חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

יתר-אשלגן hyperkalemia, לעתים זמנית, לעתים ממושכת, אך תמיד מסוכנת, חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


אנו חוזרים ודנים במסגרת זו במצב של יתר-אשלגן, כיוון שמצב נתון זה שיכול להתרחש מכמה סיבות, עלול להיות מסוכן בעיקר בגרימת הפרעת קצב-לב, וחייב לקבל תשומת לב ראויה, וטיפול נכון.


היפרקלמיה מוגדרת כריכוז אשלגן בדם העולה על 5.5 מילימול לליטר.


במאושפזים בבתי-חולים היא מתרחשת ב- 1-10% מכלל המאושפזים, והיא עלתה בהיקפה בשנים האחרונות בעיקר בשל טיפול תרופתי מקובל המיועד להשפיע על הציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, במסגרת הפחתת יתר לחץ-דם וטיפול באי-ספיקת לב. סיבה חשובה אחרת להיפרקלמיה היא אי-ספיקת כליות.


 


אשלגן הוא הקטיון (יון חיובי) השכיח ביותר בגופנו, ותפקידו מרכזי הן בהתכווצות שרירים והן בהעברת איתותים בתאי עצב.


הרוב המכריע של אשלגן (98%) הוא תוך-תאי, ורק 2% מהאשלגן בגוף נמצא בנוזל חוץ-תאי כגון בדם.


שיווי המשקל המורכב של מנגנונים המווסתים את רמת האשלגן בגוף, בתאים ומחוצה להם, אחראי לנדידה של יוני אשלגן אל תוך התאים ומחוצה להם, באופן שרמת האשלגן בנוזל התוך תאי הוא בממוצע 140 ממ”ל, ואילו רמתו בדם ובנוזל חוץ-תאי בממוצע 4 ממ”ל.


 


הוויסות של התנועה של אשלגן אל תוך תאים ומחוצה להם, נעשית בדרך הבאה:


ריכוז האשלגן התוך-תאי מבוקר על ידי האנזים Na-K-ATPase, וכן על ידי זליגה פסיבית המוּנעת על ידי גרדיאנט אלקטרוכימי המעדיף יציאת אשלגן מהתא.


קצב הזליגה של אשלגן תלוי בדרגת החדירות של תעלות האשלגן בממברנת התאים. אינסולין וחומרים המסייעים לפעולת הורמונים 2β-אדרנגיים, הפועלים דרך cAMP, מעודדים כניסת אשלגן לתוך התאים על ידי שהם מעודדים את משאבת Na-K-ATPase.


חסר אינסולין או תרופות חוסמות β מגדילים את יציאת אשלגן מהתאים החוצה, מה שעלול לגרום להיפרקלמיה. גם מצבי חמצת (acidosis) והרס של תאים (ליזיס) יגרמו לאשלגן לעזוב את התאים ליצירת היפרקלמיה.


 


בטווח הארוך, שיווי המשקל של אשלגן בגוף נשלט באופן משמעותי על ידי פעולת הכליות בעצם הפרשת אשלגן בשתן, פעולה המושפעת עלי ידי ההורמון אלדוסטרון.


הבה נעקוב פעולת ההורמון האחרון בתאי הכליה: בהיכנסו לתאי הכליה נקשר אלדוסטרון לקולטנים הידועים כ- MRאו mineralocorticoid receptors. הקומפלקס הזה של אלדוסטרון הקשור לקולטן MR נודד לגרעין תא הכליה ונקשר שם לחלבונים המגיבים להורמון אלדוסטרון, ותגובתם מתבטאת בהגדלת השעתוק של גנים מסוימים, שתפקידם להביא לאיתות להגברת פעולות תעלות הנתרן, והאנזים- Na-K-ATPase  . כל התהליך הזה מביא להגברת רמת האשלגן בתוך תאי-הכליה, מה שמגדיל את הפעפוע של אשלגן לצינור (lumen) המנקז חומר להפרשה בשתן. מפגעים ותקלות בפעולת אלדוסטרון בדרך כלל יגרמו להיפרקלמיה.


 


כל המנגנונים הללו מבטיחים שלמרות שגוף אדם מבוקר קולט ביום מהמזון כמויות אשלגן בכמויות שבין 40 ל- 200 מילימול ליום (1.6 עד 8.0 גרם ליום), רמות האשלגן בנסיוב הדם נותרים באופן מוקפד בתחום ריכוזים צר של 3.5 עד 5.2 ממ”ל. כל תקלה בוויסות האשלגן העלולה לגרום לשינויים קיצוניים ברמת האשלגן בדם, תביא לשינויים בבקרה הממברנלית של תנועת האשלגן לתוך התאים, ומחוצה להם, מה שעלול להיות בעל השלכות שליליות על פעולת השרירים, וכמובן-הלב.


 


מהן הסיבות העיקריות להיפרקלמיה ?


 


היפקלמיה שגויה או לא אמיתית, מה שנהוג לכנות גם pseudohyperkalemia מצב בו תוצאת המעבדה על ערכי אשלגן מוגברים בדם אינה מייצגת את הריכוז בפועל, מסיבות שונות: סיבה ראשונה וטריביאלית ביותר היא שהתוצאה החריגה משקפת טעות או תקלה במכשיר המעבדה הבודקת את הדם.


סיבה אחרת היא השהייה ממושכת בהגעת דגימת הדם למעבדה מה שגורם להמוליזה חלקית, והרס תאי דם אדומים, שעלול להביא לשחרור מסיבי של אשלגן מהכדוריות ההרוסות ולתת תוצאה גבוהה במיוחד.


גם טסיות דם (תרומבוציטים) וכדוריות דם לבנות (לויקוציטים) מכילות כמות גדולה של אשלגן תוך-תאי, ובהרס תאים אלה עלולה להימדד עליה משמעותית של אשלגן בדם. לעתים נלקח דם מאותו וריד לתוכו נעשה קודם לכן עירוי של אשלגן, מה שצפוי להביא לתוצאת אשלגן מוגברת.


סיבה נוספת שלא תמיד נלקחת בחשבון היא שבזמן מתן הדם הורידי, מהדקים חזק מדי את הגומייה הנקשרת מעל המרפק או שתורם הדם קומץ חזק מדי את כף ידו, מה שעלול לגרום להמוליזה של כדוריות אדומות בלקיחת הדם.


 


היפרקלמיה יכולה להתרחש כתוצאה מאכילה מוגזמת של מזון עשיר באשלגן, אם כי זו סיבה לא שכיחה אלא אם כן יש בעיות גסטרואנטרליות או כלייתיות בהפרשת האשלגן.


נמנה מספר מקורות מזון עתירי אשלגן: מלח שולחני המכיל KCl במקום NaCl, תאנים, שוקולד, ירקות כגון  עגבניות, פטריות, תפוחי אדמה, ברוקולי, כרובית, גזר, מלון ולפת, אפונה ושעועית, אצות-ים, סובין, פירות מיובשים, אגוזים וזרעי חמניות, פירות כגון  תפוח-זהב ומנגו. היפרקלמיה תתרחש בדרך כלל לאחר עירוי דם כתוצאה מהמוליזה מוגברת של כדוריות אדומות, או בהזנה תוך ורידית ממושכת עשירה במלחי אשלגן.


 


היפרקלמיה הנגרמת מהפחתת הפרשת אשלגן בשתן: הכליות הם כאמור המסלול העיקרי להרחקת אשלגן מהגוף, וכשל בתפקוד הכליות היא הסיבה העיקרית להיפרקלמיה, שאחראית לכ-75% מכלל המקרים של היפרקלמיה חמורה. במטופלים עם מחלת כליות כרונית, היכולת להפריש אשלגן נשמרת באופן סביר עד לנקודה בה ה-GFR או glomerular filtration rate, דהיינו קצב הסינון הפקעתי, יורד אל מתחת 15-20 מיליליטר לדקה.


בכליה קיים מכלול של תאי כליה (נפרונים) ארוכים במיוחד, והאזור הספציפי הידוע כ-juxtaglomerular apparatus קשור ליצירת האנזים רֶנין בכליה. נזק באזור המסוים הזה, במביא למחסור ביצירת רנין, יביא לחסר בהורמון אלדוסטרון, מה שעלול לגרום להיפרקלמיה. מצב זה של חסר באלדוסטרון הנובע מחסר רנין, ידוע גם כ-חמצת טובולארית כלייתית type 4, כי ברוב המקרים היא כרוכה במצב של חמצת מטבולית.


 


הסיבה העיקרית לכשל כלייתי הכרוך בחסר אלדוסטרון היא נפרופתיה על רקע סוכרת, אך חסר זה יכול להיגרם על ידי נגעים ראשוניים של בלוטת יותרת הכליה (אדרנל), כמו מחלת אדיסון, או חסר מולד של האנזים  21 hydroxylase חסר הידוע גם כ-CAH או congenital adrenal hyperplasia בהם יהיה חסר של ההורמונים קורטיזול ואלדוסטרון, שכן שני אלה מיוצרים מכולסטרול ע”י פעולת האנזים 21- הידרוקסלאזה.


סיבה נוספת היא יעילות מופחתת של קישור אלדוסטרון לקולטנים המינראלו-קורטיקואידיים כאשר בעיה אחרונה זו מופיעה לעתים באלה עם לופוס סיסטמי, וכן בעמילואידוזיס, או בנפרופתיה חסימתית, או כתוצאה משימוש בתרופות משתנות (diuretics) שתפקידן למנוע איבוד אשלגן בשתן. 


 


התרופות הגורמות להיפרקלמיה: ברוב המקרים היפרקלמיה נגרמת דווקא מהשפעת תרופות שעלולות לגרום ליציאת אשלגן מהתאים, או בהשפעה על עיכוב הפרשת אשלגן מהכליות.


מחקר על מאושפזים בבתי חולים מסיבה של היפרקלמיה, הראה שב-63% מהמקרים תרופות גרמו לשיבוש המאזן היוני של אשלגן בגוף. הסכנה להתרחשות היפרקלמיה גדולה במיוחד כאשרה טיפול תרופתי ניתן לאלה עם אי-ספיקת כליות. אנשים מבוגרים ואלה עם סוכרת הם מטבע הדברים בסיכון הגבוה ביותר. לכן הרופא המטפל חייב בערנות רבה יותר המטופלים האחרונים, כאשר הוא רושם להם תרופות שעלולות לגרום להיפרקלמיה, הן על ידי התחלת טיפול תרופתי במינון נמוך יחסית, והן בניתור רמת האשלגן בנסיוב באופן סדיר.


זהירות רבה במיוחד יש לנקוט במקרה של מטופלים עם מחלת לב בהם שינויים קלים ברמת האשלגן בדם עלולים לגרום להפרעות קשות בקצב הלב.


 


בשנים האחרונות יש שימוש גובר בתרופות להגנה על פעולת הכליות ולהפחתת הסיכון למצבי חירום ממחלות קרדיו-וסקולאריות, בעיקר אלה עם סיכון גבוה כחולי סוכרת. התרופות המקובלות הם מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE), וכן חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II. שני סוגי תרופות אלה הם גם טיפול סטנדרטי באלה עם אי-ספיקת לב כרונית, אך הן גם תרופות העלולות לשבש את הפרשת אלדוסטרון, להפחית את כושר הזילוח (perfusion) בכליה וכתוצאה מכך את קצב הסינון הפקעתי (GFR), וכל להפחית הפרשת אשלגן בשתן.


יחד עם זאת, תרופות אלה אינן גורמות להיפרקלמיה במטופלים עם תפקוד כליות תקין, שכן בדרך כלל דרגת דיכוי האלדוסטרון שהן גורמות, אין בה כדי לשבש הפרשת אשלגן. לרוע המזל, רוב המטופלים בתרופות אלה לשיפור תפקוד הכליות, הם בדרגת סיכון לפתח היפרקלמיה, ואכן כ-10% ממטופלים במרפאות-חוץ של בתי-חולים מפתחים היפרקלמיה כבר במהלך השנה הראשונה מתחילת טיפולם במעכבי ACE או בחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין. 


 


ב-1999 התפרסם ב-New England Journal of Medicine המחקר המצוטט מאוד של Pitt וחב’ על השפעת ספירונולקטון (שם מותג Aldactone) בהפחתת עומס המחלה והתמותה בקרב אלה עם אי ספיקת לב. ספירונולקטון הוא חוסם של הקולטן המינרלו-קורטקואידי של אלדוסטרון, והוא מהווה טיפול מקובל במקרים ספציפיים של יתר לחץ-דם על רקע עודף באלדוסטרון. נמצא שרק ב-2% מאלה.שהשתמשו בספירונולקטון במינון יומי שלא עלה על 25 מ”ג פיתחו היפרקלמיה משמעותית שחייבה הפסקת הטיפול בהם בתרופה זו. אך כמו שקורה לעתים בעשייה הרפואית, כאשר תרופות חדשות צוברות מוניטין, מה שעלול להפחית את הזהירות והערנות שהרופאים אמורים להפגין בטיפול, ולאי הקפדה ברישום תרופה לחולה שתרופה זו אינה אידיאלית עבורו. נמשיך ונדון בהיפרקלמיה במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים