יוד והריון – אספקה נאותה של יוד חיונית בתקופת ההיריון וההנקה

 פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

הנושא של אספקה נאותה של יוד במי השתייה או במזון שאנו אוכלים, הוא אחד הנושאים החשובים ביותר בכל הקשור לתפקוד בלוטת התריס (תירואיד), אם כי המוּדעוּת של הציבור דווקא בתחום זה מצומצמת יחסית.

הנושא מעסיק אותי למעלה מ-20 שנה, מאז המחקרים שערכתי עם פרופ' נחמה לינדר שהייתה בזמנו רופאה בכירה בפגיה של ביח' שיבא, והתעניינה במיוחד בנושאי יוד ובלוטת התריס ביילודים.

לאחר שנחמה לינדר עברה לנהל את מחלקת היילודים בביח' ביילינסון, נושא היוד המשיך להיות משמעותי במעבדה שלנו בשיבא, הן בעובדה שאנו מעבדה מובילה בתחום מדידת רמות יוד בשתן, והן כחלק מהמחקרים שלנו עם ד"ר קרלוס בן-בסט, האנדוקרינולוג מביילינסון המתעניין בנושאים של אספקת יוד במי השתייה, וחסרים אפשריים העלולים להשפיע על תפקוד בלוטת התריס.

כאמור, קבלת יוד מהמזון חיונית ביותר ליצירת ההורמונים של בלוטת התריס. למרות התקדמות ניכרת בהבנת הנושא, ובהקצבת משאבים ושיפור המצב החל מתחילת שנות ה-80, עדיין חֶסֶר יוד משפיע על הבריאות של כ-2 מיליארד אנשים בעולם כולו.

אך הפעם נתמקד דווקא בתחום של צריכת יוד בתקופת ההיריון, שכן הדרישה ליוד גדלה משמעותית בתקופה זו, הן כתוצאה מיצירה מוגברת של הורמוני הבלוטה, כמו גם מאיבוד מוגבר של יוד בשתן של האישה ההרה, וכמובן בשל הדרישה המוגברת של יוד לצרכי העובר המתפתח. הדרישות המוגברות ליוד נותרות מוגברות גם בתקופת ההנקה, כמובן בגין היוד המופרש בחלב האם.

התופעות השליליות העלולות לנבוע מחסר יוד בהיריון, כאשר עלול להיווצר חסר חמור ברמת ההורמון T4 (טירוקסין), כוללות תופעות של זפקת (goiter) באם כמו גם בעובר, קָרטֶנֶת (cretinism), תת-תריסיות ונזק אינטלקטואלי ביילוד, ואף אחוז גבוה יותר של הריונות המסתיימים טרם עת במות העובר.

זפקת היא התנפחות של הצוואר (מתחת לפיקה בגרון) בגלל בלוטת תריס מורחבת. הגורם הנפוץ ביותר לזפקת הוא חוסר ביוד.

באוכלוסיות עם מחסור קבוע בתזונה של יוד, יש שכיחות גבוהה של "זפקת אנדמית". ניתן לרפא מצב זה על ידי מתן מינראלים עשירים ביוד לאוכלוסייה.

תופעה זו קיימת עדיין בעולם אך ורק במדינות עניות שבהן אין משאבים כספיים למתן תוספי מזון לאוכלוסייה כחלק מתוכניות בריאות הציבור

יוד הוא יסוד חיוני בתהליך הסינתזה של הורמוני בלוטת התריס תריודוטירונין ותירוקסין (T3 ו-T4). בתנאים שבהם נוצרת זפקת אנדמית, כאשר היסוד יוד אינו מצוי באופן טבעי במזון, בלוטת התריס אינה מסוגלת ליצור הורמונים אלה.

בתגובה לרמת נמוכה של הורמונים בבלוטת התריס, מפרישה בלוטת יותרת המוח את הורמון TSH. TSH גורם להגברת הסינתזה של T3 ו-T4, אבל בכמויות גדולות הוא גם גורם לבלוטת התריס לגדול בתגובה ל-TSH.

קָרטֶנֶת היא מחלה הפוקדת תינוקות שנולדו ללא בלוטת תריס או תינוקות שבלוטת התריס שלהם אינה פועלת כשורה.

בלידה התינוק נראה נורמאלי, שכן בגופו קיים מלאי של הורמוני בלוטת התריס שספג מאימו במרוצת ההריון אך לאחר שבועות אחדים, מתגלים תסמיני חוסר ההורמון: גדילתו מתעכבת, עורו מתעבה ולשונו גדלה מאוד.

אם אין טיפול בעוד מועד, התינוק עלול להתפתח לילד קצר קומה עם פיגור שכלי חמור.

אספקה של ההורמון בשלב מוקדם, עשויה למנוע את תופעת הקרטנת.

לעתים, אפילו חסר מתון של ההורמון T4 באישה ההרה, עלול להשפיע על ההתפתחות השכלית של היילוד, ואמנם חסר יוד נותרה הסיבה המובילה בתחום החסר האינטלקטואלי שניתן היה למניעה, בעולם כולו.

השיטה המקובלת לאתר חסר יוד באוכלוסיה היא על ידי מדידת רמות יוד בשתן.

לא תמיד קל לאתר חסרים אלה שכן רמת יוד בשתן משתנה בהתאם לנטילת השתן בשעות היום השונות, וכן קיימות תנודות ברמת יוד בשתן מיום ליום.

המלצות ארגון הבריאות העולמי (WHO) והמועצה הבינלאומית לפיקוח על מפגעים הנובעים מחסר יוד (ICCIDD), הערכים הממוצעים של יוד בשתן של נשים הרות נע בין 150 ו-249 מיקרוגרם לליטר.

מסתבר שגם בארה"ב הייתה ירידה של 50% ברמת היוד המתקבלת במזון בין שנות ה-70 לשנות ה-90.

בסקר המעודכן ביותר לגבי רמת יוד בשתן של נשים הרות בארה"ב, הרמה שנמצאה הייתה של 125 מיקרוגרם לליטר, מה שמעיד על חסר מתון של יוד שם.

המלצות לגבי צריכת יוד בהיריון ובהנקה:

המכון האמריקני לרפואה (AIM) המליץ על צריכת יוד במזון של 220 מיקרוגרם ליום בנשים הרות, ו-290 מיקרוגרם ליום לגבי נשים מניקות, רמות הגבוהות משמעותית מאלה המומלצות למבוגרים אחרים.

באופן דומה WHO ו-ICCIDD, ממליצים על כמויות של 200 ו-300 מיקרוגרם ליום לנשים הרות ומניקות, בהתאמה.

לאור העובדה המתוארת על ירידה משמעותית בצריכת יוד במזון בארה"ב, ממליץ איגוד התירואיד האמריקני (ATA) שכל אישה בארה"ב שהיא בהיריון, או שהיא מניקה או שהיא מתכננת הריון קרוב, תיטול מדי יום תוסף יוד דוגמת יודיד האשלגן (KI) ברמה של 150 מיקרוגרם.

גם האיגוד האנדוקריני האמריקני צידד לאחרונה בנטילה יומית של 150 מיקרוגרם KI שאין בו כל סיכון, אפילו לנשים שאין להם חסר יוד, שכן צריכת יוד יומית של 500 עד 1,100 מיקרוגרם יוד נחשבת בטיחותית בהיריון.

יחד עם זאת, בסקר שעשה Braverman והתפרסם ב-2009 ב-New England Journal of Medicine, נמצא ש-49% מעשרות הסוגים של תכשירי מולטי-ויטמינים בארה"ב כלל אינם מכילים יוד, באופן שרק 20% מהנשים האמריקניות ההרות צורכות תוספי ויטמינים המכילים יוד.

חידת היוד:

נשים אמריקניות רבות בארה"ב אינן מקבלות תוספת יוד בעת ההיריון וההנקה למרות המלצות ברורות לעשות כן. התופעות השליליות של חוסר יוד משמעותי, תוארו היטב במקביל לפרסומים על ההשפעות החיוביות של צריכת תוספים של יוד, על התפתחות העובר ובריאותו והתפתחותו של התינוק הנולד.

יחד עם זאת, הנתונים ביחס לתוספת יוד בנשים הרות עם חסר מתון של יוד, הם פחות חד-משמעיים. מחקרים מצביעים על כך שהשלמה כזו ביוד כרוכה בהעלאת ריכוזי יוד בשתן של האישה ההרה, בהקטנת הנפחים של בלוטת התריס באישה ההרה ובעובר, ובהקטנת רמת תירוגלובולין בעובר, כאשר חלבון זה משמש סמן לרמת היוד הנקלט בבלוטה.

שניים מתוך שלושה מחקרים שניסו לעמוד על השפעות מתן יוד בנשים הרות עם חסר מתון ביסוד זה, הדגימו שיפורים בהתנהגות הקוגניטיבית של התינוק המתפתח, אם כי מחקרים אלה, עליהם נמסר במאמר משנת 2009 בכתב העת Thyroid היו מצומצמים בהיקפם.

הצפי לגבי רמות היוד הנצרך בארה"ב בשנים הקרובות הוא דווקא בכיוון של צריכה הולכת וקטנה במזון, וגורמים אחדים לכך: מסתבר שבשנים האחרונות המערכה היעילה המתנהלת כנגד צריכה מוגברת של מלח בישול בתעשיית המזון ואף בצריכה האישית ליד שולחן האוכל, מפחיתה את כמויות המלח במזון שם, כאשר רוב מוצרי המלח מועשרים ביוד.

יש גם נטייה בארה"ב לצריכה מוגברת של Kosher salt וגם של מלח מן הים, שאף לא אחד משני אלה מכיל יוד. יתרה מכך, יש נטייה להפחת יוד בקמח ובמוצרי לחם שם, והפחתת יוד בתעשיית חלב וגבינות, שאין בה לעודד את רמת היוד הבסיסית בגופן של נשים הרות או מניקות, מה שעלול להחמיר את מפגעי בלוטת התריס.

למרות שכל הכתוב בדברים שלמעלה מתייחס לנתונים מארה"ב, אין ספק שאותן המלצות ותהיות לגבי רמות יוד בנשים הרות או מניקות רלבנטיות לישראל באותה מידה

תמהני אם האנדוקרינולוגים בישראל העוסקים בנושא התירואיד ירימו את הכפפה לבדיקה יסודית של הנושא.

במדידת יוד במי שתייה מקידוחים באזורים שונים בארץ, מצאנו בשעתו עם ד"ר קרלוס בן-בסט הבדלים משמעותיים ברמות היוד באזורים שונים בישראל.

סקר מדגמי שערכתי בקרב מספר גניקולוגים לא העלה שיש מודעות לנושא, וייתכן שמשרד הבריאות צריך לנקוט עמדה ויוזמה.

תוספי יוד בצורת  KI זולים מאין כמותם, ואם יש נשים שרמת היוד בגופם נמוכה משמעותית מסיבות של צריכה נמוכה של יסוד חשוב זה במזונן, קצת ערנות עשויה לעתים למנוע בעיות עם תינוקות שלא תמיד ניתן יהיה לתקנן. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע