יש להפחית משמעותית בדיקות מעבדה שגרתיות שאינן הכרחיות על ידי חינוך של מתמחים ברפואה פנימית.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה
פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת
תל-אביב.

מדי שנה סך ההוצאות הרפואיות
בארה"ב מסתכמות ב-2.9 טריליון דולרים (2,900,000,000,000) המהווים 18% מהתוצר
הלאומי הגולמי שם, כאשר כל אזרח במדינה זו עולה 9,225 דולרים בשנה כדי להישאר
בריא.
ההערכה היא שבשנת 2024 יגיעו בארה"ב ההוצאות הרפואיות ל-5.4 טריליון דולרים (Keehan וחב' ב-Health Affairs משנת 2015). מכון Peterson העוסק בכלכלה רפואית, קובע ש-25% מסכום עתק זה נובעים מבזבוזים
מיותרים בבדיקות, במתן תרופות וטיפולים לא מושכלים.
במלים אחרות, ברפואה אופטימלית אפשר היה לחסוך מדי שנה כ-720 מיליארד דולרים,
שניתן היה להפנות לחינוך, לביטחון ולמטרות ראויות אחרות מדי שנה. הטענה שהעלייה
בתוחלת החיים, הכרוכה בטיפולים רפואיים יקרים ההולכים ומתרבים כולל אשפוזים ארוכים
היא בהחלט נכונה, ואף-על-פי-כן רבים מתייגעים בשאלה האם יש דרכים נאותות לרסן את ההוצאות
ההולכות וגדלות בתחום העשייה הרפואית, בלי לפגוע באיכות הטיפולים.

Brody
יוצא בקריאה ב-New England Journal of Medicine משנת 2010 לאנשי מקצועות רפואיים בתחומים השונים, להיות שותפים
פעילים בשיפור מערכת הטיפולים הרפואית.
קריאה זו הביאה להקמת המיזם Choosing Wisely
Campaign על ידי
החברה האמריקנית לרפואה פנימית. חברות רפואיות זיהו מיד 5 תחומים של בזבוז בתחומי
עיסוקן, ולדוגמה החברה לרפואה אשפוזית זיהתה בדיקות שגרה של המעבדה כגון ספירת דם
כללית (CBC)
וכן פאנלים מטבוליים בסיסיים כתחומי בזבוז לאור הנתונים הקליניים.

בנוסף לתרומה לעלויות הגדלות ולבזבוז
בהוצאות רפואיות, ריבוי מיותר של בדיקות מעבדה מגביר את עומס העבודה של הצוות
הסיעודי ושל נוטלי הדם, וכמובן את העומס של עובדי המעבדות הקליניות.
בדיקות דם הנלקחות השכם בבוקר, מחייבות את יקיצת החולים המאושפזים תוך גרימת
אי-נוחות, ואם כי הסיכון של זיהומים במהלך נטילת הדם נמוך, הוא בהחלט קיים. בנוסף,
נטילת דם שאינה מחויבת, מפחיתה את רמת ההמוגלובין ואת תוצאת ההמטוקריט, מה שעלול
לגרום לאנמיה יאטרוגנית, או להחמיר אנמיה קיימת (Thavendiranathan וחב' ב-Journal of General Internal medicine
משנת 2005).
למרות ההיבטים השליליים של נטילת דם מיותרת, יש לזכור שנתוני מעבדה יומיים חיוניים
להחלטות הטיפוליות, ותמיד יש לשמור על איכות הטיפול הרפואי כאשר דנים באפשרות של
הפחתת בדיקות מעבדה מיותרות.

ניצול-יתר ומיותר של משאבי המעבדה
הקלינית בבתי חולים, היא תופעה אוניברסלית. מחקרים אחדים מראים ש-45-60% של בדיקות
השגרה המוזמנות על ידי מחלקות שונות בבתי-חולים אינן נחוצות (Bates וחב' ב-American Journal of Medicine  משנת 1998, ו-Spiegel וחב' ב-Archives of Internal Medicine
משנת 1989).
מחקר נוסף של Miyakis
וחב' שהתפרסם ב-Postgraduate Medical Journal משנת 1989, הבחין בכך ששני-שליש מבדיקות המעבדה המקובלות הנדרשות
מעבר ל-24 השעות הראשונות של האשפוז, לא סייעו להגיע לאבחון התרחיש הקליני או
שהשפיעו על התנהלות הרופאים במהלך האשפוז של החולה.
ידוע גם שרופאים זוטרים דוגמת סטאז'רים או מתמחים, נוטים לדרוש יותר בדיקות מעבדה
בהשוואה לרופאים הבכירים (Bunting ו-Van Walraven
ב-Clinical Chemistry
משנת 2004).

Sedrak
וחב' הדגימו ב-Journal of Hospital Medicine משנת 2016, שהרופאים הזוטרים מזהים בעצמם את המגמה המתוארת,
ומייחסים אותה להרגל, לתרבות הנהוגה בבית החולים, לאי ההתייחסות או האכפתיות באשר
להוצאות הכספיות של הבדיקות, ולחוסר ביטחון והוודאות לגבי האבחון של התרחיש הקליני
של המאושפז, מה שגורר בתת-מודע, נטייה לבקש בדיקות על בסיס יום-יומי בתקווה והנחה
שריבוי נתוני מעבדה יסייעו להגיע לאבחון הנכון.
ההתמחות היא תקופה קריטית בחיי רופאים, והמנהגים שרוכשים מתמחים במהלך 5-6 שנות
ההתמחות משפיעים על הרגלי עבודתם, ועל סגנון התייחסותם למעבדה הקלינית בשנותיהם  כרופאים מומחים (Korenstein ב-JAMA משנת 2016).   

מספר
מחקרים הראו שנפח בדיקות המעבדה יכול להצטמצם ללא פגיעה בטיפול הרפואי. אסטרטגיות
כללו גישה של ציוד הרופאים באלגוריתמים של דרישת בדיקות מעבדה מושכלות, חינוך
לגישה חסכונית, מוּדעוּת לעלויות כספיות, ושימוש מושכל בנתונים הרפואיים האלקטרוניים
(EMR) של החולה, על מנת למנוע דרישה לביצוע בדיקות מיותרות.
לדוגמה, Gupta וחב' ב-Journal of Clinical & Medicine Research משנת 2017,
יצרו אלגוריתם עבור דרישה לספירת דם כללית, מדידת זמן פרותרומבין (PT), מדידת INR ומדידת הפרופיל המטבולי
הבסיסי (BMP,
או מה שאנו נוהגים לכנות "בדיקות כימיה"), שסייע בהפחתת מספר הבדיקות
הנדרשות.
הגברת החינוך של רופאים צעירים תוך שימת דגש על הטמעת עלות הבדיקות בקרב רופאים
אלה, עמדה במוקד המחקרים של Feldman וחב' ב-JAMA Internal Medicine משנת 2013, ושל Stuebing ו-Minor
ב-Archives of Surgery
משנת 2011, מחקרים שהצביעו על ירידה משמעותית בהוצאות בתי החולים, בלי שפגעו
בביצועיהם הקליניים-טיפוליים.  

מחקרים נוספים אימצו גישה רַב-צְדָדִית,
כאשר Corson
וחב' ב-Journal of Hospital Medicine משנת 2015 עשו שימוש ב-emails לחינוך רופאים בנושא צמצום מספר הבדיקות שהם דורשים. מדי חודש כל
רופא קיבל רשימה מפורטת של בדיקות שהוא דרש לבצע לחוליו, עם ציון אותן בדיקות
שביצוען היה מיותר.
גישה זו שהפחיתה את מספר הבדיקות במעבדה, לא הביאה להארכת משך האשפוז או לאשפוז
מחדש את אותו חולה בפרק זמן קצר מהאשפוז הנוכחי.
מחקר אחד ביחידת טיפול נמרץ הראה שחינוך הרופאים, ושימוש תכוף ברישומי הבדיקות
האלקטרוניים של המאושפזים, הביאו לירידה במספר הבדיקות הנדרשות בלי שהדבר האריך את
משך ימי האשפוז, או שפגע בתוצאות הטיפול במסובכים שבין המאושפזים (Merkeley וחב' ב-Journal of Critical Care  משנת 2016).

Faisal וחב' במחקר
שפרסמו ב-Postgraduate Medical Journal משנת 2019 נבחנה המשמעות של הפחתת מספר בדיקות המעבדה במהלך 8
שבועות בבית חולים בן 1,068 מיטות ב-Grand Rapids, מישיגן.
תוצאות ניסוי זה היו כדלקמן: המספר הכללי של מאושפזים שהיו תחת טיפולם של מתמחים
ברפואה פנימית בתקופה שלפני החלת התכנית לצמצום בדיקות, ובתקופה שלאחר תחילת יישום
תכנית זו, היה 293 ו-419 מאושפזים, בהתאמה.
בתכנית "החיסכון בבדיקות" השתתפו 25 מתמחים ברוטציה, והמאושפזים שנכללו
בתכנית זו, בתקופה שלפני יישומה ובתקופה של יישומה, היו דומים מבחינת הגיל והמגדר:
הגיל הממוצע של המאושפזים לפני יישום תכנית היה 19.7±62.5 שנה, כאשר 49.8% מתוכם
היו גברים, ואילו הגיל הממוצע של מאושפזים בתקופה של יישום התכנית היה 19.2±64.2
שנה, כאשר 48.8% מתוכם היו גברים.
בתכנית נבדקה השפעת צמצום מספר בדיקות המעבדה ב-3 פרמטרים: אורך תקופת האשפוז,
מספר הבדיקות שהוזמנו, ואחוז עירויי הדם שבוצעו במאושפזים כתוצאה מאנמיה שהתגלתה
אצלם במהלך האשפוז.

נמצא בכל שלושת הפרמטרים שנבדקו,
הייתה ירידה של בין 20-50%, כפי שמתואר בטבלה למטה:

נראה אם כן שהושגה ירידה של-21.1%
במספר ימי האשפוז וירידה של למעה מ-50% במספר עירויי הדם במהלך האשפוז, וזאת למרות
שהדרישה לביצוע 2 הפרופילים המקובלים של בדיקות המעבדה פחתה במחצית.

נתון מעניין נוסף היה ששיעור ההעברות
של מאושפזים מהמחלקות השונות ליחידת טיפול נמרץ כתוצאה מהחמרת המצב הקליני במהלך
האשפוז, פחת לאחר יישום תכנית צמצום בדיקות המעבדה מ-19.1% ל-17.4%.
באשר לשיעור התמותה בקרב המאושפזים, הוא עלה קלות מ-3.1% לפני יישום התכנית ל-3.6%
בתקופה שלאחר יישומה, אלא שעלייה זו לא הייתה משמעותית סטטיסטית (p=0.71).

באשר להיענות ולשיתוף הפעולה מצד
המתמחים ליישום שיטת החיסכון בבדיקות מעבדה , הושגו המסקנות הבאות:
פגישה מקדמית עם המתמחה לצורך "חינוך לחיסכון בדרישה לבדיקות" – 5.9% מהמתמחים הסכימו מאוד
לפגישה זו, 52.9% מהמתמחים הסכימו לפגישה, 41.2% מהמתמחים הביעו דעה ניטרלית לגבי
הפגישה, ואף לא אחד מהמתמחים התנגד או התנגד מאוד לפגישה זו.
אזכורים וֶרבּליים למתמחה בדבר היותו שותף ליוזמה של חיסכון בדרישה לבדיקות – 17.7%
הסכימו מאוד לאזכורים אלה, 52.9% מהמתמחים הסכימו להם, ו-29.4% מהמתמחים הביעו דעה
ניטרלית לאזכורים אלה, ואף לא אחד מהמתמחים התנגד או התנגד מאוד לאזכורים.
תליית פוסטרים על קירות המחלקה המעודדים מתמחים להתמיד בתכנית "חיסכון
הבדיקות" – 5.9% מהמתמחים הסכימו מאוד לרעיון זה, 52.9% מסכימים עם הרעיון,
35.3% מהמתמחים היו ניטרליים לגבי הרעיון, 5.8% מהמתמחים התנגדו לרעיון, ו-0%
מהמתמחים התנגדו מאוד לרעיון.
תליית פוסטרים על קירות המחלקה בהם מצוינים מחירי הבדיקות השונות – 5.9% מהמתמחים הסכימו
מאוד, 88.2% מהמתמחים הסכימו עם הרעיון, 5.9% מהמתמחים היו ניטרליים לגבי הרעיון,
ואף לא אחד מהמתמחים התנגד או התנגד מאוד לרעיון.

המחקר שלFaisal  וחב' המתואר כאן, מראה שסקר שנערך
בקרב אותם 25 מתמחים שגויסו למחקר, אשר התבצע לאחר יישום תכנית החיסכון בבדיקות, והדגים
נכונות והסכמה של 94% מהמשתתפים במחקר שחשו שיוזמה זו השפיעה על החלטותיהם
הטיפוליות, והסכימו להמשיך בגישה "החסכונית" על בסיס של כל חולה לגופו.
בנוסף, השינוי בגישת הטיפול של המתמחים בניסוי זה להרבות יותר בדרישה ל-BMP או basic metabolic profile דהיינו בפאנל הבדיקות
הכימיות, ולהמעיט בדרישה לבדיקות כוללניות או CMP (comprehensive metabolic practice)
בו נכלל פאנל בדיקות הכימיה בנוסף לספירת הדם הכללית, במקרים בהם יש חשד למעורבות
פתולוגית של הכבד, ואז סביר יותר להצטמצם בפאנל בדיקות הכימיה מאשר לבצע גם ספירת
דם.

ישנן ראיות סותרות האם התערבות
חינוכית בלבד משנה את גישת הרופאים בדרישה לבדיקות מעבדה בבתי חולים.
מחקרם של Meledez-Rosado
וחב' שהתפרסם ב-Postgraduate Medical Journal משנת 2017, הראה ששיטת חינוך הרופאים כשלעצמה לא שינתה משמעותית
את ההתייחסות של מתמחים באשר לצורך בצמצום הדרישה לבדיקות מעבדה. 

כפי שהודגם במחקרים קודמים, המודעות
של רופאים מתמחים, כן משנה את התייחסותם לעודף של בדיקות מעבדה מיותרות (Goetz וחב' ב-Journal of General Internal Medicine
משנת 2015, ו-Silvestri
וחב' ב-Journal of Hospital Medicine משנת 2016). 

אכן, אם נתבונן היסטורית על התנהלות הרופאים בבתי החולים לא נמצא שהייתה איזושהי
יוזמה להמעיט במספר הבדיקות המיותרות (Detsky ו-Verma
ב-JAMA משנת 2012).
הנתון האחרון יש לו 2 היבטים שאינם מדברים בשבחם של רופאים או של המערכת הרפואית
בכללותה:
א) למרות המצוקה הכספית של בתי חולים בישראל, שרובם הגדול נמצאים על סף פשיטת רגל,
לא ננקטה כל יוזמה בתחום צמצום בדיקות מעבדה מיותרות שעלותם הכספית רבה;
ב) הכול מדברים על עשייה רפואית מושכלת ואופטימלית כמטרה וסמל שצריך לחתור אליה,
אך כאשר בדיקות מיותרות מתבצעות בכל רגע נתון בכל בתי החולים שלנו, מה שמעיד על
שיקול דעת לא נכון של הרופא המטפל, איש לא נוקט אצבע.   

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.