חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

יתרונות השימוש במעכבים של האנזים-המהפך-אַנְגיוֹטֶנסִין

אהבתם? שתפו עם חבריכם

יתרונות השימוש במעכבים של האנזים-המהפך-אַנְגיוֹטֶנסִין
(Angiotensin converting enzyme inhibitors)

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (להלן מעכבי-ACE) הם כיום מהתרופות היותר פופולאריות בתחום לחץ הדם והרפואה הקרדיו-וסקולארית. הם מונעים את יצירת ההורמון אנגיוטנסין II שהשפעתו העיקרית היא בכיווץ כלי-דם. נתעכב בקצרה על המנגנון המורכב המשפיע באופן כה מהותי על לחץ הדם: אלדוסטרון הוא הורמון המיוצר על ידי בלוטת יותרת הכליה (האדרנל) והוא אחראי לכך שהכליה אוצרת ומפרישה פחות נתרן ויותר אשלגן. אלדוסטרון מיוצר תוך פיקוח של מערכת הרנין-אנגיוטנסין בכליות, ובמידה פחותה יהיה יצורו מוֻוסת על ידי ההורמון ACTH (קורטיקוטרופין) המופרש מיותרת המוח (בלוטת ההֶרֶת או ההיפּוֹפיזָה).
ככל שמופרש יותר אלדוסטרון יגבר לחץ הדם, העלול לעתים לגרום לחולשה ובמקרים קיצוניים אף להתקפי שיתוק. רנין הוא אנזים פרוטאוליטי המיוצר בתאים מסוימים בכליות, מביא להתמרה של החלבון אנגיוטנסינוגן בכבד, ליצירת אנגיוטנסין I, שהוא פפטיד קצר בן 10 חומצות אמיניות, והופך אותו לאנגיוטנסין II, פפטיד בן 8 חומצות אמיניות, האחראי להפרשת אלדוסטרון, ובמידה מועטה אף להפרשת קורטיזון. במנגנון של משוב לאחור (feedback), כאשר רמות הנתרן מוגברות כתוצאה מהפרשת אלדוסטרון, הם גורמות להקטנת הפרשת רנין, ובהמשך להקטנת יצירת והפרשת אלדוסטרון.

פועל יצא של כיווץ כלי-דם הוא בהגברת לחץ הדם וממילא הדבר מכביד על פעולת הלב הנדרשת להזרים דם לתוך עורקי הגוף העיקריים, מה שהופך את פעולת שריר הלב למאומצת יותר, וכך הוא נחלש. עיכוב יצירת אנגיוטנסין II אמורה אם כך למנוע כיווץ כלי הדם, הפחתת לחץ הדם, והקלה על פעולת שריר הלב. במחלות קרדיו-וסקולאריות אחדות רמת אנגיוטנסין II אמנם גבוהה, והיא אחראית לעיבוי דופן הלב, מה שקרוי היפרטרופיה, תופעה המסוכנת מאוד ומגורמי המוות המשמעותיים. בנוסף, רמות גבוהות של אנגיוטנסין II מביאים לעיבוי והקשחה של דופן כלי הדם בנוסף לכיווצם, וכל אלה מסייעים ליצירת מרבצי כולסטרול על דופן העורק, לחסימתו ולגרום להתקפי-לב ושבץ מוחי. בשל יכולתם להביא להרפיית כלי דם מכווצים, מעכבי-ACE הוכנסו בתחילה לשימוש כמפחיתי לחץ-דם באלה שלחץ-דמם מוגבר.
אגב, מעכבי-ACE מרחיבים את העורקים והוורידים כאחד, בניגוד לתרופות מהדור הישן כמו ניטרוגליצרין המרחיב וורידים, או הידרלאזין המוגבל להרחבת עורקים. אך במרוצת הטיפול במעכבי-ACE התברר ערך מוסף של הטיפול בהם: מטופלים עם אי-ספיקת לב כתוצאה מעיבוי שריר הלב (או דופן הלב) והחלשת פעולתו, מכילים רמות גבוהות של אנגיוטנסין II בדמם. הסתבר שטיפול במטופלים האחרונים בעזרת מעכבי-ACE מעכב את הופעת התסמינים האחרונים, מונע את כשל הלב כתוצאה מאי הספיקה, ומפחית משמעותית את תדירות האִשפּוזים. יתרון אחר של מעכבי-ACE שהם אינם משרים קצב מואץ של פעימות הלב (טאכיקרדיה)

השימוש במעכבי-ACE נבחן גם במטופלים שחוו התקפי לב בלי שהיו להם תסמיני של אי-ספיקת לב, וגם בקבוצה זו מעכבי-ACE נמצאו מונעים מקרי מוות. סדרת ניסויים קליניים רחבי-היקף בחנה השפעת מעכבי- ACE באנשים בדרגת סיכון גבוה להתקפי-לב או להתפתחות אי-ספיקת לב כתוצאה מחסימת עורקים כליליים, או כתוצאה ממחלת סוכרת או לחץ-דם. נמצא שטיפול בתרופות אלה מנעה באופן משמעותי התקפי לב עתידיים ומוות. מעכבי-ACE נמצאו בעיקר יעילים בהפחתת התקפי-לב בחולי סוכרת, בעיקר על ידי הגנה על התפקוד הכילייתי באחרונים אך גם באנשים הסובלים מצורות אחרות של פגיעה כילייתית מתונה , בעיקר באלה עם הופעת חלבון בשתן (פרוטאינוריה).

מעכבי-ACE נלקחים היום באפן שגרתי על ידי מטופלים רבים בעולם ויש להם רמת בטיחות גבוהה. אך כמו כל תרופה אחרת, גם למעכבי-ACE יש תופעות לוואי שאמורות להיות מנוטרות בשעת הטיפול. כיוון שהם מורידים לחץ-דם הם עלולים לגרום לכאבי ראש קלים, או אף לטשטוש אם לחץ הדם יורד באופן מוגזם, אם כי בדרך כלל הפחתת לחץ הדם היא מתונה ברוב המטופלים במעכבי ACE. תופעות לוואי אחרות העלולות להופיע הן איבוד חלקי או זמני של חוש הטעם, פריחה עורית ועלייה ברמת האשלגן כאשר האחרונה תופיע בעיקר המטופלים עם תפקוד כלייתי לקוי.
לעתים נדירות תופיע Neutropenia או ירידה בספירה של נויטרופילים בדם. מעניין ואף תמוה במקצת, שתופעת הלוואי השכיחה ביותר בטיפול במעכבי ACE היא הופעת שיעול, בדרך כלל בכ-15% מהמטופלים. אך במחצית מבין הלוקים בשיעול, דרגתו מתונה ולבטח אין בה כדי להביא להפסקת הטיפול. לעומת זאת ב-8% מהמטופלים בהם השיעול היה עקבי וטורדני, הופסק הטיפול האמור. יש לציין כמו כן שבמספר מטופלים בעיקר אלה עם רמות כרוניות גבוהות של כולסטרול, בהם ניכרת חסימה חלקית של העורקים לכליות, מעכבי-ACE עלול לגרום להחמרת התִפקוד הכילייתי. אך כאמור, טיפול ארוך-טווח במעכבי-ACE מונע בדרך כלל החמרה בתיפקוד הכילייתי באלה עם סוכרת או עם לחץ-דם גבוה שכבר יש נכרה בהם פגיעה מתונה בפעולת הכליות. יש לציין שמעכבי-ACE עלולים לגרום פחות מאשר תרופות אחרות לאי תפקוד מיני בגבר.

בערך אחד מתוך 100 מטופלים במעכבי-ACE חשים בהתנפחות בולטת של הלשון או הגרון ותופעה זו ידועה כ-angioedema, העלולה להופיע באלה הנוטלים לראשונה תרופה זו. בדרך כלל מזהירים את המטופלים שמי שאמנם חווה תופעת התנפחות כמתואר, חייב להימנע מהמשך הטיפול בתרופה זו. אגב, כל מי שחווה בעבר תופעות התנפחות כזו בכל מצב נתון, דוגמת עקיצה דבורה או אף לעתים נדירות אף בשעת אכילת אגוזים. כיוון שדווח על השפעות שליליות בתחום הפגמים המולדים נאסר על שימוש במעכבי-ACE במהלך הריון, והם אף לא מומלצות לשימוש על ידי נשים מניקות.

באופן יחסי מעכבי-ACE מאוד בטוחים בשימוש בעת ובעונה אחת עם תרופות נוספות, אם כי יש לציין שתרופות המשפיעות על הכליות כמו פוּרוֹסֶמִיד (שם המותג Lasix) או חומרים מְשַתְנִים כתיאזיד, חייבות להיות בשימוש תוך נקיטת זהירות, ותפקודי הכליות צריכים להיות מנוטרים. באלה מהמטופלים הנוטלים אינסולין המתחילים להשתמש במעכבי-ACE, צפוי שתורגש ירידה ברמת הסוכר לרמות נמוכות, ולכן מדידת גלוקוזה צריכה להיות יותר תכופה, בתקופת הימים הראשונים מתחילת השימוש במעכבי-ACE. בנוסף, מספר משככי-כאבים הנלקחים ללא מִרשם רופא כגון ibuprofen (לדוגמא Advil, או Motrin או Artofen), או naprosyn (שם מותג Aleve) או משככי כאבים דומים נוספים עלולים להפחית מיעילותם של מעכבי-ACE, ויש להימנע מהשימוש במשככי כאבים אלה.

לסיום, תובא כאן רשימת מעכבי-ACE הזמינים כיום לשימוש כאשר השם הגֶנֶרי של התרופה ילֻווה בשם המותג והחברה המייצרת. Benazepril, משווק על ידי Novartis כ-Lotensin; Captopril (מיוצר על ידי בריסטול-מאיירס-סקוויב כ-Captopen) ואותה חברה משווקת את Fosinopril (שם המותג Monopril);
Enalapril (נמכרת על ידי Merck כ-Vasotec); החברה האחרונה משווקת גם אתLisinopril תחת השם Prinivil , ואותה תרופה נמכרת על ידי חברת Zeneca כ-Zestril. מעכב-ACE דוגמת Ramipril, משווק על ידי חברת Monarch כ-Altace, וחברת Pfizer מציעה את התרופה Quinapril תחת השם Accupril. החברה הפרמצבטית Solvay מוכרת את Peridopril בשם Aceon, וחברת Knoll מציעה את Trandolapril בשם Mavik. זו אך רשימה חלקית ומדי פעם מצטרף מעכב-ACE נוסף אל מדף התרופות מה שמוכיח על העניין הרב בתרופות אלה. המינון כמובן חייב להיות מנוטר ומותאם באופן אישי, וטווחיו יכולים בהתאם להיות בהחלט רחבים: קפטופריל יכול להינתן במינון יומי של 25 עד 300 מיליגרם, אֶנפריל בטווח יומי של 2.5 עד 40 מיליגרם, רמיפריל בין 2.5 עד 10 מיליגרם ליום וכך הלאה.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים