חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

יין ישמח לבב אנוש – כל זמן שלא מנסים לשמחו יתר על המידה. חלק ב`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה,פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לקריאת חלק א’ לחץ כאן


 


מה בדבר הנזק של אלכוהוליזם לתאי-המוח ולפעילותו? שנים רבות רווחת האִמרה “ששתייה כרונית הורגת תאי מוח”, וזכור המחקר שפורסם ב- Lancet בשנת 1993 על ידי Jensen  ו- Pakkenberg תחת הכותרת “?Do alcoholics drink their neurons away“, בו השוו מוחות של שתיינים מועדים לאלה של המתנזרים משתייה.


מחקר זה הראה שמסת החומר הלבן במוחם של שתיינים הייתה מצומצמת באופן משמעותי, והיה אף שינוי בחומר האפור במוח.


דווקא ממצאים אלה מעניינים כיוון שהחומר האפור שבמוח אינו מתקשר עם מחשבה, ויתרה מכך המוח אינו מייצר חומר אפור במקום חומר אפור שאבד, ולעומת זאת המוח כן מסוגל להשלים חומר לבן במקום זה שאבד.


מסקנת החוקרים האלה היא שאובדן חומר אפור בעקבות שתייה מרובה, אינו זה שגורם לנזק מוחי שאינו ניתן לתיקון. 


 


יחד עם זאת ישנה צורה של נזק מוחי בלתי ניתן לתיקון העלולה להיגרם על ידי שתייה ארוכה וכבדה, והוא ידוע כתסמונת Wernicke-Korsakoff.


תסמונת נוירולוגית-פסיכיאטרית זו מתאפיינת בין השאר במצב בלבולי, ניסטגמוס (תנועה מהירה ובלתי-רצונית של העין, ריצוד), אופתלמופלגיה (שיתוק שרירי העין), אניסוקוריה (אישונים בגודל בלתי שווה), אטקסיה או שׂיגָשׂון (הליכה מקרטעת ובלתי בטוחה), ואפילו לעתים פחות שכיחות תרדמת (coma) ומוות, כאשר הפסיכוזה ע”ש קורסקוף מתאפיינת באיבוד זיכרון (אמנסיה), הופעת זיכרונות מדומים (confabulation) והזיות (הלוצינציות).


הסיבה הישירה לתסמונת מורכבת זו, היא חסר חמור של ויטמין B1 (תיאמין) שסיבותיו יכולות להיות שונות, כגון חוסר תזונה קיצוני ולאורך זמן, הקאות ממושכות אפילו בנשים הרות, דיאליזה ממושכת, ניתוחי הצרת קיבה, אלה המוזנים זמן ממושך בהזנה לווריד ללא תוספת ויטמין Bl, אך כמובן באלכוהוליזם ממושך, שהיא הסיבה המובילה בארה”ב של מקרי תסמונת ורניקה, ופסיכוזה ע”ש קורסקוף.


 


הקשר בין צריכת אלכוהול ממושכת לחסר תיאמין הוא כפול: אלכוהול עלול לאחר צריכה ממושכת לפגוע פגיעה פיסית ברירית המעי הדק באופן המעכב חלקית את תהליך הספיגה של ויטמין B1.


סיבה נוספת, מטבולית יותר באופייה, לקשר בין אלכוהוליזם וחסר הוויטמין האמור, נעוצה בכך ששתייה מרובה של אלכוהול, ממריצה תהליכים מטבוליים כגון גליקוליזה כדי לפרק את הסוכר גלוקוזה שרמתו הדם עולה בצריכת אלכוהול, וחלק מהאנזימים בתהליך הגליקוליזה נעזרים בקו-פקטור הידוע כ-TPP או thiamine pyrophosphate שהוא נגזר דו-זרחני של תיאמין.


כאשר יש צריכה גדולה שלTPP , למטרת פעילותם העודפת של אנזימים אחדים בחילוף החומרים של גלוקוזה, עלולים להגיע לחסר של TPP וחסר זה תיאמין בגוף פגיעתו המערכת העצבים המרכזית חמורה.


 


תסמונת ורניקה-קורסקוף כרוכה בניוון (אטרופיה) של אזורים מסוימים במוח, בעיקר ניכרת פגיעה במה שקרוי mamillary bodies, שהם צמד של גופיפים עגולים קטנים הממוקמים מתחת לקליפת המוח, המהווים חלק מהמערכת הלימבית במוח.


מערכת אחרונה זו, כוללת את ההיפוקמפוס, העמיגדלה, והגרעינים התאלאמיים הקדמיים, התומכים בפונקציות שונות כגון רגשות (emotions), התנהגות, זיכרון לטווח ארוך וחוש הריח. שני הגופיפים הללו נחשבים כחלק מההיפותאלאמוס במוח.


נזק לשני גופיפים אלה מזוהה עם הנזק לזיכרון, ולתחושות הריח.


צריך להדגיש שתסמונת ורניקה בצורתה הקשה מופיעה רק ב-1% מאלה עם תלות באלכוהול, אם כי מצבים קלים יותר של איבוד זיכרון (alcoholic blackouts), שכיחים הרבה יותר, בדומה להפרעות זמניות בתפיסה והכרה (cognition), הפרעה בפתרון בעיות מזדמנות, בעיות בכושר ההפשטה (abstraction) ולמידה.


בעיות אלה בדרך כלל מתפוגגות לאחר שבועות או חודשים אחדים של הינזרות משתייה.


בעיות אחרות הכרוכות בשתייה כבדה כולל העצמה של קוצר נשימה בשינה (apnoea), קושי להירדם, ויקיצות תכופות במהלך השינה במיוחד במחצית השנייה של הלילה, תלונות המעודדות לעתים חזרה לשתייה כבדה.


כמו כן, כ-15% מבין השתיינים, מפתחים נוירופתיה היקפית, הכרוכה ברדימוּת, חישוֹת מדומות (פּרסתֶזיוֹת), וירידה בתחושה המרחבית, ובתחושות ויברציה ברגליים בעיקר.


 


הטיפול באלכוהוליזם:


תלי-תלים של מאמרים ומחקרים דנו במרוצת 40 השנים האחרונות  בשיטות הטיפול הפסיכולוגיות והתרופתיות בניסיון לגמול שתיינים מהרגלם, והדעות חלוקות על דרגת ההצלחה או על משך ההינזרות משתייה במנסים להיגמל.


דווקא מחקרו של Mann מאוניברסיטת היידלברג שהתפרסם ב-Addiction בשנת 2005 מעניין, בכך שאנשיו עקבו אחר נגמלים משתייה בפרקי זמן של 5, 10 ו-16 שנים מעת הגמילה.


מתוך 70 נגמלים ששרדו תקופת מעקב זו, 38 התנזרו לחלוטין משתיית אלכוהול, 10 הפחיתו משמעותית את כמות האלכוהול שצרכו, ואילו 22 שתיינים חזרו לסוּרם.


מחקר זה הוא חלק ממסת מחקרים מתוכם מסתמן ש-50 עד 60% מבין גברים ונשים עם תלות באלכוהול, נמנעים או מפחיתים משמעותית את הצריכה של משקאות אלכוהוליים לאחר שנה אחת מהטיפול הגומל.


שלב הזיהוי של אלה עם בעיית שתייה הוא קריטי, ומחייב שיתוף פעולה אמיץ של השתיינים ובני משפחתם, ומעורבות ואכפתיות מצד רופאי המשפחה המזהים בעיה, ומחויבים לעודד את המכורים לטיפה המרה, להיגמל ממנה.


 


השלב השני בדרך הארוכה והמייסרת לעתים לגמילה מאלכוהול הוא שלב ההתערבות, המתחיל את התהליך המעשי של הגמילה, ויכול לערב את רופא המשפחה וכוחות מקצועיים אחרים. שלב זה מתחיל בדרך כלל בשיחות מוטיבציה, כדי לסייע למטופלים להכיר בעצמם בבעייתם. תפקיד הרופא המטפל להסביר למכור לאלכוהול על הנזקים קצרי הטווח וארוכי הטווח, וכל זאת בגישה אמפטית, חיובית, מחנכת ולא מטיפה מוסר, תוך עידוד המטופל ליטול אחריות, כדי ליצור שינוי.


המוטיבציה צריכה לכלול מתן אופציות טיפוליות, הסבר על הנורמות של צריכת אלכוהול סבירה, הדגשת הנזקים של שתייה כבדה, הצעת דרכים להפחתה מתונה והדרגתית של השתייה, תוך הצבעה על אותם מצבים בהם עלולה להתרחש חזרה לשתייה כבדה (relapse).  


 


השלב הבא הוא שלב הדטוקסיפיקציה (סילוק הרעלים) שאינו חייב להיות משותף לכל הנגמלים, ומתבצע בתלות בדרגת וחומרת השתיינות של המטופל.


טיפולים דטוקסיפיקציה אלה כרוכים בדרך-כלל בשהייה של מספר שבועות במוסד גמילה או במכון רפואי מיוחד, בהם מפסיקים את הרגלי צריכת האלכוהול, תוך שימוש בתרופות כדי להימנע מתסמיני הגמילה.


כמחצית המטופלים מפתחים תסמיני-גמילה שעלולים להתחיל כבר 8 שעות מרגע הירידה המשמעותית של אחוז האלכוהול בדם, עלולים להגיע לשיאם כעבור יומיים, ובדרך כלל מתמתנים לאחר 4-5 ימים.


לעתים הימנעות ממושכת משתייה באלה שהיו רגילים לה, עלולה להתבטא במשך שבועות אחדים בדאגנוּת מתונה, נדודי שינה, והפרעות בתפקוד האוטונומי של מערכת העצבים המרכזית מה שידוע כ-.dysautonomia


מערכת העצבים האוטונומית מווסתת פעולות גופניות בלתי רצוניות, כגון קצב הלב, לחץ הדם, וויסות טמפרטורת הגוף, הפרשות מערכת העיכול, ותגובות מטבוליות ואנדוקריניות למצב עקה (stress).


מצב של דיסאוטונומיה עלול לגרום לעלייה מתונה בלחץ הדם, שינויים בדופק ובקצב הנשימה, הזעה, רעידות, וכאמור דאגנות ונדודי-שינה.


בפחות מ-5% מאלה התלויים באלכוהול ומנסים להיגמל עלולים לחוות פרכוס גדול טוני-קלוני (המכונה grand mal) בדרך ביום השני של תהליך הגמילה, או שהן חווים מצב חמור של  תזזית ורעד (דֶליריום טְרֶמֶנס), פסיכוזה הכוללת הזיות, בדרך כלל של חוש הראיה (הזיות חזותיות) או של חוש המישוש, רעד, בחילות, ולעתים גם התקפי עווית.


 


בדיקה גופנית מקיפה מתחייבת לפני תחילת הליך גמילה מאלכוהול, שכן תסמיני גמילה כפרכוסים ורעד עלולים להיות משמעותיים יותר באלה עם בעיות רפואיות שונות.


לעתים נטילה פומית של מולטי-ויטמינים ובעיקר ויטמין B1 במינון של 10 מיליגרם ליום, יכולים להיות עזר.


תסמונות גמילה עשויים להיות פחותים ומתונים יותר עם טיפול מתאים בנוגדי-דיכאון (תרופות המעודדות GABA) כאשר ההימור היעיל ביותר יהיה טיפול עם תכשירים בּנזוֹדיאַזֶפּינים.


תכשירים נוגדי-פרכוסים דווקא לא מומלצים בשל תופעות לוואי לא-רצויות.


שלא כמו תופעות הלוואי של גמילה מסמים קשים כמו הרואין, שיכולות להיות מאוד לא נעימות אך בדרך-כלל אינן מהוות סכנת חיים, הימנעות מאלכוהול עלולה להיות מסוכנת לעתים בשל עוויתות בלתי-נשלטות אם אינה מלווה בטיפול רפואי הולם.


הטיפול התרופתי בגמילה מאלכוהול מתבסס על חומרים שיש להם השפעה דומה מאוד לאלכוהול על המוח: ברביטוראטים ובנזודיאזפינים. היות שהאחרונים הם הבטוחים ביותר, בדרך-כלל כשמפסיקים את צריכת האלכוהול, מחליפים אותו בבנזודיאזפין בעל השפעה ארוכת-טווח כגון ואליום, כדי להימנע מתופעות הלוואי. לאחר מכן מפחיתים את מינון הבנזודיאזפין בהדרגה במשך כמה ימים או שבועות.


 


תהליך הדטוקסיפיקציה יכול להתחיל בטיפול עם chlordiazepoxide שהוא תכשיר נגזר של בנזודיאזפין המוכר בשמות המותג  Novapam ,Librium ו-.Tropium


המינון הוא 25 מיליגרם אחת ל-4-6 שעות למשך יום אחד, כאשר ניתן להפחית מנת טיפול אחת אם המטופל נח או ישן ברגיעה, ומאידך גיסא ניתן לטפל במינון עודף של 25-50 מיליגרם של תרופה זו, במקרה של הופעת רעד בלתי נשלט חמור או במצב של דיסאוטונומיה.


במשך 5-7 ימים בהמשך, המינון של ליבריום יכול להיות מופחת ב-15-20% מדי יום, או ניתן להשאיר את המינון המקורי אם אין שיפור בתסמינים. אם משתמשים בבנזודיאזפין בעל טווח פעולה קצר יותר כגון lorazepam (במינון של 2-4 מיליגרם 4 פעמים ביום), חייבים לטפל בו על פי תכנית טיפולים מאוד מוקפדת, כדי למנוע סיכון מוגבר לפרכוסי-גמילה, אם וכאשר רמת הבנזודיאזפין בדם לא תהיה יציבה.


אחד הסיבוכים שיש להקפיד עליהם היא התופעה שב-10 עד 20% מבין המטופלים לגמילה מאלכוהול בעזרת בנזודיאזפינים, עלולים לפתח תלות בתרופות האחרונות.


סיבוכים של תסמיני גמילה בטיפול עם בנזודיאזפינים עלולים לכלול תופעות של פסיכוזה ופרכוסים, אם אינו מתנהל בזהירות ובהקפדה. לכן מקובל להפחית בהדרגה את המינון של ליבריום ותרופות אחרות מאותו סוג, למנוע את תופעת תסמיני הגמילה מבנזודיאזפינים, ואת התוצאות הבריאותיות העלולות להתבטא.


 


נמשיך ונדון באלכוהול ונזקיו במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע


 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים