חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

טיפול ההורמונאלי החלופי (HRT) בנשים בגיל המעבר: האם הוויכוח מתלהט שוב? פרק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לקריאת פרק א’ לחצו כאן


 


בחלק א’ של מאמר זה, הובאו מספר התלבטויות באשר למסקנות לכאורה מנוגדות של מחקר בריאות הנשים (WHI) שהתפרסם לפני עשור בארה”ב ואשר הטיל ספק ביעילות של הטיפול ההורמונאלי החלופי לשנים בגיל המעבר, לבין מחקר DOPS שנערך בדנמרק בנשים שזה עתה חדל וויסתן ואשר בהן הטיפול ההורמונאלי הזה הביא לשיפורים קרדיו-וסקולאריים במעקב שנמשך 16 שנה מתחילת הניסוי.


בדברים הבאים נציג בפניכן את ההמלצות העדכניות של כוח המשימה האמריקני למניעת מחלות (UDPSTF) שהתפרסמו בינואר 2013 ב-Annals of Internal Medicine, לאחר סקירה של ניסויים ונתונים חדשים שהצטברו מאז ההמלצות האחרונות של ה-USPSTF שהתפרסמו בשנת 2005.


 


ההמלצות הפעם מכוונות לנשים בגיל חידלון הווסת, השוקלות טיפול הורמונאלי למניעה ראשונית של מצבים של תחלואה כרונית. המלצות אלה לא נועדו לנשים השוקלות טיפול הורמונאלי כדי להקל על התסמינים המציקים האופייניים של גיל המעבר כגון גלי חום, ויובש הנרתיק. המלצות אלה גם כן לא נועדו לנשים מתחת גיל 50 שנה, שעברו מנופאוזה ניתוחית.


 


 נתחיל עם תקציר של המלצות ה- USPSTF:


 


א. אנו ממליצים נגד שימוש משולב באסטרוגן ובפרוגסטין למניעת תחלואות כרוניות בנשים בגיל המעבר. זו המלצה בדרגת חוזק D.


ב. אנו ממליצים נגד השימוש באסטרוגן למניעת תחלואות כרוניות בנשים בגיל המעבר שעברו בעבר כריתת רחם. זו המלצה בדרגת חוזק D.


    


ה- USPSTF נוהג לדרג את המלצותיו באחת מ-5 דרגות משקפות את חוזק הראיות הנמצאות בבסיס ההמלצות, וכן על בסיס התועלת והנזקים הכרוכים בטיפולים תרופתיים. חמש הדרגות הן כדלהלן:


A-המלצה חזקה לטיפול הרלוונטי לחולים רלוונטיים. טיפול זה מביא ליתרונות קליניים מובהקים, העולים לאין ערוך על נזקיו;


B-המלצה לקלינאים לתת טיפול רלוונטי לחולים הרלוונטיים. יש ראיות מתונות שהטיפול מביא ליתרונות העולים על חסרונותיו; 


C-אין כל המלצה של ה-USPSTF בעד או נגד הטיפול המסוים, שכן יתרונותיו וחסרונותיו שקולים;


D– ה-USPSTF ממליץ נגד טיפול מסוים למטופלים לא-תסמיניים. יש ראיות סבירות שטיפול זה אינו יעיל ושנזקיו עלולים לעלות על יתרונותיו; I– ה-USPSTF סבור שאין די ראיות (Insufficient evidence) להמליץ בעד או נגד טיפול מסוים שכן הראיות בעד או נגד טיפול זה חסרות, לא מבוססות באופן המונע שקלול של יתרונותיו מול חסרונותיו. 


 


 נתונים סטטיסטיים על תחלואות נשים בגיל המעבר: האישה האמריקנית הממוצעת המגיעה לגיל חידלון הווסת, צפויה לחיות 30 שנים נוספות. במהלך 30 שנים אלו, הסיכון הצפוי על פי הערכה לתחלואה כרונית בשנות חיים אלו, הוא של 30% לחלות במחלת לב כלילית (CHD), סיכון של  22% ללקות בשיטיון, סיכון של 21% ללקות בשבץ מוחי, סיכון של 15% ללקות בשבר של צוואר הירך, וסיכון של 11% לחלות  בסרטן השד.   


 


תועלת ונזקים של טיפולים מניעתיים:


 


טיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטין:


 


במרוצת השנים נבחנו תוצאות רבות הכרוכות בתרפיה הורמונאלית בנשים בגיל המעבר. ה-USPSTF  מצא ראיות משכנעות לכך שטיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטין (ובמיוחד טיפול פומי יומי של 0.625 מיליגרם אסטרוגן ממקור שתן אתונות הרות בתוספת 2.5 מיליגרם של פרוגסטין הידוע כ-MPA), הוא בעל תועלת מתונה בהפחתת הסיכון לשברי שלד בנשים בגיל המעבר. לעומת זאת, ה-USPSTF מצא די ראיות שטיפול הורמונאלי זה כרוך בנזקים מתונים, הכוללים הגדלת הסיכון לשבץ מוחי, שיטיון, מחלת כיס המרה, ואי-נקיטת שתן (urinary incontinence). יש ראיות משכנעות לעלייה קטנה בשכיחות המקרים של סרטן שד גרורתי, וראיות מספיקות לעלייה קטנה בתמותה מסרטן השד. יש גם ראיות משכנעות לכך שטיפול משולב באסטרוגן + פרוגסטין, כרוך בעלייה קטנה בסיכון לפקקת ורידים עמוקים (DVT) ולתסחיף ריאתי (PE). יש ראיות משכנעות לכך שלטיפול הורמונאלי משולב זה אין השפעה מועילה על CHD, ואפילו מגביר את הסיכון להתרחשות מחלת לב כלילית.


 

השפעת טיפול פומי משולב (אסטרוגן ופרוגסטין) בנשים בגיל המעבר על תרחישים בריאותיים שונים בהשוואה לאי-טיפול.

 


 


טיפול באסטרוגן בלבד:


 


הטיפול באסטרוגן ללא פרוגסטין מוגבל בדרך כלל לנשים שעברו כריתת רחם, שכן טיפול באסטרוגן שאינו מאוזן על ידי פרוגסטין מגביר את הסיכון לסרטן רירית הרחם (אנדומטריום) בנשים עם רחם. USPSTF מצא ראיות משכנעות שאסטרוגן (0.625 מיליגרם ליום) גורם לתועלת מתונה בהפחתת מקרי שבר.


יש ראיות סבירות לכך שטיפול באסטרוגן בלבד מפחית את הסיכון לפתח סרטן שד גרורתי או למות ממחלה זו. יחד עם זאת, USPSTF מוצא ראיות סבירות וכך שטיפולן זה כרוך בנזקים מתונים הכוללים את הסיכון לשבץ מוחי, מחלת שלפוחית השתן, ואי-נקיטת שתן, כמו גם עליה קטנה בסיכון של DVT. יש גם ראיות משכנעות שטיפול באסטרוגן בלבד אינו בעל יתרונות לגבי CHD. 


 


השפעת טיפול פומי באסטרוגן בלבד בנשים בגיל המעבר על תרחישים בריאותיים שונים בהשוואה לאי-טיפול.


 


 



הערכת USPSTF: גוף מקצועי זה מסיק בדרגת ביטחון גבוהה שהתועלת במניעת מחלות כרוניות של טיפול משולב של אסטרוגן פרוגסטין, אינה עולה על הנזקים שטיפול זה עלול לגרום. כן מסיק ה-USPSTF עם דרגת ביטחון מתונה, שהתועלת במניעת מחלות כרוניות של טיפול באסטרוגן בלבד, אינה עולה על הנזקים ברוב הנשים בגיל המעבר שעברו בעבר כריתת רחם.


 


השימוש בתרופות בגישה מניעתית: 


 


למרות שטיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטין מפחית את הסיכון לשברים בנשים בגיל המעבר, ישנם סיכונים מוגברים לאירועים חמורים כשבץ מוחי, סרטן שד גרורתי, שיטיון, מחלת כיס המרה, DVT ו-תסחיף ריאתי. טיפול זה אינו מפחית את הסיכון


ל-CHD, ועל פי ניסוי WHI יש בטיפול זה אף נטייה להגברת הסיכון ב-22% של אירוע לבבי.


 


כאמור הטיפול הבלעדי באסטרוגן, מפחית לא רק שברי שלד וצוואר ירך, אלא מפחית במידה קלה את מספר מקרי סרטן השד הגרורתי ואת התמותה ממחלה זו. לא ברור מהו המנגנון הביולוגי המביא לתוצאה הגנתית מסוימת בטיפול באסטרוגן בלבד, לעומת העלייה בסוג תחלואה זו בטיפול המשולב של אסטרוגן ופרוגסטין.


יחד עם זאת, יש לזכור שטיפול באסטרוגן בלבד כרוך גם בהגברת הסיכון לשבץ, DVT ומחלת שלפוחית השתן. כמו כן טיפול באסטרוגן בלבד אינו מפחית אלא ב-5% את הסיכון ל-CHD. ה-FDA ממליץ שבכל מקרה בו משתמשים בטיפול אסטרוגני מבודד או משולב עם פרוגסטין במטרה למנוע אוסטיאופורוזיס, יש להשתמש במינון הנמוך ביותר לפרק הזמן הקצר ביותר האפשרי.


 


נמשיך ונדון בנושא הטיפול ההורמונאלי החלופי במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים