פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
פרשת המקרה: אישה בת 55 שנה המאובחנת עם סוכרת type 2 באה להתייעץ עם רופאה, כיוון שההמוגלובין A1C שלה טיפס ל-10.4% מערך של 8.7% מאז (הנורמה של ערך זה פחות מ-7.0%).
מאז שאובחנה עם סוכרת בגיל 31 שנה היא נטלה תרופות כגון מטפורמין, dapagliflozin ו-gliclazid.
מסת הגוף שלה (BMI) היא 26 ק"ג/מ2.. היא הביעה רצון להתחיל טיפול עם אינסולין, כיוון שלאחרונה אובחן אצלה מצב ראשוני של רטינופתיה.
מהי השכיחות של טיפול עם אינסולין בחולי סוכרת type 2, וכיצד פועל הטיפול?
ברחבי העולם סובלים 537 מיליון אנשים משני סוגי הסוכרת, המייצגים 10.7% מאוכלוסיית המבוגרים בעולם ( Sunוחב' ב-Diabetes Research & Clinical Pactice משנת 2022).
בבריטניה, בערך 7% מהאוכלוסייה (4.7 מיליון אנשים)מאובחנים עם סוכרת, כאשר 90% מתוכם לוקים בסוכרת type 2 (Whicher וחב' ב-Diabetic Medicine משנת 2019).
יש הערכה ש-15% מאלה עם סוכרת type 2, אמורים להיות מטופלים עם אינסולין, אך רק מחצית מהם מטופלים באופן זה כיוון שמגבלות טיפול זה כגון אתגרי הקפדה, וכן זמינות ועלויות מעיקים על המשתמש.
המלצות האיגודים הבינלאומיים בתחום הסוכרת באשר לטיפול עם אינסולין בחולי סוכרת type 2 הם כדלקמן: הטיפול מאושר כאשר טיפול עם מטפורמין ותכשירים פומיים אחרים אינם מצליחים לשמור על המוגלובין A1C בתחום הנורמה; כאשר רמת גלוקוז בדם היא מעל 300 מיליגרם/דציליטר או כאשר HbA1C הוא מעל 10%; כאשר למטופל יש תסמינים של היפר-גליקמיה כגון polyuria, או ראיות של קטבוליזם כגון ירידה במשקל (ElSayed וחב' ב-Diabetes Care משנת 2023)
בבריטניה, קו הטיפולים הראשון והשני של תכשירים פומיים במקרי סוכרת type 2, כולל מטפורמין, מעכבים של סודיום-גלוקוז קו-טרנספורטר כגון dapagliflozin, מעכבים של dipeptidyl peptidase- 4 כגון linagliptin וכן תכשירים ממשפחת sulfonylurea כגון gliclazide.
ה-WHO ממליץ שבמדינות בעלות הכנסה נמוכה אינסולין ישמש כתרופת הקו השלישי לאחר מטפורמין ו-.sulfonylurea איגוד הסוכרת האמריקני ממליץ על טיפול עם אגוניסטים שלglucagon-like peptide-1 (להלן GLP-1) כגוןsemaglutide או עם tirzepatide לפני הטיפול עם אינסולין.
ההורמון אינסולין הוא בעל תפקוד ראשוני לווסת את המטבוליזם של גלוקוז על ידי קישור האחרון לקולטנים בכבד, ברקמת השומן ובתאי השריר (תמונה). בכבד, אינסולין מעכב את הפירוק של גליקוגן ואת הסינתזה של גלוקוז ומעודד סינתזה של גליקוגן. ברקמת השומן ובתאי השריר, אינסולין מעודד קליטת גלוקוז וחומצות אמינו. זה מביא להורדת רמת גלוקוז בדם. אינסולין עובר אינאקטיבציה על ידי אנזימים מעכלים לכן הוא חייב להינתן בזריקה.
טכנולוגיה של DNA ריקומביננטי אפשרה לפתח ולייצר אנלוגים של אינסולין אנושי, שהוא בעל מבנה מעט שונה מזה של אינסולין ועל ידי כך לשנות את התכונות הפרמקו-קינטיות של אינסולין (Donnor ו-Sarkar ב-Endotext משנת 2023).
מה על הרופא לדון עם המטופל לפני תחילת הטיפול?
יש לשאול את המטופל האם טופל עם אינסולין בעבר, שכן מסתבר ש-30% מאלה עם סוכרת type 2 נוטים לסרב להיות מטופלים עם אינסולין המומלץ להם על ידי הרופא המטפל (Hosomura וחב' ב-Diabetes Medicine משנת 2023).
יש להדגיש למטופל את היתרונות של תרפיה עם אינסולין בהשגת שליטה גליקמית והפחתת הסיכון של סיבוכים מיקרו-וסקולריים. התפקיד של צוות מולטי-דיסציפלינרי בשכנוע מטופלים עם סוכרת type 2 להתחיל טיפול עם אינסולין: תמיכה סוכרתית, תכנית חינוכית בתחום המדובר, טכניקת ההזרקה, אחסון נאות של אינסולין והשמדת המזרקים, התנהלות במצבי היפוגליקמיה, ניטור עצמי של רמת גלוקוז בדם, יש לספק למטופל חומר קריאה והסברה.
יש לתדרך את המטופל לגבי הצורך לקבוע את מינון אינסולין בתקופות של מחלה.
על איזה תופעות לוואי יש לשים לב?
א) היפוגליקמיה:
זהו המצב השכיח ביותר של תרפיה עם אינסולין, שמוגדר על ידי איגוד הסוכרת האמריקני כרמה הנמוכה מ-90 מיליגרם/דציליטר. היפוגליקמיה חמורה דורשת סיוע חיצוני להיחלצות מריכוז זה (Slibert וחב' ב-Current Diabetes Report משנת 2018). איגוד ההיפוגליקמיה הבריטי שהיפוגליקמיה מתונה או חמורה בחולי סוכרת type 2 המטופלים עם אינסולין למשך למעלה מ-5 שניםהיה דומה לזה שמופיע בחולי סוכרת type 1 עם משך מחלה קצר יותר. יחד עם זאת, אלה עם סוכרת type 2 המטופלים שנתיים עם אינסולין לקו פחות בהיפוגליקמיה מאשר אלה עם סוכרת type 1 במשכי טיפול קצרים וארוכים. אנליזה של ניסוי ACCORD זיהתה שגיל מתקדם, פגיעה קוגניטיבית ופגיעה כלייתית הם גורמי סיכון אחרים של היפוגליקמיה חמורה (Punthakee וחב' ב-Diabetes Care משנת 2012). הטיפול עם אנלוגים של אינסולין כגון glargin, הוא בעל סיכון נמוך יותר להיפוגליקמיה בהשוואה לאינסולינים אנושיים כגון Humulin I (ללSemlitsch וחב' ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2020).
ב. Lypohypertrophy:
מצב זה מאופיין על ידי שומן מעובה תת-עורי, המתבטא בקשיחויות ונפיחויות לא מכאיבות מתחת לעור. הזרקה לתוך נגעים עוריים אלה עלולה לגרום לשינויים בלתי רצויים ברמת גלוקוז. נגעים אלה מופיעים בערך ב-40% מהמטופלים עם אינסולין (Pozzuoli וחב' ב-Acta Diabetologia משנת 2018). גורמי סיכון כוללים משך ומינון גבוהים יותר של אינסולין. מטופלים יכולים להפחית סיכונים אלה על ידי שינוי בנקודות ההזרקה בין הישבן לבטן. עמילואידוזיס עורי הוא סיבוך מאוד נדיר של תרפיה עם אינסולין שקשה לעתים להבדיל בינו לבין ליפו-היפר-טרופיה, אם כי ניתן לאבחנו על ידי מישוש, ויש לו נטייה נמוכה יותר להתכווץ כאשר ההזרקות פוסקות בנקודה זו (Samlaska וחב' ב-JAAD Case report משנת 2020).
ג. עלייה במשקל:
מצב זה מהווה בעיה שכיחה בקרב מטופלים על ידי אינסולין, והוא יכול להיות מחסום פסיכולוגי להמשיך בטיפול עם תכשיר זה. מחקר רב-מוסדי שכלל 2,179 מטופלים דיווח על עלייה ממוצעת במשקל של 1.8 ק"ג בשנה (Balkau וחב' ב-Diabetes Care משנת 2014). המנגנון של עלייה במשקל בטיפול עם אינסולין מסובך, אך יכול להיגרם כתוצאה מהשפעות אנבוליות של אינסולין, מהפחתה בגליקוזוריה, ובפיצוי בהתאמות דיאטתיות להימנע מהיפוגליקמיה (Brown וחב' ב-Obesity Metabolism משנת 2017) הפחתה בצריכה הקלורית בתוספת פעילות גופנית סדירה, עשויות לסייע במניעת העלייה במשקל, ואף פרמקו-תרפיה עם אגוניסטים של GLP-1 עשויה לסייע (Balkau וחב' ב-Diabtes Care משנת 2014, ו-McFarlane ב-Journal of Hypertension משנת 2009).
ד) בצקת:
בצקת תת-עורית היא תופעת לוואי נדירה של טיפול עם אינסולין. גורמי סיכון כוללים BMI נמוך ובצקת מסיבות אחרות (Bas וחב' ב-Journal of Clinical Research Pediatric Endocrinology משנת 2010). אינסולין מעודד ספיגה מחדש של נתרן באבוביות הכליה על ידי שהוא מגביר את האנזים Na+/K+-ATPase, ואת הביטוי של Na+/H+ exchange 3 באבובית הפרוקסימלית (Klisic וחב' ב-American Journal of Physiology & Renal Physiology משנת 2002). על ידי הגבלה של נוזלים ושל מלחים, רוב המטופלים משתפרים, יחד עם זאת יש צורך במספר טיפולים משתנים (diuretics).
נמשיך ונדון בטיפול עם אינסולין במטופלים עם סוכרת type 2 במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
11/08/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
