פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית (בדימוס), מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
הימנעות מדֵּעָה קְדוּמָה קוגניטיבית:
החלטות קליניות תלויות ברמה גבוהה של בטחון המוביל לפעולה הראויה ביותר. למרות ההכרה שדעה קדומה קוגניטיבית יכולה להפוך אותנו ליותר יעילים, על ידי שימוש בקיצורי-דרך מנטליים כדי להגיע להחלטה מסייעת וניתנת להשגה, דעות קדומות אלו יכולות באופן בלתי מכוון להוביל אותנו לאבחון שגוי.
בשנת 2002 זכה דניאל כהנמן בפרס נובל בכלכלה.
ספרו, "מחשבה מהירה ואיטית" משנת 2011 דן בשתי מערכות, מחשבה איטית ואינטואיציה, הקובעות את יכולת השיפוט שלנו.
תוך שימוש בעקרונות של כלכלה התנהגותית, כהנמן מסביר כיצד לחשוב ולהימנע משגיאות כאשר הסיכוי להן גבוה, כגון זה הבא לביטוי כאשר מטופלים מגיעים ליחידת טיפול נמרץ עם כאבי בטן חזקים.
פתרון של בעיות מסובכות דורש מאמץ מנטלי, והמוח עושה שימוש בקיצורי-דרך כאשר אנו מצויים תחת לחץ או עקה.
קלינאים נדרשים לעתים לעשות החלטות מהירות ולבצע אבחונים ותוכניות התנהלות בנסיבות של עקה גבוהה (Joyce וחב' ב-Australias Journal of Ultrasound Medicine משנת 2022).
צורות רבות של דעות-קדומות גורמות לנו לקפוץ למסקנות.
כאשר מגיעים להחלטה עלינו תמיד לקחת בחשבון גורמים רבים.
קלינאים חייבים ללמוד להאט על מנת להימנע מהגעה להחלטות אומללות.
בהתנהלות עם מצב טראומטי, כאשר יש כשל בהגעה לייצוב של מטופל הפצוע קשה, עלינו לעצור ולהעריך שנית את מצבו. עלינו להאט ולחזור לשלישיה המוכרת כ-ABC (או airway, breathing & circulation) בהתנהלות עם מצב חריף על מנת להימנע מאבחון שגוי.
דעות קדומות קוגניטיביות הקשורות לאימון, ניסיונות מוקדמים, אמונות פרסונליות, וציפיות קליניות של קלינאים, משקפות תהליך הידוע כ-top-down processing. דעות קדומות אלו עלולות להביא לבחירה של נתונים לא ראויים העלולים לגרום להחלטות קליניות שגויות. ל
חילופין, קלינאים עלולים ליפול קורבן לדעות קדומות הקרואות bottom-up processing, תוך שהם שוגים בהערכה אבחונית הנובעת ממשגים של המעבדה הקלינית, או מהדמיה המפורשת לא נכון.
Bottom up processing
כדוגמה, ניתן להשתמש בנוכחות של רמה מוגברת של amylase במטופל עם היסטוריה ידועה של צריכה מוגזמת של אלכוהול, המתלונן על כאבי בטן עזים.
פנקראטיטיס חריפה עלולה להפוך במהירות הבחירה האבחונית.
יחד עם זאת, מטופל עם מצבים אחרים כגון התנקבות (perforation) של המעי הדק, עלול גם כן להופיע עם כאבי בטן קשים ורמת amylase מוגברת.
זו דוגמה טובה לאמירה שיש לעתים צורך בהאטה על מנת להגיע לאבחון הנכון.
האקסיומות של Cope (ראו חלק א' של המאמר) עדיין שרירות וקיימות היום, אך מה שראינו ב-100 השנים האחרונות הוא דגש הולך ופוחת של הסתמכות על ההיסטוריה של המטופל ועל התסמינים שלו, או על הבדיקה הגופנית.
בעתיד, אינטליגנציה מלאכותית עשויה להיות יותר דומיננטית באלגוריתם האבחוני בהבנת הסיבה לכאבי הבטן, תוך התחמקות מדעה קדומה קוגניטיבית.
שימוש יתר בהדמייה:
מספר סריקות CT המבוצעות במטופל המגיע לחדר מיון עם תסמינים ראשוניים של כאבי בטן לא-טראומטיים גל באופן פרוגרסיבי בעשרות השנים האחרונות.
הדמיית בטן עלולה להיכשל בזיהוי מחלה תוך-אבדומינלית.
במחקר אחד, נמצא שבדיקת CT שגרתית, כרוכב בעלויות גבוהות, בהשוואה לביצוע CT סלקטיבי.
נכון להיום, אין ראיה משכנעת על דיוק אבחוני גדול יותר בביצוע של אנגיגרפיית CT כרוכה בשיפור התוצאה הרפואית כגון הפחתה במשך האשפוז, במספר הסיבוכים או בתמותה נמוכה יותר בקרב אלה המגיעים עם כאבי בטן חריפים.
בסכימה המוכרת כ-choosing wisely campaign נעשים מאמצים להפחית בבדיקות הדמיה בטנית (Johnson וחב' ב- Journal of the American College of Radiology משנת 2019, ו-Rao ו-Levin ב-Annals of Internal Medicine משנת 2012).
מטופלים קשישים יותר:
האוכלוסייה האמריקנית מזדקנת במהרה.
בשנת 2021 הייתה הערכה שכמעט 60 מיליון אנשים בארה"ב היו בני 65 שנה ומעלה, המהווים 16.8% מתוך סך האוכלוסייה של המונה 332 מיליוני איש ואישה. מפגעי בטן הדורשים טיפול חירום שכיחים יותר בקרב קשישים מאשר בקרב צעירים יותר.
אנגיוגרפיית CT עשויה להיות יעילה יותר באוכלוסייה הקשישה.
זיהוי של אוויר חופשי, שינויים דלקתיים, או איסכמיה בטנית, עשויים למנוע התפתחות למחלה סיסטמית, לאי תפקוד של איברי בטן, ופילו לתמותה בקרב אוכלוסייה רגישה זו.
ייעוץ ניתוחי:
כל מאמץ צריך להיעשות כדי להימנע מעיכוב בהחלטה לנתח בגלל הסיכון הכרוך בסיבוכים ואף במוות.
אין ספק שהתוצאות משתפרות כאשר ייעוץ ניתוחי נאות ניתן במועד ( Rusnak
וחב' ב-American Journal of Emergency Medicine משנת 1994).
קיימות אי-הסכמות למועד המדויק של הניתוח, ומחקר אחד הראה שמטופלים שחורים היו בסיכוי נמוך יותר לקבל ייעוץ ניתוחי בהיותם בחלקה לטיפול נמרץ בהשוואה למטופלים לבנים (Robrts וחב' ב-JAMA Surgery משנת 2022).
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
25/08/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
