמינים המקובלים במפגע זה של ורידי הרגליים הם נפיחות, דלקת של עור הרגליים (dermatitis), תחושת גרדת, וכן תהליכי דלקת ברקמת החיבור שמתחת לעור הרגליים (cellulitis). לעתים יופיעו פצעים פתוחים ומכייבים על בליטות עצמות הקרסול, ובמקרים חמורים תופענה בליטות בלתי-אסתטיות בעיר של ורידים נפוחים ומעוותים תופעה המוכרת כ-varicose veins.
התחושה ברגליים היא של כאב וכבדות, ובשעת צעידה יש תחושה של "מְהוּדָקוּת" וכאב פולח, בעיקר במפסעה או בירך. הכאב אמנם יחלוף בשעת מנוחה, אך משך הזמן הדרוש לכאב זה להתפוגג ארוך יותר מהזמן החולף עד להתפוגגות הכאב במקרה של תסמונת העורקים ההיקפיים.
התסמינים במקרים מתונים של אי ספיקה ורידית כרונית יכולים להיחלש על ישי שכיבה על הגב, תוך שמניחים כר מתחת לרגליים על מנת להגביהם, כדי להקל על זרימת הדם ללב לפי עקרונות "כוח הכבידה". אך במקרים קשים יותר, יש הנעזרים בגרביוני לחץ מיוחדות המהדקות חזק יותר באזור הקרסול, מאשר באזור הברך. גרביונים (stockings) אלה הם כה הדוקים, עד כי קשה לעתים לגרוב אותם, ויש הנעזרים באבקת טלק שמפזרים אותה על הרגל, כדי לסייע בהחלקתם במעלה הרגל. יש אף כאלה הגורבים גרביים דקות מתחת לגרביוני הלחץ, כדי למנוע תחושת חיכוך בעת שגורבים את האחרונים.
אין כל טיפולים תרופתיים האמורים לטפל ייחודית בתסמונת אי-הספיקה הוורידית הכרונית כשלעצמה.
יש אמנם תוסף המקובל דווקא באירופה ופחות בארה"ב המהווה תמצית מזרעי הצמח horse chestnut ,
שבמספר ניסויים קליניים נמצא שהוא עשוי להפחית נפיחות וכאבי רגליים בתסמונת האמורה. אך ניסויים אלה בחנו השפעתו בטווח קצר יחסית של חודש ימים, וכן יש לתוסף זה הנלקח פומית, השפעות לוואי כדון תחושת טשטוש והשפעה על הקיבה.
טיפול ניתוחי שמור למקרים קיצוניים במיוחד, והם כוללים הרחקת הוורידים הפגועים וחיבור מחדש (venous ligation). יש דיווחים שניתוחים כאלה עשויים למנוע כיבים בעור.
3. היצרות של עמוד השדרה המותני (lumbar spinal stenosis)
המושג הרפואי stenosis מבטא היצרות מכל סוג שהוא. היצרות של עמוד השדרה יכולה להופיע לכל אורכו כתוצאה משינוי מבני או תזוזה בחוליות השדרה, או בטבעות הסחוס שבין החוליות או במבנים תומכים אחרים, ואלה עלולים להתנגד או ללחוץ על תעלת השדרה העוטפת את חוט השדרה ואת שרשי העצבים המסתעפים מתוכו.
הכאב עלול להיגרם כתוצאה מהלחץ המכאני וכן מהגבלת אספקת הדם לעצבים של השדרה התחתונה.
אזור המותניים של עמוד השדרה מורכב מ-5 חוליות גדולות הנושאות את משקל כל המחצית העליונה של הגוף. כאשר חלה היצרות באזור המותני של עמוד השדרה, התסמונת עלולה להתבטא בכאבים בגב התחתון, אך לעתים קרובות הכאבים מופיעים ברגליים, כאבים המתגברים בהליכה ודועכים בישיבה, המתבטאים בדרך כלל יותר בירך מאשר בשוק. ברגליים עלולה להיות תחושה של חולשה וכהות (numbness).
בעבר, היו מכנים כ"פסבדו-צליעה" את כאב הרגליים שנוצר כתוצאה מהיצרות של עמוד השדרה המותני, כיוון שהוא לא היה קשור לחסימת עורקים ברגליים, ורופאים לא שיערו אז שהדבר עלול לנבוע מבעיות בשדרה המותנית.
כיום מתייחסים לכאב זה כאל "צליעה נוירוגֶנית", שמקורה מלחץ או פגיעה בעצבים בבסיס עמוד השדרה. נתון חשוב באבחון של מקור הכאב האמור, הוא האם הכאב נחלש או מתפוגג כאשר הנבדק רוכן או מתכופף קדימה. אם אמנם כך, ברור שהרכינה קדימה המפחיתה את הלחץ על אזור המותניים, אמנם הפחיתה את הכאב בירך, וזו גם הסיבה הראשונה לכאב זה.
אמנם צילומי הדמיה בנוסח MRI אוCT עשויים לספק נתונים על היצרות עמוד שדרה מותני במקרה של כאבי ירך מתמשכים, אך לא תמיד כאשר יש עדות הדמייתית להיצרות זו, הנבדק אמנם סובל מהכאבים האמורים.
הטיפול מתחיל בדרך כלל בגישה פיזיקאלית, ובתרגילים שנועדים לחיזוק שרירי הגב והבטן. משככי כאבים עשויים כמובן לעזור. מספר הולך וגדל של מטופלים קשישים מקבלים זריקות אפידורליות של קורטיקוסטרואידים לתוך השדרה, שממשיך להטריד מומחים לא מעטים, שהרי הנתונים לגבי תוצאות הטיפול האחרון עדיין מעורבים.
אם הכאב מתמיד, יש לשקול טיפול ניתוחי. הפרוצדורה הניתוחית השכיחה ביותר ידועה כ-laminectomy בה מתבצעת כריתה חלקית של ה-lamina שהוא החלק הקשתי של חוליית השדרה המותנית. על ידי הסרת חלק מגוף החוליה ניתן לשחרר את הלחץ בתעלת עמוד השדרה, שכן לחומר השדרה וכן לעצבי השדרה יש כעת נפח גדול יותר.
הבשורה שבניתוח זה נחלשת שכן ההשפעה המקילה על הכאבים מתפוגגת בדרך כלל לאחר שנה מהניתוח.
הטיפול מתחיל בדרך כלל בגישה פיזיקאלית, ותרגילים שנועדים לחיזוק שרירי הגב והבטן. משככי כאבים עשויים כמובן לעזור. מספר הולך וגדל של מטופלים קשישים מקבלים זריקות אפידורליות של קורטיקוסטרואידים לתוך השדרה, שממשיך להטריד מומחים לא מעטים, שהרי הנתונים לגבי תוצאות הטיפול האחרון עדיין מעורבים. אם הכאב מתמיד, יש לשקול טיפול ניתוחי.
הפרוצדורה הניתוחית השכיחה ביותר ידועה כ-laminectomy בה מתבצעת כריתה חלקית של ה-lamina שהוא החלק הקשתי של חוליית השדרה המותנית. על ידי הסרת חלק מגוף החוליה ניתן לשחרר את הלחץ בתעלת עמוד השדרה, שכן לחומר השדרה וכן לעצבי השדרה יש כעת נפח גדול יותר. הבשורה שבניתוח זה נחלשת שכן ההשפעה המקלה על הכאבים מתפוגגת בדרך כלל לאחר שנה מהניתוח.
4. נוירופתיה כתוצאה מסוכרת (diabetic neuropathy)
אלה עם סוכרת מועדים לנזק עצבי, או נוירופתיה, מסיבה שאינה ברורה במלואה.
רמות סוכר גבוהות בדם, פוגעים באופן מובהק בכלי הדם הזעירים המזינים את תאי העצב. המצב הנוצר הוא של אי-ספיקה או איסכמיה של עצבים הרעבים לחמצן בגלל הנזק לאותם כלי דם קטנים.
סוכרת עלולה לדלדל את מאגרי הגוף של פפטידים נוירו-טרופיים, אותם פפטידים המתקנים וגורמים לשחזור (רגנרציה) של רקמת העצבים.
נוירופתיה סוכרתית משפיעה על חלקם העליון או התחתון של הרגליים בצורה שונה. בחלק העליון, הכאב מהעצבים האיסכמיים יכול להתרחש באופן פתאומי, ולהיות מורגש רק באחת משתי הרגליים. בחלק התחתון ובכפות הרגליים, בו הכאב יותר שכיח, התסמינים הם בדרך כלל תחושת כהות או תחושת עקצוצים, והתחושות הללו פוקדות את שתי הרגליים במידה שווה. תחושת הכהות או אי היכולת לחוש קור, חום וכאב, וכך נגרמות יבלות מכייבות, או כיבים וזיהומים אחרים, או אף סכנת פציעות כתוצאה מדריכה על חפצים חדים שלא הורגשה ולא טופלה.
נוירופתיה סוכרתית עלולה להקשות על ההליכה, אך התסמינים עשויים להשתפר תוך תרגילים מתאימים. כל חולה סוכרת, במיוחד אם אינו מאוזן, עלול לפתח נוירופתיה סוכרתית. התופעה נפוצה הרבה יותר בקרב סוכרתיים שחולים במחלה זמן רב- אצל אלה החולים במחלה 25 שנה ויותר שכיחות התופעה היא כ-50%.
כאמור, הדרך הטובה ביותר לטפל בסיבוך, הוא טיפול במחלת הסוכרת. איזון טוב של רמת גלוקוזה בדם היא הדרך היעילה ביותר למנוע או לעכב את הופעת הפגיעה בעצבים. בדרך כלל, כשהעצבים נפגעו כבר, וקיימות הפרעות בתחושה או כאבים, יש צורך בטיפול תרופתי נגד הסימפטומים.
ניתן לטפל בכאבים במגוון צורות: בנוסף למשככי כאבים רגילים, קיימות תרופות המיועדות להפחתת כאב נוירופתי (כאב שמקורו הוא מחלת העצבים עצמם). למשל – תרופות ממשפחת הטריציקליים, כגון amitriptyline ו-desipramine. תרופות אלה פותחו במקור נגד דיכאון, אבל מסתבר שהן משפיעות גם נגד כאב ממקור נוירופתי.
גם נוגדי פרכוסים (anticonvulsants) דוגמת carbamazepine ו-gabapentin, היו בשימוש להפחית את תחושת הבערה והעקצוץ בניורופתיה סוכרתית.
לסיכום, כאבי רגליים, אך גם כבדות, עייפות, ותחושת כהות ברגליים, כל אלה ותחושות אחרות של אי-נוחות וכאב עלולות לנבוע מ-4 מצבים פתולוגיים שונים בתכלית אחד ממשנהו, מסיבות וסקולאריות של כלי-דם פגועים, אורתופדיות בעמוד השדרה התחתון, ומטבוליות, מחלת הסוכרת. בכל מקרה, אין להפנים ולהתעלם מסימני אזהרה אלה, שהרי חלקם ברי-טיפול, וייתכן שניתן להקל או להימנע מסבל מיותר.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר.
