פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
הצורות השונות של אינסולין, מתוכננות להיות בעלי פעילות מהירה וקצרה, בעלי פעילות ביניים או בעלי פעילות ארוכת טווח או בעלי פעילות ארוכת טווח ביותר.
פרפרציות של אינסולין ואופן פעילותם:
א) פעילות אולטרה מהירה:
שמות מותג Flasp ו-Luymjev, פעילות מתחילה תוך 5-10 דקות, מגיע לשיאו תוך שעה, פעיל למשך 3-5 שעות, נלקח בדרך כלל מיד לפני ארוחה, או בשעת הצורך לאחר הארוחה.
ב) פעילות מהירה:
שמות מותג Apidra ,Novorapid ,Trurapi ו-Humalog. פעילות מתחילה תוך 15 דקות, מגיעה לשיאה תוך 30-120 דקות, ונמשכת 3-5 שעות. נלקחת לרוב 15 דקות לפני הארוחה או מייד לפניה.
ג) פעילות קצרה:
שמות מותג Actrapid ,Humulin S, תחילת הפעילות 30 דקות, שיא הפעילות 2-4 שעות, משך הפעילות 3-6 שעות, נלקח 30-60 דקות לפני הארוחה.
ד) פעילות ביניים:
שמות מותג Humulin I ,Insulatard. פעילות מתחילה תוך 2-4 שעות, ומגיעה לשיאה כעבור 4-12 שעות, תוך שהיא נמשכת 12-18 שעות. בדרך כלל ממלאת את תפקידי אינסולין למשך חצאי ימים או למשך הלילה.
ה) פעילות ארוכה:
שמות מותג Lantus ,Levemir ,Semglee ו-Absaglar. פעילות מתחילה לאחר שעתיים, ואינה מגיעה לשיא, כאשר היא נמשכת 24 שעות, וממלאת את תפקיד אינסולין למשך יום שלם.
ו) פעילות אולטרה-ארוכה:
שמות מותג Tresiba ו-Glargine U300. הפעילות מתחילה לאחר 6 שעות ואינה מגיעה לשיא. הפעילות נמשכת 36 שעות ואף יותר, ומספקת פעילות אינסולין לתקופות זמן ממושכות.
ז) פעילות משולבת:
שמות מותג Novomix 30 ,Humalog mix 25 ,Humalog mix 50 ו-Humulin M3. מתחיל לפעול תוך 15-60 דקות ובדרך כלל נלקח תוך 10-30 דקות לפני הארוחה.
כאשר מתחילים תרפיה עם אינסולין, יש להמשיך בטיפול עם מטפורמין במטופלים ללא מגבלות או אי-רגישות.
הטיפול עם תכשירים ממשפחת ה-sulphonylurea בדרך כלל מופסק. טיפול מסייע עם אגוניסטים של GLP-1 או עם מעכבים של SGLT-2 עשוי לעזור בהשגת ערך HbA1C רצוי, ובהפחתת הדרישה לטיפול יומי עם אינסולין.
רוב הפרפרציות של אינסולין מכילות 100 יחידות של אינסולין/מ"ל, אך קיימות פרפרציות מרוכזות יותר המיועדות למטופלים עם דרישה מוגברת לאינסולין הנגרמת על ידי עמידות לתכשיר זה.
מטופלים העושים שימוש בפרפרציות מרוכזות יכולים להיות מודרכים בכך שמזרקי אינסולין עוברים קליברציה מוקדמת ואין צורך לפיכך בחישובים נוספים.
אלגוריתמים מוצעים להתחלת טיפול באינסולין באלה עם סוכרת type 2: יש להתחיל בטיפול עם אנלוג של אינסולין במינון של 10 יחידות ליום או 0.1-0.2 יחידות/ק"ג משקל גוף ליום.
יש לבצע טיטרציה של 2 יחידות אחת ל-3-5 ימים.
אם מתפתחת היפו-גליקמיה ללא סיבה ידועה, יש להפחית את המינון ב-10-20%. אם לאחר טיפולים אלה HbA1C נותר גבוה מריכוז היעד שלו, יש להוסיף אינסולין לאחר ארוחה תוך שמתחילים עם 4 יחידות או 10% מסך האינסולין היומי, או לבצע טיטרציה של 1-2 יחידות שהן 10-15% פעמיים בשבוע, ואם יש התפתחות של היפו-גליקמיה ללא סיבה ידועה יש להפחית את המינון ב-10-20%.
אפשרות אחרת היא במעבר לטיפול פעמיים ביום של אינסולין משולב. סך המינון של אינסולין נותר בעינו. שני/שליש בארוחת הבוקר, ושליש בארוחת הערב.
אינסולין ניתן כמרשם עם מזרקים מלאים קודם לשימוש. עם התפתחות הטכנולוגיה, יש כיום מזרקים הניתנים לשימוש חוזר, הכוללים פונקציה זיכרונית ה"זוכרת" את המינונים ומועדי ההזרקה, כאשר "מזרקים חכמים" אלה עשויים לסייע בהתנהלות העצמית (Ramos וחב' ב-Diabetes משנת 2020).
ברוב המקרים מזרקים קצרים יותר נחוצים (Bergenstal וחב' ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2015).
יש לבחון את יכולת המטופל להזרקה עצמית.
אנשים סוכרתיים מודאגים מהזרקות עצמיות, עם שיעור של 10-26% של חשש מזריקות אלו (Rubin וחב' ב-Diabetes Education משנת 2009, ו-Peyrot ב-Diabetes Care משנת 2010).
אסטרטגיה יעילה להקל על הדאגה כוללת שיחה עם המטופל על תהליך נטילת אינסולין (Balogh וחב' ב-Diabetes Therapy משנת 2020).
יש להודיע למטופלים המחזיקים רישיון נהיגה בהיותם מטופלים עם אינסולין שיש להקפיד על רמת גלוקוז בדם על 90 מיליגרם/דציליטר ומעלה כאשר הם נוהגים. נהגים של כלי רכב גדולים כגון אוטובוסים או מכליות חייבים לקבל בבריטניה אישור מיוחד היותם מטופלים על יי אינסולין, מחשש של מצבי היפוגליקמיה במהלך נהיגה.
בניגוד לסוכרת type 1 יש לאלה עם סוכרת type 2 הזדמנות להפחית את מינון האינסולין שלהם, או אפילו להפסיק כליל טיפול זה.
אינסולין נדרש לייצב את הבקרה הגליקמית, וניתן להפסיק את השימוש בו כאשר בקרה זו מושגת. מחקר רטרוספקטיבי אחד שכלל 7,009 מטופלים עם סוכרת type 2, בהם נבחנה האפשרות לחדול מטיפול עם אינסולין, מצא שליש מהמטופלים הפסיקו טיפול עם אינסולין כאשר הבקרה על רמת גלוקוז בדמם השתפרה, ו-19% מתוכם הפסיקו את הטיפול האמור כשר ירדו במשקל, 17% חדלו מהטיול הזה כאשר החלו בתכשירים אנטי סוכרתיים אחרים, ואילו 12% חדלו מהטיפול כתוצאה מהיפוגליקמיה (Wu וחב' ב-Clinical Diabetes Endocrinology משנת 2021).
איבוד משקל, כאשר מושג על ידי הגבלה קלורית או על ידי טיפול עם אגוניסטים של GLP-1 גורם להגברת הרגישות לאינסולין, ולפיכך להפחתת הצורך בטיפול זה.
כאשר מתחילים טיפול עם אגוניסט של.,GLP-1 מומלץ שהרמה הבזאלית של אינסולין תופחת ב-20%.
הדרישה לאינסולין פוחתת עם הזמן במטופלים עם כשל כלייתי. בנוסף, עם הגדלת השימוש במעכבים של SGLT-2 או באגוניסטים של GLP-1 במטופלים עם מחלת כליות כרונית יש הזדמנות להפסקת הטיפול באינסולין.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
18/08/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
