טִנטוּן או tinnitus, מפגע הגורם סבל לרבים, ויד הרפואה קצרה מהושיע! חלק א`
פרופ' בן-עמי סלע מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
למעלה מ-20 שנה אני פוגש אנשים הסובלים מטנטון, שמגיעים למעבדה שלנו על פי המלצת רופא מטפל, בעיקר בבקשה לבצע בדיקות של ויטמינים דוגמת B12, תיאמין (B1) ו-B6.
הבעת פניהם עונה בהם: כולם מספרים על סבל של ממש שנמשך לעתים שנים רבות, במחזוריות כמעט קבועה, לעתים ביום-לעתים בלילה, לפרקי זמן שונים אך לעתים ללא הפוגות, והתיאורים הם בהחלט של אירוע ווקאלי: רעש מונוטוני הכולל צפצופים, זמזום, צרצור, שריקות, נקישות, רעש של גלים או צלצולים הצורמים את האוזן, והם כולם "בתוך הראש", כפי שחלקם מגדירים את הטנטון.
הצלילים יכולים להישמע באחת מן האוזניים, בשתיהן או באזור מסוים בראש, בלי שניתן למקם בדיוק את מוקד הצליל. דומה שאין מפגע רפואי הפוגע בפלח אוכלוסיה גדול יחסית כטנטון שמעמדו בשנת 2010 דומה למעמדו לפני 50 שנה.
רופאים נרתעים מטנטון כמו מפּגע רע: רופאי משפחה מפנים את הסובלים מטנטון לעצתם של נוירולוגים, רופאי אף-אוזן-גרון, רופאי שיניים, רופאי פה ולסת, פסיכולוגים ואף פסיכיאטרים! כאשר מזור לא מגיע מכל אלה, פונים המטונטנים לדיאטנים, לרופאים אלטרנטיביים, ולטיפולי דיקור סיני.
טנטון, או טיניטוס, לקוח מהמילה הלטינית tinnire שפירושה "לצלצל", והמפגע מבטא אמנם תחושת קול או רעש "פנימיים" שאין להם למעשה גירוי אקוסטי חיצוני של ממש.
תחושת הטנטון היא סובייקטיבית, שלא ניתן לנטר אותה בשעת אמת על ידי בדיקות מעבדה של מדדים האופייניים לכאורה לטנטון, או מדידות אודיומטריות אחרות, בהן משדרים לנבדק אותות או קולות בתדירות ועוצמה משתנות.
נהוג לדרג טנטון בסולם הגדרות מ"קל" ועד "קטסטרופי", זאת בהתאם לקשיים המעשיים להם הוא גורם כמו הפרעה בשינה, או הפרעה בפעילות יומיומית, חרדה, ירידה ביכולת הריכוז וחולשה כללית.
טנטון אינה מחלה, כי אם תסמונת שיכולה לנבוע מסיבות רבות הכוללות דלקות אוזניים, גופים זרים או הצטברות שעווה באוזן או אלרגיות של חלל האף, המונעות או משרות ניקוז נוזלים באוזן. טנטון יכול לבטא תהליך הזדקנות, חשיפה משך זמן ממושך לרעש "מחריש אוזניים", תופעות לוואי של תרופות מסוימות, או סממן של איבוד שמיעה על רקע גנטי.
טנטון הוא מפגע בהחלט שכיח: נתונים משנת 1996 הראו ש-35-50 מיליון אמריקאים חוו טנטון, כאשר 12 מיליון מתוכם פנו לבקש עזרה רפואית, כאשר מתוך האחרונים, 2-3 מיליונים הגדירו את הטנטון כגורם למצוקה חמורה או בלתי נסבלת. שאלוני בריאות מפורטים בארה"ב, העלו שטנטון לדרגותיו פוגע ב-11.8% מהאוכלוסייה שם, כאשר טווח הגילים 55-65 שנה הוא הפגיע ביותר.
סקר משנת 2010 שנערך בארה"ב בקרב 14,178 גברים ונשים, מעלה מספר נתונים אפידמיולוגיים שעשויים לשפוך מעט אור על שכיחות טנטון וגורמי סיכון אפשריים להתרחשות זו.
כללית, טנטון שם שכיח יותר בין גברים לבנים (9.4%) מאשר בקרב נשים לבנות (6.5%), כאשר שכבת הגיל שבין 60 ו-69 שנים מדווחת על 14.3% הסובלים מטנטון, עם אחוזים קטנים משמעותית בקרב בני 50 שנה ומטה: 2.2% בקרב בני פחות מ-30 שנה, 4.1% בקרב בני 30 עד 40, ו-6.6% בקרב בני 40 עד 50 שנה.
הדיווח על טנטון קטן באופן מתון ככל שרמת ההשכלה עולה, עם 9.2% באלה עם פחות מהשכלה תיכונית, ו-7.3% באלה עם השכלה תיכונית ומעלה, אך הבדל זה אינו משיג משמעות סטטיסטית.
הניסיון בסקר האמור למצוא קשר בין טנטון לגורמי סיכון קרדיו-וסקולאריים העלה את הנתונים הבאים: בהתייחסות למשמני הגוף, בעוד 6.6% מבין אלה דקי הגזרה עם BMI נמוך מ-25 מדווחים על טנטון, 8.1% בקרב אלה עם BMI מוגבר מעט של 25.0 עד 29.0 מדווחים על טנטון, בעוד 9.1% מקרב אנשים כבדי משקל עם BMI של 30 ומעלה סובלים מטנטון. נראה שלחץ דם מוגבר עלול משמעותית לתרום לטנטון, באופן שרק 6% מאלה עם לחץ דם תקין, לעומת 12.1% מאלה עם לחץ דם מוגבר, מדווחים על טנטון.
לגבי קשר אפשרי בין עישון וטנטון, הנתונים מסקר זה מרמזים על כך, אם כל לא באופן חד משמעי: אם 6% בקרב אלה שלא עישנו מימיהם מדווחים על טנטון, הרי ש-12.3% מבין מעשנים לשעבר סובלים מטנטון, בעוד שבין המעשנים בהווה 7.4% מדווחים על טנטון.
מעניין שדווקא בין מעשנים בעבר אך לא בהווה יש רמה מוגברת משמעותית של טנטון, ולכך אין הסבר סביר מיידי.
גם סוכרת נבחנה באשר לטנטון, ונמצא ש-11.7% מהאמריקאים הסוכרתיים מדווחים על טנטון, בהשוואה ל-7.6% בין אלה שאינם סובלים מסוכרת. הנושא של דיסליפידמיה, או רמות מוגברות של שומני דם ככולסטרול וטריגליצרידים נבחן אף הוא בהקשר לטנטון, ונמצא שבין האמריקאים בסקר זה עם רמת שומנים תקינה בדם 7.2% מדווחים על טנטון, לעומת 13.7% של לוקים בטנטון בין אלה עם דיסליפידמיה. זהו הבדל משמעותי המרמז למעורבות של כלי-דם, או שפיעת דם לאוזן בפתולוגיה של מפגע זה.
כאן עובר סקר הטנטון באוכלוסיה האמריקנית, לבחון גורמי סיכון משמעותיים וסבירים יותר לתרחיש המדובר.
אחד הפרמטרים המקובלים והמוסכמים כגורם סיכון משמעותי לטנטון, היא החשיפה הממושכת הקודמת לרעש בדרגות גבוהות, בהקשרים שונים.
בעוד רק 6.7% מאלה שאינם נחשפים בשעות הפנאי שלהם לרעש יוצא דופן סובל מטנטון, הרי ש-11.3% מהנחשפים לרעש כזה מדווחים על טנטון.
באופן דומה אלה נחשפים כרונית לרעש במקומות העבודה סובלים פי-2 יותר מטנטון בהשוואה לאלה במקומות עבודה שקטים (11.9% לעומת 5.8%).
ידוע שאנשי צבא ששרתו שנים אחדות ביחידות ארטילריה לדוגמא, ולמרות חיפויי האוזניים בהם השתמשו בשעת ירי, עדיין אוזניהם נחשפו להבזקי רעש עז באופן שגרם באחוז מוגבר מהם לתופעות טנטון, לעתים שנים לאחר הפסקת השירות הצבאי. פועלים במפעלים לליטוש יהלומים שנחשפו שנים לרעש האופייני של מכונות הליטוש בשעת הפעולה, כמו גם פועלים במפעלי תעשייה כבדה, עם פעולות מונוטוניות של מכבשים, או מכונות ניסור או חריטה, אף אלה היו צפויים לטנטון יותר מאשר חבריהם מתחומי עיסוק שקטים יותר.
הסקר המצוטט כאן שהתפרסם בספטמבר 2010 ב-American Journal of Medicine, בחן את הקשר האפשרי בין הפרעה או מצוקות נפשיות לבין התרחשות טנטון. הסקר הפיץ שאלונים בקרב 2,265 אמריקאים צעירים יחסית בטווח הגילים של 20 עד 39 שנה, שסבלו מדיכאון או דאגנות, לגבי התרחשות טנטון אצלם.
התוצאות היו חד-משמעיות: אנשים צעירים אלה עם תופעות דיכאון סבלו מטנטון פי-שלושה יותר מבני גילם ללא בעיה זו (9.5% לעומת 3.1%).
בדומה, אנשים צעירים אלה שסבלו מתופעה של דאגנות מתמשכת, סבלו מטנטון כמעט פי-7 (!!) יותר מאשר בני גילם הנורמטיביים (20.4% לעומת 3.1%). כשבוחנים באופן מדוקדק את הקשר בין תסמינים פסיכיאטריים כדיכאון או דאגנות לבין טנטון, נוכחים לדעת שאין אף לא מחקר אחד הפותר את סוגיית "הסיבה והמסובב": העובדה שטנטון כשלעצמו עלול לגרום לדיכאון ודאגנות, אין בה כדי להפתיע.
הסובלים מטנטון, מתארים השפעה משמעותית על אורח החיים, בקשיים רגשיים, בחסר שינה, בקושי להתרכז, בהפרעה בעבודה ובפגיעה בקשרים חברתיים. מאחר שרבים מהם סובלים במקביל גם מתופעה של חוסר סבילות לרעש (היפראקוזיס) הם עשויים להימנע ממקומות סואנים ואף ממפגשים חברתיים ואפילו רעשים יום יומיים כגון המולת רחוב, מזגנים, מוזיקה וכו' עשויים לגרום להם לאי נוחות ניכרת.
לוקים בטנטון נמצאים בסיכון מוגבר למצבי דיכאון, דאגנות ונדודי שינה. אך אין די ראיות להיפוכו של דבר: האם טנטון עלול להיוולד על רקע של תופעות דיכאון ודאגנות שהיו קיימות כבר קודם לכן. לכך אין כרגע תשובה בדוקה.
סקר אמריקאי אחרון זה בחן את הקשר בין טנטון לבין תופעות של הפרעות או איבוד שמיעה, שמבחינה מנגנונית אין ספק במכנה המשותף שלהם לטנטון. למטרה זו נבחנו 5,414 איש ואישה שעברו בדיקות שמיעה אודיומטריות מסיבות של הפרעות שמיעה שונות. כללית ניתן לומר שבהשוואה ל-22.6% מבין אלה ללא כל בעיית שמיעה העלולים לחוות מדי פעם טנטון, הרי ש-37.3% מבין המשתתפים בסקר זה עם הפרעות שמיעה בתדר נמוך עד בינוני היו בסיכון גבוה יותר לחוות מדי פעם טנטון; אך אם מדובר על טנטון טורדני ושכיח (frequent), כאן היחס בהופעת הטנטון הטורדני בין אנשים ללא בעיות שמיעה (רק ב-4.8% מתוכם) לעומת 16.2% אלה עם הפרעות שמיעה בתדר הנמוך עד בינוני, משמעותי הרבה יותר.
כדאי לציין שתחום התדרים הנורמאלי אותו מסוגלת אוזן אדם אופייני לקלוט הוא 20 הרץ (Hz) עד 20,000 הרץ. קולות שתדירותם נמוכה יותר או גבוהה יותר, אינם נשמעים. יחידת המדידה של עוצמת הקול נקראת "בל" (דציבל = 0.1 בל), וטווח השמיעה של האדם הוא בתחום שבין 10 ל-150 דציבלים. חשיפה לעוצמת רעש הגבוהה מ- 110 דציבלים, שניתן להגיע אליה בחשיפה למוזיקה מחרישת אוזניים, האזנה באוזניות במשך זמן רב, קידוחים, קרבה רבה למטוסי סילון בהמראתם במשך יותר מכמה דקות, כל אלה עלולים לפגוע בכושר השמיעה. חשיפה מתמשכת לרעש בעוצמה של מעל 90 דציבלים, עלולה להביא לאובדן חלקי של שמיעה בתחום התדרים שמעל 4,000 הרץ הנחשב לתחום תדרים גבוה.
התופעה של התחרשות איטית האופיינית לגיל המתקדם (ידועה כ-presbycusis), מתרחשת בתחום התדרים הגבוה של 4,000 עד 8,000 הרץ. אך במחלת מנייר (Ménière), שהיא הפרעה במערכת שיווי המשקל הנגרמת ממחלת האוזן הפנימית, בה החולים סובלים מהתקפים של וֶרטיגו, חוסר שווי משקל, ליקוי שמיעה מתקדם, טנטון ותחושת לחץ באוזניים, הליקוי בשמיעה הוא לרוב דווקא בתדרים הנמוכים של 125 עד 1,000 הרץ.
בדרך כלל, באוכלוסיה הכללית גדול בהרבה אחוז אלה עם הפרעות שמיעה בתחום התדרים הגבוה יותר, בהשוואה לאלה עם הפרעות שמיעה בתחום התדרים הנמוך.
לדוגמה, 46.7% מכלל באוכלוסייה האמריקאית סובלים בהפרעת שמיעה בתדרים הגבוהים, לעומת 18.2% של אמריקאים שהפרעות השמיעה שלהם בתחום התדרים הגבוהים.
ואמנם, כשבחנו בסקר האמור את מידת הטנטון אצל הפרעת שמיעה בתחום התדרים הגבוהים יותר, נמצא שהטנטון ה"מזדמן" מופיע ב-30.2% מבין אלה עם בעיית שמיעה זו לעומת 19.4% של אנשים ללא בעיית שמיעה זו, אך כאשר בוחנים את אלה המתלוננים על טנטון שכיח וטורדני, נמצא שהוא מופיע ב-10.9% מבין האמריקאים עם בעיית שמיעה בתחום התדרים הגבוה, ורק ב-2.2% מבין אלה ללא בעיית שמיעה זו. לאדם הסובל מטנטון אין בהכרח ירידה בשמיעה, ולא לכל אדם הסובל מירידה בשמיעה יש בהכרח טנטון. עם זאת נמצא כי חמישית מהאנשים הסובלים מירידה קשה בשמיעה עד כדי חירשות סובלים גם מטנטון.
רוב האנשים הסובלים מטנטון סובלים גם מהפרעה או איבוד חלקי של שמיעה, בכך שהם אינם מסוגלים לשמוע קולות חיצוניים שהם באותו תחום של תדירויות (Hz) כמו זה של הקולות הפנימיים ("קולות הפנטום") שגורם להם הטנטון.
נתון זה הוביל להשערה שאחת הסיבות לטנטון יכולה להיות התגובה ההומאוסטטית "הטבעית" של עצבי השמיעה בגרעין הקונכייה הגבי (dorsal cochlear nucleus -האזור בקליפת המוח בו מתכנסים עצבי השמע הקונכייתיים יוצרים את הסינפסות הראשונות שלהם): עצבי שמע אלה הופכים להיות יותר היפר-אקטיביים כפיצוי על אובדן "הקולות החיצוניים" הנבלעים בתחום התדירויות של "הקולות הפנימיים".
נמשיך ונדון בטנטון במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
