חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כאבי מחזור (DYSMENORRHEA): עדכונים – חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

טיפול:

אם ההיסטוריה של המטופלת תואמת דיסמנוריאה ראשונית, או דיסמנוריאה שניונית כתוצאה מאנדומטריוזיס יש להתחיל בתרפיה אמפירית.

א) טיפול בנוגדי דלקת לא סטרואידליים (NSAIDs):

תכשירים נוגדי דלקת לא-סטרואידליים שהוכחו כעדיפים על acetaminophen (המוכר בשמות המותג אקמול, דקסמול, אברולט ונובימול), מהווה תרפיית קו-ראשון במקרים של דיסמנוריאה ראשונית.
NSAIDs פועלים על ידי הפחתת היצירה של פרוסטגלנדין (Bofill Rodriguez וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2019, ו-Harel ב-Expert Opinion in Pharmacotherapy משנת 2012).
יש להתחיל בטיפול עם NSAIDs יום או יומיים לפני תחילת הווסת ולהמשיך בו במהלך היומיים או שלושה ימים של הדימום, בהתאמה עם הרמות הגבוהות ביותר של פרוסטגלנדין. אין הבדל בין ה-NSAIDs השונים, כולל מעכבי cyclooxygenase-2 כגון celebrex או vioxx, מבחינת יעילותם בהפחתת הכאבים ובטיחותם (Burnett ו-Lemyre ב-Journal of Obstetrics & Gynecoogy of Canada משנת 2017, ו-Marjoribanks וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2015).
תכשירי NSAID הנרשמים בדרך כלל לטיפול בדיסמנוריאה הם ibuprofen (מתחילים במינון של 800 מיליגרם, וממשיכים במינון של 400-800 מיליגרם אחת ל-8 שעות), או naproxen (מתחילים במינון של 500 מיליגרם, וממשיכים במינון של 250-500 מיליגרם אחת ל-12 שעות).
לתכשירי NSAID יכול להיות יתרון נוסף בהפחיתם דימום ווסתי חזק.

 

למרות היעילות הידועה של NSAIDs בטיפול בדיסמנוריאה, קרוב ל-20% מהמטופלות מדווחות על הקלה מינימלית בתסמינים אם בכלל, אך זה עלול לנבוע מכך ש-25-50% מהנשים הסובלות מדיסמנוריאה אינן נוטלות את התרופות שהוזכרו במינון הנכון.
השונות במחזורים החודשיים עלולה לשבש את הזמנים הנכונים לנטילת התרופות. בנוסף, NSAIDs עלולים לגרום לתופעות לוואי כולל קלקול קיבה, כאבי ראש ותחושת נמנום, שעלולים להגביל את השימוש בהם. יחד עם זאת, נטילת NSAIDs עם האוכל, עשויה להפחית תופעות לוואי גסטרואנטרליות

 

ב) תרפיה הורמונלית:

גם טיפול הורמונלי נחשב כטיפול קו-ראשון בדיסמנוריאה ויכול להתווסף או לשמש כחלופה לטיפול עם NSAID בנשים שאינם מתכוונות להיכנס להיריון.
טיפולים הורמונליים משפרות את התסמינים של דיסמנוריאה על ידי היצרות של רירית הרחם, והפחתת היצירה של פרוסטגלנדין ושל cyclooxygenase-2. לטיפולים הורמונליים ייתכנו יתרונות שניוניים כולל הפחתת דימום כבד בשעת הווסת (Matesson וחב’ ב-Obstetrics & Gynecology משנת 2013), בשיפור מצבי הרוח הקדם ווסתיים (Joffe וחב’ ב-American Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2003), וכן הפחתת נגעים כגון acne, שעירוּת, הגברת צפיפות המינרלים בעצם, והפחתת הסיכון לסרטן האנדומטריום, השחלות והמעי הגס.

 

טיפול משולב בגלולות למניעת הריון (אסטרוגן-פרוגסטין), יעילים בנערות ובמבוגרות עם דיסמנוריאה ראשונית, בשיפור ניכר בכאבים ובצורך להשתמש במשככי כאבים הן במינון והן בתדירות (Davies וחב’ ב-Obstetrics & Gynecology משנת 2005, ו-Wong וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2009).
אין הבדל ביעילות במינונים הנמוכים או המתונים של טיפול באסטרוגנים. תופעות הלוואי העיקריות עליהן מדווחות נשים הנוטלות גלולות למניעת הריון כוללות בחילה, כאבי ראש, ועלייה במשקל.
גלולות למניעת הריון מסוג פרוגסטין בלבד. מהווים חלופה לאלו שאינן מועמדות לטיפול באסטרוגן. תכשיר אחר לטיפול בדיסמנוריאה הוא טיפול מתמשך עם norethindrone (במינון יומי של 5 מיליגרם), למרות שמינון זה אינו מאושר בארה”ב על ידי ה-FDA למניעת הריון.

 

מונעי הריון הורמונליים אחרים גם כן מקובלים בהתנהלות עם דיסמנוריאה, כולל אמצעי מניעה תת-עוריים, טבעות וגינליות, שתלי פרוגסטין, או הזרקות תת-עוריות או לשריר של medroxyprogesterone (הידוע כ-Depo-Provera) או במתקן תוך-רחמי לשחרור של levonogestrel (הידוע כ-Mirena).
סקירה סיסטמטית מצאה ש-Mirena יעילה אם לא יעילה יותר מאשר גלולות למניעת הריון פומיות, בטיפול דיסמנוריאה ראשונית או שניונית הנגרמת כתוצאה מאנדומטריוזיס (Inai וחב’ ב-Clinical %& Experimental Obstetrics & Gynecology משנת 2014).

 

ג) תרפיות לא-פרמקולוגיות:

פעילות גופנית מפחיתה את העוצמה ואת משך הכאב בדיסמנוריאה ראשונית (Matthewman וחב’ ב-American Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2018).
סקירת Cochrane של Armour וחב’ משנת 2019, הראתה שפעילות גופנית סדירה ללא קשר לעצימותה, של לפחות 3 פעמים בשבוע למשך 45-60 דקות כל אחת, עשויה להפחית משמעותית את כאבי המחזור.
אמנם פעילות גופנית עלולה לא להפחית את עוצמת הכאבים באותה יעילות של NSAIDs, אך יתרונה בכך שאינה כרוכה בתופעות לוואי.
גישה אחרת היא של גירוי תת-עורי חשמלי בתדירות גבוהה, נמצאה יעילה בהפחתת הכאב ו במשך הכאב בדיסמנוריאה ראשונית (Bai וחב’ ב-Medicine משנת 2017, ו-Proctor וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2002).
מחקר יחיד אקראי ומבוקר מצא שטיפול על ידי הנחת בקבוק מים חמים בבטן התחתונה יעיל אף הוא להפחית את כאבי המחזור (Chaudhuri וחב’ ב-Indian Journal of Physiology & Pharmacology משנת 2013).

 

גישה נוספת להקל על כאבי המחזור מתחום הרפואה האלטרנטיבית היא לנקוט ב-acupressure (בסינית Tui na), שהיא גישה בטוחה ונטולת סיכונים, העשויה להקל על הכאבים, לקצר את משכם ולהימנע מהצורך במשככי כאבים (Blodt וחב’ ב-American Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2018), אך שיטה זו אינה עדיפה על NSAIDs (על פי Smith וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת.2016).

 

אקופונקטורה ידנית או אלקטרו-אקופונקטורה עשויים להקל על כאבי המחזור אך אחוז ההצלחה שנוי במחלוקת (Woo וחב’ ב-Medicine משנת 2018).
גם ניסיונות למניפולציה בעמוד השדרה התחתון לא זוכות לתמיכה (Proctor וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2006).
התערבות התנהגותית תוך הדרכה להתנהלות עם כאב כמו סיוע להרפיית שרירים, הפעלת דמיון מודרך (imagery) וביופידבק, האמורים לסייע לנשים עם דיסמנוריאה להתמודד עם הכאב (Proctor וחב’ באותו כתב-עת משנת 2007), כל אלה מבוססים על ניסויים עם מספר קטן של נבדקות ובאיכות מתודולוגית ירודה.

אין די ראיות לתמוך בתוספים דיאטטיים כגון fenugreek (גַּרְגְּרָנִית יְוָנִית או חִילְבָּה), שמן דגים, ג’ינג’ר, valerian, תיאמין, Zataria multiflora (המוכרת כטימין), או אבץ סולפאט להקלת דיסמנוריאה (Pattanittum וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2016). גם השימוש בנוגדי חמצון להקלת הכאבים ממקור של אנדומטריוזיס לא הוכח (Santanam וחב’ ב-Trans Research משנת 2013).

 

סקירה סיסטמטית קטנה מצאה שתרפיה עם צמח המרפא fennel (שֻׁמָּר) עשוי להיות בעל יעילות דומה לזו של NSAID בהפחתת כאבי מחזור של דיסמנוריאה ראשונית (Lee וחב’ ב-Nutrients משנת 2020) אך איכות סקירה זו אינה גבוהה.
מחקרים נוספים המצביעים על יעילות של צמחי מרפא סיניים בתחום הנידון (Zhu וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2008, ו-Leem וחב’ ב-Medicine משנת 2019) לא זכו לתמיכה.

 

עמידות לטיפול:

אם התסמינים עיקשים למרות 3-6 חושים של טיפול אמפירי, או אם בשלב כלשהו מתווה התסמינים מרמז על אטיולוגיה שניונית, ההערכה חייבת להיות אינטנסיבית יותר לאיתור אטיולוגיה שניונית לתסמינים. היסטוריה מלאה ובדיקה גופנית אמורות להתבצע להערכת הסיבות לכאב הכרוני באגן, כולל אטיולוגיות גסטרואנטרליות, אורולוגיות, שרירי שלד ונתונים פסיכו-חברתיים.
ממצאים נורמליים אינם שוללים אנדומטריוזיס, ובמקרים אלה כדאי לבצע בדיקת הדמיה מתקדמת או לפרסקופיה.
טיפול עם אנאלוגים של gonadotropin-releasing hormone, כגון elagolix (שם מותג Orilissa) או leuprolide (שם מותג Lupron) למשך 6 חודשים לפחות, מלווים על ידי טיפול עם אסטרוגנים, נוסו במקרים של אנדומטריוזיס מוכחת, והביאו להפחתה של 75% בתסמיני דיסמנוריאה (Surrey וחב’ ב-Obstetrics & Gynecology משנת 2018).
טיפולים אל יכולים לגרום לתופעות לוואי כגון גלי חום, כאבי ראש והיפר-ליפידמיה, המתפוגגים עם הפסקת הטיפול. מעכבי האנזים aromatase גם כן נוסו עם תוצאות מסופקות, ואגוניסטים של β-2 adrenoreceptor נוסו אף הם (Fedorowicz וחב’ ב- Cochrane Database Systemic Reviewמשנת 2012).
גם חוסמי תעלות סידן הם בעלי פוטנציאל להפחית כאבי מחזור בנשים שאינן מגיבות לתרפיות של קו-ראשון, אך תכשירים אלה מוגבלים בשימוש בגלל תופעות לוואי להן הם גורמים.

 

חלופות ניתוחיות זמינות למטופלות שתסמיניהן אינם משתפרים עם תרפיות תרופתיות. לפרסקופיה משמשת לצורך אבחוני וטיפולי במקרים של אנדומטריוזיס. לפרסקופיה של אזור ה-presacral שבין פי הטבעת והקצה התחתון של עמוד השדרה, או של ה-utersacral של גידי הרחם המלווה על ידי neurectomy, נמצאו יותר יעילים מאשר אבלציה של העצב ה-utersacral בטיפול בדיסמנוריאה ראשונית (Proctor וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2005).
אך ניסוי אקראי ומבוקר גדול לא מצא תמיכה בהמלצה לביצוע הפרוצדורות האחרונות (Daniels וחב’ ב-JAMA משנת 2009).

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
03/10/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים