פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
פּגוּת הייתה ונותרה הסיבה העיקרית לתחלואה ותמותה ביילודים ובתינוקות בגיל הרך (Ely ו-Driscoll ב- National Vitality Statistics Reportמשנת 2020).
למרות שנים של מחקר אינטנסיבי הושגה אך התקדמות קטנה במניעת לידה טרם-עת. היה דגש רב בהתערבויות של מיילדוּת להפר את ההשפעות של לידת פגים שהביאו להפחתה קצרת וארוכת טווח בתחלואת ובתמותת ילודים (Kane וחב' ב-Seminars in Perinatology משנת 2021).
הכנסת הטיפול הפרינטלי עם קורטיקוסטרואידים, היא סוג של התערבות שהפחיתה באופן משמעותי את תסמונת המצוקה הנשימתית החמורה, את הדימומים המוחיים התוך-חדריים, ואת התמותה הסב-לידתית שהם הסיבוכים החמורים ביותר של פגות (Roberts וחב' ב- Cochrane Database Systemic Reviewsמשנת 2017).
טיפול במהלך הלידה עם מגנזיום סולפט היא התערבות מיילדותית אחרת שמטרתה היא למנוע אט היא התערבות מיילדותית אחרת שמטרתה הגנה נוירונלית על מנת למנוע cerebral palsy, שהיא תולדה ארוכת-טווח של פגות (Wolf וחב' ב-British Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2020).
מחקרים מוקדמים הדגימו ירידה משמעותית בהופעת cerebral palsy הכרוכה בטיפול במהלך הלידה של מגנזיום סולפט במטופלות המצויות בסיכון גבוה ללידה טרם-עת.
טיפול זה הפך לטיפול שכיח ואף נכלל בהמלצות בשגרה הקלינית (Shepherd וחב' ב-PLos Medicine משנת 2019).
למרות שנתוני היתרונות של טיפול זה ברורים בפגות חמורה נראים בבירור, ההגנה הנוירולוגית פחות ברורה ביילודים בשבוע ההיריון ה-30-34 בעיקר בגלל מדגמי מטופלות קטנים (Crowther וחב' ב-BMC Pregnancy & Childbirth משנת 2013).
למרות חוסר הבהירות, מרכזים רפואיים רבים כוללים אינפוזיה של מגנזיום סולפט כחלק מהפרוטוקול עבור כל יולדת הרה העומדת ללדת בין השבועות 30-34 והמצויות בסיכון כזה. בשנים האחרונות השימוש בטיפול זה שוב נמצא במחלוקת.
בחוברת JAMA של חודש אוגוסט 2023 מדווחים Crowther וחב' מקבוצת המחקר MAGENTA על תוצאות ניסוי קליני עם מגנזיום סולפט בנשים הרות בשבועות 30-34 של הריונן הנמצאות בסיכון גבוה של לידה מוקדמת.
מטופלות עם הריון של עובר בודד או של תאומים ולידה עצמונית או מתוכננת תוך 24 שעות, בתקופת ההיריון שבין 30-34 שבועות חולקו אקראית להיות מטופלות על מגנזיום סולפט או עם פלצבו.
התוצא הראשוני שנבחן הייתה תמותה או התרחשות של cerebral palsy שנתיים לאחר הלידה. החוקרים דיווחו על כך שבקרב 1,433 נשים הרות שנכללו בניסוי, הטיפול במגנזיום לא גרם לירידה בתוצאי התמותה או ה-הטיפול במגנזיום לא גרם לירידה בתוצאי התמותה או ה-cerebral palsy שסייע רק ל-3.3% (או 23 מתוך 691 מטופלים עם מגנזיום סולפט) בהשוואה ל-2.7% (או 18 מתוך 674 מטופלות) בקבוצת הפלצבו.
יתרה מכך, לא נמצא כל הבדל בתוצאים שניוניים הכוללים פגמים נוירולוגיים, או פגיעה נוירו-תחושתית. יצוין, שתסמונת המצוקה הנשימתית ביילוד הייתה פחותה בקבוצת המטופלות עם מגנזיום סולפט בהשוואה למטופלות עם פלצבו (34% לעומת 41%) וכמו כן הייתה ירידה במחלת ריאות כרונית בטיפול במגנזיום (Crowther וחב' ב-JAMA משנת 2023).
למרות שניסוי זה תוכנן כהלכה, ישנם מספר גישות לאינטרפרטציה של תוצאותיו. קבוצת המטופלות עם מגנזיום קיבלה את החומר בעירוי בודד של 4 גרם מגנזיום סולפט למשך 30 דקות, כאשר פרק הזמן שבין העירוי לתחילת הלידה אינו מפורט. למרות שהפרוטוקול השכיח ביותר הוא במתן עירוי ורידי של 4 גרם המלווה על ידי עירוי של 1 גרם אחת לשעה כמינון תחזוק, נרשמו גם מינונים אחרים (Chollat וחב' ב-BMC Pregnancy & Childbirth משנת 2017). ההטרוגניות של המינונים מגבילה את ההשוואות ואת האינטרפרטציה של הממצאים בניסויים השונים.
גם גודל המדגם ראוי לתשומת לב, שכן קשה להשיג עוצמה סטטיסטית ראויה כדי להדגים ירידות משמעותיות בהתרחשות של cerebral palsy.
בעלי המחקר העריכו שהשכיחות של תוצאים כגון תמותה או cerebral palsy היא של 9.6%. יחד עם זאת, הניסוי הניב תוצאות נמוכות בהרבה: 3.3% בקבוצת המגנזיום, ו-2.7% בקבוצת הפלצבו, ונראה עם כך שהניסוי נכשל בהערכה האמיתית של התמותה או של ה-cerebral palsy. בניסוי שנערך בפינלנד בין השנים 1991 עד 2008, השכיחות של cerebral palsy נקבע כ-7% לאחר הריון של 30 שבועות, ופחות מ-2% לאחר הריון של 34 שבועות (Hiryonen וחב' ב-Pediatrics משנת 2014).
ממש לאחרונה, החוקרים של ניסוי BEAM ביצעו אנליזה של תוצאים שניוניים של cerebral palsy בהתאם למשך ההיריון, וקבע שבהיעדר מתן של מגנזיום סולפט לפני הלידה, השכיחות של cerebral palsy הייתה של 1.2% ביילודים ותינוקות שנולדו בין השבועות ה-30-31 להיריון, ו-0.8% בקרב אלה שנולדו בין שבועות 32-33 להיריון (Smith וחב' ב- J Matern Fetal Neonatal Med משנת 2020).
יש לציין שטיפול עם מגנזיום סולפט בניסוי BEAM לא היה כרוך בהפחתת הסיכון לשני התוצאים האמורים בקרב אלה שנולדו לאחר 30 שבועות של הריון, בעוד שהיתרון הגדול ביותר בטיפול האמור נמצא בקרב אלה שנולדו לפני 28 שבועות של הריון.
הפחתת הסיכון של cerebral palsy בקרב תינוקות הנולדים מוקדם מהמקובל, עשויה להתקבל על ידי פיתוח של מנגנונים האמורים להפחית או אף למנוע תחלואות ספציפיות המתרחשות בתקופה הפרינטלית או הפוסטנטלית של ההיריון כגון אנצפלופתיה איסכמית היפוקסית, דימום מוחי תוך-חדרי, ספסיס, היפר-בילירובינמיה, ו-hypocapnia שהוא מצב שבו רמת הפחמן דו-חמצני (CO2) בריאות (ובמרבית המקרים גם בדם העורקי) גבוהה מהרגיל (Graham וחב' ב- Nature Reviews Dis Primersמשנת 2016, ו-Korzeniewski וחב' ב- Nature Reviews in Neurologyמשנת 2018).
הפחתה בהיארעות ובהשפעה של אותם "מכות שניוניות" במצב של קדם-לידה חשוף לסכנות, היא קריטית להתקדמות עתידית בנושא (Stavsky וחב' ב-Frontiers in Pediatrics משנת 2017).
ההפחתה במחלת ריאות כרונית שהופיעה בקרב מטופלים עם מגנזיום סולפט ראויה למחשבה ואינה מוסברת עד כה. נמצא שילדים החשופים למגנזיום, הראו דווקא התגברות של בעיות התנהגותיות.
דאגה בדבר תופעות לוואי לא רצויות כתוצאה מטיפול עם מגנזיום, הובעו מזה עשרות שנים. רוב הדאגות הללו התמקדו בסיבוכים של מערכת החיסון, דווקא בעוברים שנולדו לפני שבוע ההיריון ה-25.
דאגות אלו התייחסו לסיכון מוגבר של meconium-related ileus [או כרכת (חסימת מעיים) מקונית שהיא תחלואה שנגרמת מחוסר מעבר של המקוניום (,Meconium צואה ראשונית), דרך פי הטבעת לאחר הלידה] (Sung וחב' ב-Neonatology משנת 2022), פרפורציה ספונטנית של המעי (Rattray וחב' ב-Journal of Perinatology משנת 2014, ו-necrotizing enterocolitis שהיא דַּלֶּקֶת מְעִי נִמְקִית שהוא מצב רפואי הנראה בעיקר אצל פגים, בו חלקים מהמעי עוברים נמק ומתים Kaymar) וחב' ב-AJP Report משנת 2016).
נשים הסובלות מ-myasthenia gravis או ממחלת לב לא אמורות להיות מטופלות עם מגנזיום סולפט.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
24/09/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
