חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

יתר-אשלגן hyperkalemia, לעתים זמנית, לעתים ממושכת, אך תמיד מסוכנת, חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לקריאת חלק א’ לחץ כאן


 


כך החלו להופיע פרסומים בשנים 2003-4 בהם דווח על עליה משמעותית באשפוזים ואף בתמותה במטופלים בספירונולקטון כתוצאה מהיפרקלמיה שהם פיתחו.


המאמר הבולט היה זה שהתפרסם ב-2004 ב-New England journal of Medicine של Juurlink וחב’, ונראה שהיו יותר מטופלים עם אי-תפקוד כלייתי שקיבלו ללא הצדקה טיפול בספירולנולקטון, מה גם שמטופלים אלה היו נוטלים בסבירות גבוהה יותר תוספי אשלגן או תרופות אחרות המשבשות פינוי אשלגן כמו מעכבי ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין, וכך החמירה אצלם תופעת ההיפרקלמיה.


נציין בסעיף זה של תרופות עם פעילות דמוית ספירונולקטון גם את eplerenone (שם מותג Inspra ) וכן drospirenone. אלפרנון אושרה על ידי ה-FDA בשנת 2002, לטיפול ביתר לחץ-דם, והיא למעשה התרופה ראשונה שתוכננה כנוגדת (antagonist) של קישור ההורמון אלדוסטרון לקולטנים שלו. דרוזפירנון, היא למעשה פרוגֶ’סטין, המהווה חלק ממכלול תכשירי גלולות למניעת הריון. גם תרופה זו עלולה לגרום להיפרקלמיה באותו מנגנון כמו ספירונולקטון,  ויש לנהוג בשימוש בה זהירות באותם מקרים שקיימים גורמי סיכון נוספים להיפרקלמיה.


 


תרופות אחרות שעלולות להפחית הפרשת רנין ובעקבותיה אלדוסטרון, וכך להפחית הפרשת אשלגן הן תרופות ממשפחת NSAIDs דוגמת אספירין, תרופות למניעת קרישת דם כהפארין, תרופות לטיפול בפטרת דוגמת ketoconazole, fluconazole ו- itraconazole.


גם תרופות חיוניות לדיכוי מערכת החיסון, הניתנות כטיפול מנדאטורי מתמשך במושתלי איברים שונים כמו ציקלוספורין וכן טקרולימוס (שם מותג FK-506), נכללות בקטגוריה זו.


רק בקצרה נזכיר שתרופות מאוד מקובלות כדיגוקסין משנות את התנועה הטרנס-ממברנאלית של אשלגן באופן שעלול להגביר יציאתם מהתאים.


בדומה תכשיר היפר-אוסמולרי כמניטול, שמטפלים בו כדי להגביר מתן שתן באנשים המתקשים להטיל שתן (מצב הידוע כאוֹליגוּריה) עלול לסייע להופעת היפרקלמיה.


גם תרופה כ-suxamethonium (סקולין) שנותנים כטיפול להרפיית שרירים בתהליך אינטובציה לצורך הרדמה בניתוחים הוא בעל השפעת היפרקלמית.


 


תרופות המעכבות את תעלות הנתרן האפיתליאליות באבוביות (tubuli) המאספות בכליה, עלולות אף הן להביא למצבי עודף אשלגן בדם.


ניתן להזכיר חומרים משתנים משמרי אשלגן כמו amiloride, הניתן לטיפול בחולים הסובלים מיתר לחץ-דם ואי ספיקת לב ומצבים אחרים של בצקת ועודף נוזלים.


כיוון שתרופה זו גורמת לשמירת יוני  אשלגן בגוף, יש לתת אותה בזהירות באנשים הנוטלים תרופות אחרות המשמרות אשלגן או באלה הסובלים ממחלת כליה.


בחולי סוכרת יש להשתמש בתרופה זו בזהירות, בגלל הסכנה להיפרקלמיה.


תרופה אחרת בקטגוריה זו, triamterene (שם מותג Dyrenium), שנוהגים לתת במשולב עם thiazide בטיפול ביתר לחץ-דם ובמצבי בצקת.


 


כיצד מאבחנים מצבים של היפרקלמיה?


מצב זה הוא בדרך כלל א-סימפטומטי, ומתגלה ברוב המקרים בבדיקת דם אקראית. כאשר אמנם קיימים תסמינים, הם בדרך כלל לא ספציפיים, ובעיקר מתבטאים בתפקודי שרירים כגון חולשת שרירים, עייפות, ולעתים תחושות מדומות (פרסטזיות) או שינויים בתחושות.


היפרקלמיה עלולה לגרום להיחלשות תגובתיות (רפלקסים), אך הסכנה העיקרית וכן התסמינים הבולטים הם בקשיי נשימה, עקב חולשת שרירי הסרעפת, בקצב לב בלתי סדיר, כגון דופק מוחלש.


היפרקלמיה יכולה לייצר באופן הדרגתי הפרעות ב-ECG הבאות לביטוי בגל T גבוה, הנמכה, או אפילו היעלמות של גל P והרחבה של על QRS, באופן שמתקבלת תמונה של “שיני מסור”. תהליך זה עלול להתפתח לקצב לב מהיר מדי (טאכיקרדיה חדרית), לפרפור חדרים ואף למוות.


יחד עם זאת, אלקטרוקרדיוגראמה אינה השיטה הרגישה לגילוי היפרקלמיה, שכן כמעט ב-50% מאלה עם רמות אשלגן בדם מעל 6.5 ממ”ל, לא נמצאו שינויים בפרופיל ה-ECG. יתרה מכך, בעוד שבחלק מהמטופלים ניכרו שינויים הדרגתיים בתמונת ה-ECG, רבים מהם מתקדמים במהירות משלב של תמונה מינורית לשינויים של טאכיקרדיה חדרית קטלנית, ללא כל סימני אזהרה מוקדמים.    


 


הערכה האם יש לנבדק היפרקלמיה, צריכה לכלול את ההיסטוריה הרפואית שלו, לנסות לגלות גורמי סיכון פוטנציאליים כגון כשל כליות, סוכרת, פגיעה בתפקוד האדרנל, או שימוש בתרופות הידועות כתורמות למצב זה.


בדיקות הדם במעבדה אמורות לכלול שתנן (urea), קראטינין, אלקטרוליטים כמו נתרן ואשלגן, ואוסמולריות. ידוע שעלייה באוסמולריות עלול לזרז דליפת אשלגן מהתאים. כן חיונית מדידת רמת אשלגן בשתן, כדי לבחון אם אין הפרשה גדולה של יון זה מהכליות.


 


מה ההתנהלות במצבי היפרקלמיה חריפה?


היפרקלמיה קלה עד מתונה יכולה להיות מטופלת על ידי מְשֲתנֵי לולאה כדי להגביר הפרשת אשלגן בשתן. יש להגביל דיאטה עתירת אשלגן, כמו גם את השימוש בתרופות המגבירות רמת אשלגן בדם אם המטופל סובל מאי-ספיקת כליות, תרופות משתנות עלולות לא להיות יעילות, ויש לשקול גישה אחרת כולל דיאליזה. במצבים של היפקלמיה רצינית שעלולים לסכן חיים, על ידי הפסקת פעולת הלב, או שיתוק של שרירי הנשימה, הטיפול חייב להיות דחוף ואגרסיבי. רוב התובנות הרפואיות מתייחסות לרמת אשלגן בדם שמעל 6.0 ממ”ל, עם שינויים ב-ECG, או רמת אשלגן מעל 6.5 ממ”ל ללא כל קשר לשינויים ב-ECG, כאל מדדים של היפרקלמיה חמורה המחייבים טיפול דחוף. רוב ההנחיות וההמלצות מייעצים שהיפרקלמיה חמורה בחולים מאושפזים  תטופל על ידי ניטור קבוע של פעילות הלב, שכן גם חולים ללא סימנים חריגים ב-ECG, עלולים לפתח במהירות הפרעות קצב. לעתים דיאליזה היא טיפול חיוני כדי להרחיק עודף אשלגן מהגוף, אם כי טיפול זה ברוב המקרים אינו מסתייע.


 


סקירה סיסטמתית של Cochrane משנת 2005 של כל ההתערבויות הדחופות בהיפרקלמיה, הגיעה להמלצה על שלושה צעדי מפתח לטיפול דחוף במצב זה.


הצעד הראשון הוא הצורך לייצב את שריר הלב וזאת למנוע מצב חמור של הפרעת-קצב חדרית. כאן נותנים עירוי תוך-ורידי של סידן כדי לסתור באופן ישיר את ההשפעות של עודף אשלגן על ממברנות התאים, וכן לייצב את ההולכה החשמלית של הלב.


העירוי הוא של תמיסת calcium gluconate בריכוז של 10% ובנפח של 10 מיליליטר, הניתנת בעירוי במשך 3-5 דקות עם ניטור פעולת הלב.


עירוי של סידן אינו משפיע על רמת האשלגן בדם, אך הוא מביא לשינויים לטובה בפרופיל ה-ECG, שניתן להבחין בהם כבר לאחר 1-3 דקות מתחילת העירוי, והשפעה משפרת זו יכולה להימשך 30 עד 60 דקות. ניתן לחזור על העירוי הזה, אם לא נרשמה כל השפעה תוך 5-10 דקות, אך יש לנקוט זהירות בטיפול בסידן במטופלים הנוטלים דיגוקסין, שכן סידן יכול להגביר את ההשפעה הטוקסית של דיגוקסין על שריר הלב.


 


השלב השני הוא להביא לדחיקתו של האשלגן החוץ-תאי בחזרה אל תוך התאים, ובכך להשיג הפחתה מהירה עד כמה שניתן של רמת האשלגן בדם. שינוי זה ברמת האשלגן בדם ניתן להשיג על ידי החדרת  אינסולין או תרופה המסייעת לפעולה של הורמוני β2 אדרנרגיים, כאשר שני טיפולים אלה מעודדים את משאבת הנתרן/אשלגן.


אינסולין ניתן לתוך הווריד יחד עם כמות מספקת של גלוקוזה למנוע התפתחות של רמת חסר של גלוקוזה (בדרך כלל 10 יחידות אינסולין ו-50 מיליליטר של תמיסת 50% dextrose, הניתנים בעירוי של 5 דקות).


ההשפעה ההיפוקלמית של טיפול זה יכולה להופיע כבר אחרי 20 דקות, והיא מגיעה לשיאה תוך 30 עד 60 דקות, ויכולה להימשך עד 6 שעות. האגוניסט הבררני המקובל ביותר של β2 היא התרופה salbutamol, הניתנת בדרך כלל על ידי תרסיס (10-20 מ”ג בנפח 4 מיליליטר של תמיסת saline). ההשפעה כבר מורגשת תוך 30 דקות, כאשר ההשפעה המרבית מתקבלת תוך 90 עד 120 דקות.


תכשיר ה-salbutamol יכול להינתן לבד, או להינתן כמחזק את השפעת אינסולין.


מטופלים הסובלים מחמצת (acidosis), יכולים להיות מטופלים עם עירוי תוך-ורידי של נתרן ביקרבונאט (NaHCO3), לנטרל את החמצת, אם כי טיפול זה הוא מעט שנוי במחלוקת במקרים של היפרקלמיה.


 


הטיפול ההתערבותי השלישי נועד להרחיק את האשלגן מהגוף. משתני לולאה (לדוגמה עירוי ורידי של 4080 מ”ג furosemide (הידוע כ-Lasix), מחישים את הפרשת האשלגן דרך הכליות הן על ידי הגברת כמות השתן והולכת נתרן לנפרונים הרחיקנים (distal).


אך תרופות משנות יעילות רק אם למטופל יש  תפקוד כלייתי תקין, והרי רבים מאלה עם היפרקלמיה סובלים מתפקוד לקוי של הכליות.


חלופה אחרת היא בשימוש ברֶזינים (resins) קטיוניים, שיכולים להרחיק אשלגן דרך המעיים בתהליך של שחלוף במקום נתרן, אך גם לאלה אין חסידים רבים.


יעילותם של האחרונים גדולה יותר כאשר הם ניתנים בצורת חוקן, לדוגמה 30 מיליגרם של calcium resonium, מאשר בטיפול פומי 4 פעמים ביום, 15 מיליגרם לטיפול. בכל מקרה יזדקקו ל-6 שעות לקבל השפעה מרבית של הטיפול.


מטופלים עם היפרקלמיה חמורה, שסובלים בנוסף ממחלת כליות כרונית, יטופלו באופן היעיל ביותר על ידי  דיאליזה להרחיק את האשלגן העודף מדמם.


 


התנהלות לטווח ארוך במצבי היפרקלמיה:


לאחר הטיפול הדחוף האגרסיבי, יש לנקוט בצעדים כדי למנוע עד כמה שאפשר את הישנות מצב זה. הצעד הראשון הוא לבחון בקפדנות את התרופות שצורך המטופל, ולהימנע או להפחית למינימום האפשרי שימוש בתרופות המגבירות את אצירת האשלגן בגוף. כיוון שתרופות מעכבות ACE או מעכבות את הקישור לקולטן לאנגיוטנסין, הם תרופות יעילות בהאטת התקדמות מחלת כליות כרונית, כדאי להשתמש באמצעים אחרים להפחתת ההיפרקלמיה, מאשר להפסיק את השימוש בשני סוגי התרופות האחרונות, על אף היותן תורמות להיפרקלמיה. עצה תזונאית נכונה תהיה להגביל צריכת אשלגן היומית במזון ל-1.6 גרם עד 2.4 גרם. משתנים בנוסח תיאזיד (thiazide), טובים לאלה עם תפקוד שמור של הכליות, אך יעילותם תהיה נמוכה עם ה-GFR של המטופל נמוך מ-40 מיליליטר לדקה, ואז טיפול במשתן לולאה כ-Lasix עדיף.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים