פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
כאב בטן חריף הוא אחד התסמינים השכיחים ביותר במטופלים המגיעים ליחידת טיפול נמרץ ומהווה כ-5-10% מכלל הביקורים ביחידה זו (de Burlet וחב' ב- International Journal of Quality Health Care משנת 2018, Ricci וחב' ב-Journal of Surgery Research משנת 2021).
מצבים פתו-פיזיולוגיים המוליכים להתערבויות ניתוחיות במטופלים אלה הם בעיקר חסימות של דרכי העיכול, שטפי דם, איסכמיה והתנקבות צמיגית (viscus perforation) (Newton ו-Mandavia ב- Emergency Medical Clinics North American משנת 2003).
כאבי בטן חריפים יכולים להיות דיפוזיים או ממוקמים (Carlberg וחב' ב-Emergency Medical Clinics North America משנת 2016) והם כרוכים להתנקבות המעי, מחלת כיב פפטי, איסכמיה מזנטרית, כולציסטיטיס (דלקת כיס המרה) חריפה, דלקת התריסריון (אפנדיציטיס), פנקראטיטיס, דיברטיקוליטיס (סעֶפֶת, שהיא מחלה דלקתית של סעיפים הנוצרים במעי הגס, ולמעשה מהווה סיבוך של דיברטיקולוזיס.
זוהי התוצאה של פרפורציה (התנקבות) בסעיף או כיס הבולטים מתוך המעי הגס), ודימום בטני. חלק מתרחישים אלה מחייבים התערבות ניתוחית, אך ייתכנו סיבוכים שלאחר הניתוח עד כדי מוות (Havens וחב' ב-Journal of Trauma & Acute Care Surgery משנת 2015).
לפיכך החיוניות של אבחון מוקדם של הסיבה למצוקה הבטנית.
בשנת 1921 המנתח האנגלי Vincent Cope כתב את המאמר הסמינלי "Early diagnosis of acute abdomen". הוא היה מודאג מכך שאנשים רבים כל כך סבלו מאיחור בזיהוי האבחון הקליני ובטיפול בכאבי בטן, מה שגרם לתוצאים קליניים חמורים.
Cope כתב את מאמרו בלי היתרונות של הדמיית בטן, כיום רופא המשפחה או הרופא ביחידת הטיפול הנמרץ, הם הראשונים המגלים את המטופל עם כאבי הבטן החריפים. למרות ההתקדמות בטכניקות הדמיה כגון אולטרה-סאונד, CT ו-MRI טעויות אבחוניות ועיכובים בביצוע ניתוחים למקרי חירום אבדומינלי עדיין קיימים.
השימוש בתכשירי הרגעה בכאבי בטן:
כדי להקל על הסבל, קלינאים מספקים תכשירי הרגעה. בסקר של 495 מנתחים בגרמניה, 45% מתוכם הגיבו שברוב המטופלים הם סיפקו חומרי הרגעה עוד לפני האבחון המלא של הסיבה לכאבים (Villain וחב' ב- Langenbecks Archives of Surgery משנת 2013).
מתוך הרופאים הנשאלים, 76% העדיפו לא לרשום אופיאטים לשיכוך כאבי הבטן, לפני בחינת המטופלים על ידי מנתחים (Wolfe וחב' ב-American Journal of Emergency Medicine משנת 2013).
הספרות הרפואית תומכת בשימוש במשככי כאבים במהלך בחינת כאבי הבטן (Manterola וחב' ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2011).
מחקרים רבים העריכו את השימוש במשככי כאבים במבוגרים המגיעים ליחידה לטיפול נמרץ בגין כאב בטן (Zoltie ו-Cust ב- Ann R Coll Surg Engl משנת 1986, Attard וחב' ב-British Medical Journal משנת 1992, Pace ו-Burke ב- Acad Emerg Medמשנת 1996).
מחקרים אלה הראו ששיכוך כאבים בטיחותי ויעיל, ואין בו כדי לגרום לתחלואה ותמותה. ניסוי כפול-סמיות, ומבוקר כנגד פלצבו בו נטלו חלק 71 מטופלים עם כאבי בטן חריפים שטופלו עם מורפין סולפאט או עם saline, הטיפול עם מורפין הקל על הכאבים באופן משמעותי.
בניסוי אקראי ומבוקר בו נעשתה השוואה בין טיפול עם meperidine לטיפול בפלצבו, ב-100 מטופלים עם כאבי בטן תחתונה, נמצא ש-meperidine הפחית את עוצמת הכאבים (Hattami וחב' ב- Bulletin Emergency Traumaמשנת 2019).
בניסוי נוסף אקראי ומבוקר עם 100 מטופלים, הושווה הטיפול עם papaverertum לטיפול עם פלצבו, נמצא שהתכשיר האחרון הפחית את עוצמת הכאבים.
ניסוי כפול סמיות אקראי ומבוקר כנגד פלצבו בו הושווה tramadol לפלצבו, ב-95 מטופלים גילאי 18-60 שנה, עם כאבי בטן חריפים אך לא-טראומטיים, הטיפול הקדם-ניתוחי עם tramadol הפחית את הכאבים (Agodirin וחב' ב- Bulletin Emergency Trauma משנת 2013).
על בסיס של מטה-אנליזה תחת הכותרת PRISMA, טיפול מוקדם עם אופיאטים במטופלים עם חשד לאפנדציטיס חריף, אינו משנה את דיוק האבחון (Ciarrocchi ו-Amicucci ב- משנת 2013).
שימוש הדמיה לאבחון הסיבה לכאבי בטן:
רוב הסיבות לכאבי בטן הן שפירות (Croskerry ב- Acad Emerg Med משנת 2002). יתרה מכך, התסמינים יכולים להיות מאוד מגוונים, וכיום הדמית CT עם הזרקה תוך-ורידית של חומר ניגוד הפכה שימושית ביותר (Shaish וחב' ב-JAMA Surgery משנת 2023).
גישה הדמייתית עשויה לזהות בדיוק את המיקום של דלקת במעי, התנקבות המעי או אי ספיקה, ויש לה ערך ניבוי חיובי חזק (PPV), לאבחון בעיית מעי (Rosen וחב' ב- AJR American Journal of Roentgenology משנת 2000). הדמיית CT עשויה להפחית את האשפוז בבית חולים ב-23.8%, ולסייע בהחלטה על מועד מדויק יותר של ניתוח, ולהפוך את הרדיולוג כקלינאי הראשון להגיע לאבחון התרחיש (Reginelli וחב' ב- International Journal of Surgeryמשנת 2013).
העירוי התוך-ורידי של חומר הניגוד על בסיס יוד, משפר את הדיוק האבחוני של מסה בכבד, דימום פעיל, או כיב במעי. למרות שעירוי חומר ניגוד עלול להימנע בגלל החשש מתגובות טוקסיות או של רגישות-יתר, מספר המקרים בהם נגרמת נפרו-טוקסיות נמוך. בדיקת CT ללא חומר ניגוד, היא ב-30% פחות מדויקת מאשר בדיקת CT עם חומר ניגוד. מתן פומי של חומר ניגוד אינה פעולה סטנדרטית לאבחון הסיבה לכאבי בטן.
פרק הזמן של שעתיים הנדרש מהרדיולוג לאינטרפרטציה סופית של תמונת ה-CT, כרוך בסיכון מוגבר של סיבוך סיסטמי עד כדי סיכון לתמותה בגל עיכוב הניתוח המתבקש. רדיוגרפיה בטנית רגילה, חסרה את הרגישות והספציפיות בהשוואה לאנגיוגרפיה של CT עם חומר ניגוד, במטופלים עם כאבי בטן חריפים (Kyriakides וחב' ב- Journal Family MeiPrim Care משנת 2022, ו-Mowlem וחב' ב-Radiology משנת 2019).
אולטרה-סאונד ו-MRI עשויים לשמש חלופות להדמיית CT עם חומר ניגוד, אך יש להם מגבלות, כולל רגישות שונה (במקרים של אולטרה-סאונד) וזמינות מוגבלת (במקרה של MRI).
בשגרה המודרנית, אולטרה-סאונד מועדף לאבחון של מחלת מרה חריפה ובמקרים של דלקת התוספתן (Zago וחב' ב- Journal Trauma Acute Care Surgery משנת 2021 , ו- Benabbasוחב' ב- Acad Emerg Med משנת 2017).
היתרון הגדול של אולטרה-סאונד הוא בהערכה של נשים בהריון, בעיקר בשלבי ההיריון המוקדמים. השימוש בהדמיה מייננת צריכה להימנע ככל האפשר בנשים הרות.
אולטרה-סאונד היא בדיקת ההדמיה ההתחלתית של נשים הרות עם חשד לאפנדיציטיס או למפגעים אגניים או גינקולוגיים הקשורים לכאב בטן חריפים (כגון אבצס שחלתי, ציסטה שחלתית, או הריון אקטופי. מפגעים אלה מוערכים באופן מקובל על ידי אולטרה-סאונד טרנס-וגינלי או אגני. אולטרה-סאונד במשרדו של הרופא המטפל, הוא בעל פוטנציאל אבחוני למגוון גדול של מפגעים כגון אלה של כיס המרה, התנקבות המעי, פנקראטיטיס חריפה, קוליטיס, חסימת מעיים, ומפרצת ((aneurysm (Hata ב- J Medical Ultrasonography משנת 2022).
שימוש יתר בהדמיה:
מספר בדיקות CT ביחידות טפול נמרץ של מטופלים עם כאבי-בטן לא טראומטיים שהופיעו לאחרונה, נמצא בקו עלייה מתמיד, בעשרות השנים האחרונות.
במחקר אחד, 20% מבדיקות אלה קיבלו אינטרפרטציה שונה על ידי רדיולוגים שונים. נכון להיום, אין ראיות מוצקות לכך שיש דיוק-יתר אבחוני של CT עם חומר ניגוד, כגון הפחתת משך האשפוז, פחות סיבוכים, ותמותה נמוכה יותר, בקרב אלה עם כאבי-בטן חריפים. הקולג' האמריקני של רדיולוגיה ((ACR, תומך בביצוע שקול של פרוטוקולים של CT במקרים אבדומינליים (Johnson וחב' ב- Journal of the American College of Radiology).
מטופלים קשישים יותר:
האוכלוסייה האמריקנית זוכה לשנות חיים ארוכות יותר. סקירה משנת 2021 הערכה ש-55,892,014 אנשים בארה"ב הם בני 65 שנה ומעלה, המהווים 16.8% מתוך כלל האוכלוסייה שם של 331,893,745, כלומר 1 מכל 6 אמריקנים נחשבים קשישים.
מפגעי בטן המחייבים התערבות ניתוחית שכיחים יותר במטופלים קשישים מאשר בצעירים יותר.אנגיוגרפיה של CT עם חומר ניגוד היא בעלת יתרונות באוכלוסייה הקשישה, שכן מטופלים קשישים לוקים בתסמיני בטן מעורפלים, במפגעים ערפילניים מרובים, בתחושות משתנות וברזרבות פיזיולוגיות משתנות.
ייעוץ ניתוחי:
כל מאמץ חייב להתבצע כדי למנוע עיכובים בייעוץ ניתוחי בגלל הסיכון הכרוך בסיבוכים קליניים ובתמותה.
ללא ספק, תוצאים משתפרים עם התערבויות טיפוליות. כפי ש-Cope ציין במאמרו על בטן חריפה, ההיסטוריה של המטופל ובדיקה גופנית הם מרכיבים קריטיים בכל הערכה של כאב הבטן. אם התסמינים אינם הולמים את האבחון הנחשד, הקלינאי חייב להעריך מחדש אבחון חלופי כמו גם טיפול חלופי (Rusnak וחב' ב- American Journal Emergency Medicine משנת 1994, ו-Roberts וחב' ב-JAMA Surgery משנת 2022).
נמשיך ונדון בכאבי בטן במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
14/07/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
