פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, מנהל המכון (בדימוס) לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב. 
נתחיל בגילוי נאות: הח"מ הביא את בדיקת טרופונין לישראל.
בשנת 1992 השתתפתי בכינוס של ה-AACC שהתקיים במלבורן, ושם התוודעתי לראשונה למושג troponin שהחל כבר 5 שנים קודם לכן באראה"ב כבדיקה של חדר מיון במקרי חשש להתקף-לב.
שוחחתי בכינוס עם Katus מאוניברסיטת היידלברג שגילה לראשונה את החלבון האמור המופרש מהלב לדם במקרים של נזק לשרירי הלב, והוא שכנע אותי בחשיבות העצומה של טרופונין בשגרת חדר המיון.
כשחזרתי ארצה כתבתי את המאמר הראשון שהופיע בישראל על טרופונין ושלחתי אותו לכתב העת "הרפואה" ם הוא התפרסם בשנת 1993.
חיכיתי לתגובות של אנשי מעבדה ורופאים, אך לא קבלתי אותם, בעיקר בשל העלות הגבוהה יותר של הבדיקה האמורה בהשוואה לבדיקת CPK-MB.
כתבתי לשני מנכ"לים של משרד הבריאות באותה תקופה ותיארתי להם את חשיבות הבדיקה, והם אפילו לא טרחו להתייחס אליה.
רק בשנת 2003 (10 שנים לאחר פרסום מאמרי על טרופונין), השתכנע מנכ"ל המשרד, וכתב דו"ח מנכ"ל למנהלי כל בתי החולים בישראל, לפיו החל מהראשון בינואר 2004, חובה על כל חדר מיון לבצע את בדיקת טרופונין, כבדיקת חובה. וכך חלפו 20 שנה מאז שטרופונין נכנס כבדיקה הכמותית החשובה ביותר לאבחון התקף לב.
מספר בדיקות ברגישות גבוהה של טרופונין כמדד להתקף-לב זמינות כיום (Lazar וחב' ב-Disease Markers משנת 2022, ו-Yore וחב' ב-JAMA Netwoerk Open משנת 2023).
בדיקות אלו שונות במגבלות הגילוי שלהן, בדיוקן ובהדירות שלהן (Sherwood ו-Newby ב-Journal of the American Heart Association משנת 2014). האיגודים המובילים בארה"ב בתחום רפואת הלב, ממליצים על בדיקה זו לאבחון התקף-לב (Sandoval וחב' ב-Circulation משנת 2022).
ראיות לנזק לשריר הלב עם תסמינים לבביים, שינויים חדשים ב-ECG, איבוד של שריר לב בבדיקת הדמייה, או ראיה לפקקת בעורק הכלילי הם כולם קריטריונים אבחוניים לאוטם חמור בשריר הלב (Domienik-Karlowicz וחב' ב-Cardiology Journal משנת 2021).
לא קיים ערך cutoff סטנדרטי לבדיקת טרופונין.
דיוק הבדיקה:
יש רק ראיות מועטות של השוואה בתחום הדיוק האבחוני בין הבדיקות הקונבנציונאליות לאבחון התקפי-לב לבין בדיקת הטרופונין.
מחקר שכלל 440 מטופלים ביחידות טיפול נמרץ עם כאבים בחזה לא מצא הבדל משמעותי סטטיסטית באבחון אוטם שריר לב בין מדידות קונבנציונליות של טרופונין לבין בדיקת טרופונין ברגישות גבוהה (להלן hs-cTn) (ללHammerer-Lercher וחב' ב-Journal of the American Heart Association משנת 2013).
מטה-אנליזה פרוספקטיבית של 22,457 מטופלים ביחידות טיפול נמרץ בחנה את השימוש במדידות של hs-cTn להערכת הסיכון של אוטם שריר הלב או של מוות לבבי במהלך 30 יום מרגע האשפוז (Chapman וחב' ב-JAMA משנת 2017).
במטופלים עם ריכוזים של hs-cTn הנמוכים מ-5 ננוגרם/ליטר בעת האשפוז, ערך הניבוי השלילי (NPV) היה 99.5%. בדומה, מחקר פרוספקטיבי תצפיתי רב-מוסדי של 2,212 מטופלים מבוגרים זיהה ערך ניבוי שלילי של 99.6% עבור אוטם חריף של שריר הלב או של מוות לבבי במהלך 30 יום מהאשפוז (Sandoval וחב' ב-Journal of the American College of Cardiology משנת 2019).
ערך ניבוי חיובי של לפחות 70% עבור אוטם חריף של שריר הלב זוהה עם ערך hs-cTn של 120 ננוגרם/ליטר או גבוה יותר.
סדרה של מחקרים פרוספקטיביים של מטופלים בטיפול נמרץ, מצאה שערך הניבוי החיובי של hs-cTn ושל טרופונין קונבנציונאלי להערכת אוטם שריר הלב היה תלוי בעיתוי של הבדיקות וברמת ה-cutoff שלהן (Neumann וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2019). בעת ההגעה לאשפוז, ריכוזים נמוכים יותר של hs-cTn ושינויים אבסולוטיים נמוכים יותר בשעת נטילת דגימות, כרוכים בסבירות נמוכה יותר של אוטם שריר לב חריף.
יתרונות הבדיקה:
מדידת hs-cTn מגלה ערכים חיוביים בריכוזים הרבה נמוכים, בהשוואה לבדיקת טרופונין קונבנציונאלית. משתנים כגון גיל, מגדר, שעת האירוע, ומצב בריאותי כללי, עלולים להביא לאבחון לא מדויק של נזק לשריר הלב במדידה קובנציונאלית של טרופונין. לעומת זאת, ערכי hs-cTn אינם משתנים באופן דומה למה שאנו חווים עם הבדיקה הקונבנציונאלית של טרופונין. הפוטנציאל של שחרור מוקדם מדי של המטופל מיחידת הטיפול הנמרץ היא אחד היתרונות של מדידת hs-cTn (McCord וחב' ב-American Heart Journal משנת 2021).
האיגוד האמריקני של רופאי טיפול נמרץ, פיתח מדיניות קלינית הנתמכת על ידי סקירה סיסטמטית הממליצה שהמטופלים המתאימים לשחרור מוקדם עם ממצאי א.ק.ג שאינם מעידים על אי-ספיקה ותוצאות שליליות של hs-cTn שנמדדו באופן סדרתי מעל שעתיים (Tomaszewski וחב' ב-Annals of emergency Medicine משנת 2018).
במחקר רטרוספקטיבי תצפיתי שכלל 18,025 מטופלים שנמדדה בהם רמת hs-cTn נמצאה ירידה במספר המטופלים עם אוטם שריר לב, למרות שלא היה שינוי בתמותה בבית החולים (Zachoval וחב' ב-Journal of Clinical Medicine משנת 2020).
נזקי הבדיקה:
עם סף נמוך יותר של גילוי נזק לבבי, בהשוואה לבדיקת טרופונין הקונבנציונאלית, מדידת hs-cTn עלולה לאבחן ביתר אוטמי שריר הלב ובמחלות אחרות לתת תוצאות חיוביות כזובות (false positive) (Lipinski וחב' ב-American Heart Journal משנת 2015).
מחקר רטרוספקטיבי במספר יחידות טיפול נמרץ, הראה שמדידות hs-cTn העלו את מספר בדיקות הדם ואת מדידת א.ק.ג. (Ganguli וחב' ב-Journal of the American College of Cardiology משנת 2021), ולא הפחיתו את מספרם של בדיקות CT, בדיקות עקה, או של פרוצדורות חודרניות של שתילת תומכן או של בלון.
יחד עם זאת, מחקר פרוספקטיבי באירופה, שכלל 2,544 מטופלים מצא שיעורים דומים של אנגיוגרפיה כלילית אך עם שחרור בפרק זמן קצר יותר מיחידת הטיפול הנמרץ (Twerenbold וחב' ב-European Heart Journal משנת 2016).
בדומה למדידת טרופונין הקונבנציונאלית, גם מדידת hs-cTn יכולה להיות מוגברת במצבים שונים מאשר במצב של תסמונת כלילית חריפה, ומדובר במצבים של ספסיס, מיוקרדיטיס או פריקרדיטיס.
בברכה, פרופ'בן-עמי סלע.
22/12/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
