טִנטוּן או tinnitus, מפגע הגורם סבל לרבים, ויד הרפואה קצרה מהושיע! חלק ב`

טִנטוּן או tinnitus, מפגע הגורם סבל לרבים, ויד הרפואה קצרה מהושיע!  חלק ב'

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

הסיבות לטנטון:

מספר מצבים בריאותיים עלולים לגרום או להחמיר טנטון, אם כי במקרים רבים לא נמצאה מעולם הסיבה האמיתית. 

גורם שכיח הוא נזק באוזן הפנימית. באזור פנימי זה של האוזן ישנן אלפי שערות זעירות הידועות כ-streocilia, הנעות בתגובה לגלי הקול, ותנועה זו מגרה באוזן הפנימית תאים המתרגמים אותות עצביים בחזרה לרעידות אקוסטיות.

תאי חישה אלה באוזן מחוברים על ידי התאים המחוללים רעד (ויברציה) במנגנון של משוב (feedback) עצבי, והם מבוקרים ומוֻוסתים על ידי המוח.

המוח מפענח אותות אלה כקולות, וכאשר השערות הזעירות באוזן הפנימית מכופפות או אף שבורות, הן עלולות ל"הדליף" אותות חשמליים אקראיים למוח וכך לגרום לטנטון.

האזנה ממושכת למוסיקה מחרישת אוזניים לדוגמה, עלולה לגרום נזק לאותן שערות זעירות ולתאים אליהם הן מחוברות. אפילו אמצעי האזנה פופולאריים ומודרניים כמכשירים מוזיקה ניידים כמו נגניMP3  או iPods, עלולים בחשיפה ממושכת לגרום לאיבוד שמיעה בגין חשיפה לרעש, וכך עלול להופיע טנטון.

סיבה אחרת לטנטון סיבתה איבוד שמיעה הדרגתי תלוי-גיל, ואמנם באנשים רבים השמיעה נחלשת בהגיעם לגיל 60 שנה לערך.

איבוד שמיעה הדרגתי זה הידוע כ-presbycusis, עלול אף הוא להביא לטנטון.

אחת הבעיות המוכרות היא חסימת האוזן על ידי חומר שעוותי הידוע כ-cerumen. שעווה זו אמנם נועדה להגן על האוזן על ידי לכידת לכלוך, והאטת גדילת חיידקים בתוך האוזן. אך כאשר מצטברת שעווה בכמות גדולה מדי, היא עלולה להפרעת שמיעה וכן לגירוי עור התוף, מה שעלול לגרום לטנטון.

תופעה נוספת שעלול להחמיר טנטון קשורה לשינויים בעצמות האוזן התיכונה, תופעת הידועה כ-otosclerosis, וה יש אופי יותר תורשתי-משפחתי, כלומר טנטון שמקורו במבנה בלתי תקין של עצמות האוזן

תופעות מעט פחות שכיחות העלולות לגרום לטנטון הן כדלקמן:

מחלת מנייר Meniere)) שכבר הוזכרה למעלה, הקשורה  ללחץ בלתי תקין של נוזל באוזן הפנימית או להרכב בלתי תקין של נוזל זה. ייתכנו אצל אנשים בעיות עם מפרק הלסת, נקודת המפגש של הלסת התחתונה עם הגולגולת, מה שעלול לגרום לטנטון.

סיבה נוספת לטנטון הם בפציעה או חבלה באזור הראש או הצוואר, כגון חבלה מסוג צליפת שוט-whiplash, העלולות להשפיע על האוזן הפנימית, או על תפקוד מוחי או עצבי הקשור לשמיעה. פגיעות כאלה בדרך כלל גורמות לטנטון באוזן אחת בלבד. סיבה נוספת שכדאי להזכיר על אף נדירותה, היא טנטון על רקע הרעלות כספית או עופרת.

גורם אחר הגורם לטנטון בדרך כלל באוזן אחת בלבד הוא נוירומה אקוסטית, הידוע גם כ- Vestibular Schwannoma.

נוירומה אקוסטית היא גידול שפיר המתפתח על עצב השמע ושווי המשקל, עצב המכונה עצב הגולגולת מס' 8. עצב זה מעביר אותות שמע מהאוזן למח, וכן אותות מאיבר שווי המשקל באוזן הפנימית אל מרכז שווי המשקל במח. עצב מס' 8 עובר דרך תעלה גרמית צרה שאורכה 1 ס"מ, מהאוזן הפנימית אל המח, הידועה כתעלת השמע הפנימית. מקורה  של נוירומה אקוסטית, בתאים העוטפים את עצב הגולגולת ה-8 (תאי שוואן). על פי רוב, הגידול מתפתח בתעלת האוזן הפנימית ועלול לפגוע בשווי המשקל ובשמיעה בצד הגידול. נאורומה אקוסטית גדלה בדרך כלל באיטיות במשך שנים ארוכות.

הגידול מתפתח על פי רוב סביב העצב השמיני בתוך תעלת השמע הפנימית,ודוחק בגידולו גם את העצב השביעי (עצב הפנים). התסמין (סימפטום) השכיח ביותר אצל חולי נוירומה אקוסטית הוא ירידה בשמיעה באחת האוזניים, מלווה לעתים קרובות בטנטון.

מפגעים בכלי-דם הכרוכים עם טנטון:

במקרים נדירים טנטון עלול להיגרם ממפגעים בכלי דם, וסוג טנטון זה ידוע כטנטון פועם (כפעימות הלב).

הסיבות לטנטון זה כוללות בין השאר גידולי ראש-צוואר הלוחצים על כלי דם, וכן תהליך טרשת עורקים (atherosclerosis) בכלי דם הסמוכים לאוזן התיכונה והפנימית, וכך מאבדים כלי דם אלה את גמישותם באופן הגורם לדם הזורם בהם ערבול ושפיעה מואצת, והאוזן עלולה לשמוע הלמות דם זו. סוג טנטון זה בדרך כלל פוקד את שתי האוזניים.

במקרים לא רבים ייגרם טנטון פועם כתוצאה מהתכווצות של שרירי החך, או כתוצאה מגידול המכיל כלי-דם רבים (הֶמאנגיוֹמָה) באזור הצוואר או האוזן התיכונה.

סיבה נוספת העלולה להיות כרוכה בטנטון היא יתר לחץ דם, מאותה סיבה של פגיעה בכלי דם הקשורים למערכת השמע. בהתאם, גורמים המגבירים יתר לחץ-דם כמו עקה (stress), שתיית אלכוהול או קפאין מרובה, עלולים גם כן לתרום חלקם. גורם נוסף היא תופעה של זרימת דם מעורבלת (turbulent) העלולה להיגרם מהיצרות או עקמומיות של עורק הצוואר (העורק התרדמני-carotid) או של וריד הצוואר (jugular), שעלולה לערבל את זרם הדם בסמוך למערכת השמע ולגרום לטנטון פועם.

באותו הקשר יש מצב הידוע כ-AVM או arteriovenous malformation, המתרחש בחיבורים הקפילאריים שבין עורקים וורידים, ועלול לגרום לטנטון בדרך כלל באוזן אחת בלבד.

כאמור ישנם 2 סוגי טנטון:

הפחות שכיח מבין השניים מוכר טנטון הפּועם האובייקטיבי, שעלול לבטא תסמינים של תרחישים מסכני חיים לעתים כמו מפרצת (aneurysm) של העורק התרדמני בצוואר, או מצב של הרס דלקתי של כלי-דם (vasculitis) המתחלק בין מצבי דלקת עורקים (arteritis) לדלקת ורידים (phlebitis). אחד המצבים הללו הפוגע בעורקים באזור הרקה הוא giant cell arteritis.

הטנטון הסובייקטיבי השכיח הרבה יותר, מתחלק ל-2 תת קבוצות: טנטון אוֹטי (otic או otologic) הנגרם על ידי מפגעים של האוזן הפנימית או של עצב השמיעה, ולעומתו טנטון סוֹמָטי הנגרם על ידי מפגעים מחוץ לאוזן אך עדיין בתוך הראש או הצוואר. טנטון סובייקטיבי יכול להתרחש כתופעת לוואי של מספר תרופות פומיות כמו אספירין, אך ייתכן שהוא מתרחש על רקע של רמות סרוטונין נמוכות במיוחד.

במרוצת השנים, לא פחות מ-260 תרופות שונות דווחו ככאלה העלולים לסייע להופעת טנטון כתופעת לוואי של פעילותן, אך ברוב המקרים הללו לא זוהה קשר ישיר בין השפעת התרופה על טנטון. גם הפסקת טיפול בבנזודיאזפין עלול במקרים מסוימים לעודד טנטון. בין התרופות שעלולות לפגוע במערכת השמע (אוטוטוקסיות) ולגרום או להחמיר טנטון, ואש הפסקת הטיפול בהן הביאה להחלשת טנטון או הפסקתו כליל, ניתן למנות את התרופות הבאות: 

תרופות אנטיביוטיות-כולל כלורמפניקול, אריתרומיצין, טטרציקלין, טוברמיצין, ונקומיצין, בלאומיצין ודוקסיציקלין, וכן אמינוגליוזידים כמו גנטמיצין. תרופות כימותרפיות-כולל וינקריסטין, מתוטרקסאט, ציספלטין, אינטרפרון, ו-mechlorethamine. תכשירים מְשַתְנים (diuretics) כגון furosemide, bumetanide ו-ethacrynic acid.תרופות נגד מלריה ממשפחת ה-quinine כגון chloroquine.

גם אספירין הנלקח בתדירות ומינונים גבוהים (למעלה מ-12 פעם ביום) נכרך בהחמרת טנטון.

טיפול בטנטון:

משך שנים רבות משוכנעים הסובלים מטנטון שאין מזור לבעייתם, ושעליהם ללמוד לחיות איתה, מה שתורם להחמרת מצבם.

המודל המוביל כיום בעולם להבנת התהליך הגורם לטנטון, נקרא המודל הנוירופיזיולוגי והוא פותח על ידי Pawel Jastreboff מאוניברסיטת Emory באטלנטה במאמר משנת 1990 ב-Neuroscience Reasearch.

מודל זה הביא בעשור האחרון לעליה במודעות לנושא הטנטון ולאפשרויות הטיפול בו הן אצל רופאי אף אוזן גרון, כמו גם אצל החולים.

עבודות רבות מתארות אוכלוסיית חולים במרפאות טנטון ייעודיות, ומרפאות החלו מטפלות בטכניקות הנגזרות מהמודל הנוירופיזיולוגי. על פי מודל זה, נוצרת במוח התניה שלילית בלתי רצונית כלפי תופעת הטנטון, מה שמגביר. התניה זו גורמת להגברה של הטנטון על ידי המוח, למתח רב במערכת הלימבית והאוטונומית של החולה ולתחושת סבל ניכר.

על בסיס המודל הזה נולדו מספר שיטות לטיפול בטיניטוס:

1.שיטה הראשונה מבוססת על טיפול אודיולוגי-שמיעתי, שיטת TRT או Tinnitus  Retraining Therapy המשלבת גירוי שמיעתי באמצעים שונים, תיקון השמיעה במידה ויש ליקוי שמיעה, ופגישות ייעוץ והכוונה.

שיטה זו משמשת לטיפול בטנטון ובחוסר סבילות לרעש (היפראקוזיס). הטיפול מבוצע על ידי רופא אא"ג ולעתים בשילוב קלינאי תקשורת. בטיפול בשיטת TRT ניתן לשלב טכניקות של הרפיה, ולעתים תרופות שונות המשפיעות על מחזור הדם או תרופות הרגעה – לפרקי זמן קצרים ביותר ועל פי טיב המקרה. מטרת הטיפול היא מניעת הגברת הטנטון הנוצרת על ידי המוח, והפחתת המתח המוחי הנגרם מתחושת הטנטון.

2. השיטה השנייה הידועה כ-CBT או Cognitive Behaviour Therapy, בה הטיפול מבוצע על ידי פסיכולוג, ועיקרה שינוי עמדות כלפי הטנטון. אין שימוש בתרופות או בגירוי למערכת השמיעה בשיטה זו, אלא טיפול פסיכולוגי אישי, לרוב ממושך.

3. שיטה נוספת היא על ידי סדנאות קבוצתיות קוגניטיביות הכוללות טכניקות הרפיה ודמיון מודרך, וניתן לשלבן בהצלחה בטיפול הפרטני CBT או TRT.

טיפול תרופתי:

תרופות אינן יכולות לרפא טנטון אם כי במקרים אחדים דווח כי חלק מהתרופות עשויות לסייע לסובלים מטנטון, ונמנה אחדות מהן: בסוג הטנטון הפועם האובייקטיבי, נעשו ניסויים בטיפול ברעלן בוטולינום, וכן בחוסם ביתא כגון פרופרנולול להפחתת לחץ-דם, או בנגזר של בנזודיאזפין דוגמת clonazepam, שהשפעתו בהרפיית שרירים וכנוגד פרכוסים. בטנטון הסובייקטיבי השכיח יותר, נוסו תרופות למכביר ולהלן חלק מהן:

1. נוגדי דיכאון תלת-ציקליים דוגמת amitriptylin ו-nortriptyline במינונים נמוכים הראו הצלחה מסוימת בעיקר במקרי טנטון רציני, אך הבעיה בשימוש בתכשירים אלה שיש להם תופעות לוואי כמו יובש בפה, ראייה מטושטשת, עצירוּת, ואף בעיות לב. 

2. תרופה ממשפחת הבנזודיאזפינים דוגמת alprazolam (הידועה בשם המותג Xanax), ידועה לעתים כמפחיתה תסמיני טנטון, אך גם לה תופעות לוואי כבחילה ונטייה לנמנום, פרט להיותה נוטה להביא להתמכרות. תרופות אחרות מאותה משפחה שיש הטוענים ליעילותם הן lorazepam ו-clonazepam במינונים נמוכים.

3. לידוקאין-חוקרים מאוניברסיטת קיימברידג' וכן חוקרים שוודים, מדווחים שהזרקת לידוקאין לאוזן הפנימית יש בה לדכא טנטון לפרקי זמן של 5-20 דקות ב-65% מהמטופלים. אך במקרה זה נדרשת תרופה נוספת לנטרול ההשפעות הלא רצויות של חומר הרדמה זה.

4. תוספי אבץ דווחו ככאלה העשויים לסייע במידה מסוימת לסובלים מטנטון להם חוסר משמעותי באבץ.

5. נוסה טיפול בתכשיר המשמש לגמילה מאלכוהול-acamprosate.

6. נוסתה תרופה נוגדת דיכאון ממשפחת ה-SSRI דוגמת sertaline.

7. מלטונין נוסתה בעיקר באלה עם טנטון והפרעות שינה.

8. נוסה חומר ההרדמה המקומי lignocaine.

9. נוסו שילובי ויטמינים שונים.

10. היו ניסיונות לטיפול בגינקו-בילובה.

כאמור, תרופות לא מעטות, אך אף לא באחת מהן בשורה של ממש.

סוג טיפול אחר הוא בקטגוריה של גירוי חשמלי או מגנט, בין השאר על ידי החדרת אלקטרודה לתוך העור באזור האוזן וגירוי ישיר של קליפת המוח.

גישה אחרת של חשיפת המטופל לקולות חיצוניים בעוצמה נמוכה (low-pitched sound). יש המטפלים בהשמעת מוסיקה קלאסית רגועה, ומנגד יש דווקא המטפלים בגירוי חיצוני על-קולי.

המלצה רווחת היא להשתמש בעזרי-שמע לאלה עם טנטון לצד שמיעה דועכת. גישה אחרת היא תרפיה על יחדי דיכוי טונאלי, כשהכוונה לטיפול אישי בו משמיעים למטופל מוסיקה אהובה עליו במיוחד, אלא שמשנים אותה באופן "שמוציאים" ממנה את אותם צלילים התואמים את תדירויות הקול הכרוכות בטנטון. על ידי הוצאת צלילים אלה מביאים להקלה בטנטון שכן בכך מדכאים במוח פעילות עודפת בתדירויות הספציפיות הללו, תהליך הידוע כ-destimulation. 

טיפולים אחרים בטינטון כוללים מגוון תרופות פסיכיאטריות, וכן מגוון טיפולים משלימים (שאינם תרופתיים) כגון ביופידבק והרפיה. יש המגרים את האוזן בשיטות שונות כולל לייזר וגירוי חשמלי מגנטי. מכל השיטות, היחידות שיש בהן לפחות תועלת חלקית הן ביופידבק, שיטות הרפיה שונות, וחלק מהתרופות הפסיכיאטריות. טיפולים אלה אינם פותרים את בעיית הטיניטוס אולם עשויים להקל על החולים. שאר השיטות כולל גינקו בילובה נבחנו במחקרים רפואיים ולא הוכחו כיעילות יותר מאשר אי-טיפול. כמו כן לא הוכחו יעילותם של טיפולים הומיאופתיים, אקופונקטורה והיפנוזה.

לסיכום, טנטון ימשיך לרדת לחייהם של רבים מאיתנו וברוב המקרים "נצטרך ללמוד לחיות איתו". דומה, שאין מפגע בריאותי שכל כך הרבה השערות ותיאוריות נולדו כדי להסבירו, או את דרך התהוותו, ונראה שאין מפגע נוסף שכל כך הרבה שיטות טיפול וריפוי, תרופתיות ואחרות נוסו להשתיקו, כל אלה בהצלחה חלקית, אם בכלל.

חשוב במיוחד, ודברים אלה נאמרים על סמך שיחות עם רבים הסובלים מטנטון המזדמנים למעבדתנו, לשפר עד כמה שאפשר את הדימוי העצמי שלהם. לא מעטים מבין הסובלים מטנטון נמנעים מלהגיע לרופא או לטיפול, מתוך תחושה של "זו בעייתם האישית, הפרטית" עד כדי הצנעת סבלם , בהנחה שבעייתם לא תיפטר בלאו הכי.

לא מעטים מהסובלים מטנטון "מאשימים את עצמם" בהופעתו, בנוסח של: "משהו במעשי או בהתנהגותי הביא עלי צרה זו".

אם כי אין בצרה דומה של אחרים להביא נחמה לסובלים מטנטון, כדאי להזכיר שטנטון היא נחלת רבים, אולי אף רבים מאוד, ויש אף הטוענים נחלת "אחד משמונה". כדאי להזכיר בין הסובלים המפורסמים מטנטון  את ז'אן ז'אק רוסו, וינסנט ואן גוך, מרטין לותר, ז'אן ד'ארק, אוסקר וויילד, דווייט אייזנאהואר, המלחינים בטהובן, שומאן וסזאר פרנק, והזמרת עם קול הפעמונים ברברה סטרייסנד. זהו אגב מדגם מקרי בהחלט.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע