פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
זיהומים בדרכי הנשימה העליונות (להלן URIs) מסתכמים במיליוני ביקורים אצל רופאי משפחה בארה"ב מדי שנה (Shapiro וחב' ב-Journal of Antimicrobial & Chemotherapy משנת 2014). רוב ה-URIs נגרמים על ידי נגיפים ואינם נזקקים לאנטיביוטיקה, אך מחקרים מראים שעד 10 מיליוני מרשמים אנטיביוטיים בשנה בארה"ב נרשמים באופן בלתי ראוי (Hersh וחב' ב-Pediatrics משנת 2011).
מחקר אחד הראה שבקרב 15,000 מטופלים עם URI חריף, 41% טופלו עם אנטיביוטיקה ללא צורך (Havers וחב' ב-JAMA Netw Open משנת 2018).
טיפול אנטיביוטי לא מושכל מגביר את מקרי העמידות לתכשירים אלה ולעלויות כספיות מיותרות.
תופעות לוואי של טיפול אנטיביוטי מיותר הן בדרך כלל מתונות (שלשולים, פריחה עורית), אך עלולות להיות חמורות יותר (כגון תסמונת Stevens-Johnson או קוליטיס על ידי קלוסטרידיום דיפיסיל), ואף עלולות להיות מסכנות חיים (אנאפילקסיס או מוות פתאומי של הלב (Hersh וחב' ב-Pediatrics משנת 2018).
למרות שחשוב לזהות מצבים בהם טיפול אנטיביוטי אינו נחוץ, חשוב להכיר מקרים בהם טיפול אנטיביוטי כן חיוני.
להלן תסמינים עם טיפולים ראויים במקרי URIs:
א) Otitis media חריפה:
תרחיש זה (להלן AOM) מוגדר כתסמינים מהירים של דלקת באוזן התיכונה.
AOM הוא האבחון השכיח ביותר המביא למרשם אנטיביוטי לילדים בארה"ב (Lieberthal וחב' ב-Pediatrics משנת 2013).
טיפול אנטיביוטי של AOM מביא לשיפור מתון בתסמינים בהשוואה לפלצבו.
יחד עם זאת, בין 4-10% מהילדים המטופלים עם אנטיביוטיקה במקרי AOM, סובלים מתופעות לוואי, בעיקר משלשולים ופריחה עורית (Coker וחב' ב-JAMA משנת 2010, ו-Spurting וחב' ב-Cochrane Database Systematic Reviews משנת 2017).
למרות המלצות ברורות על האבחון והטיפול של AOM, אבחון נכון בתינוקות ובילדים צעירים קשה, כיוון שהתסמינים יכולים להיות מתונים, והויזואליזציה של ממברנות בדלקת עור התוף של האוזן יכולה להיות מוגבלת בשל התנהגות התינוק בעת הבדיקה, הצטברות של cerumen בתעלת האוזן, והאופי של המחלה המגבילה את עצמה בזמן.
AOM אינה שכיחה בקרב מבוגרים, והנחיות או המלצות חסרות לטיפול באוכלוסיית המבוגרים.
האבחון של AOM דורש מציאות של בליטה חמורה של עור התוף, otorrhea חדשה שאינה נגרמת על ידי otitis externa חריפה, וכאבי אוזניים במועד האבחון (פחות מ-48 שעות מתחילת הכאבים), או אדמומיות של עור התוף.
כאבי אוזניים יכולים להתבטא כשפשוף, או אחיזת האוזן, גירוי או בכי חריף.
דליפה של האוזן התיכונה ללא נוכחות של תסמינים קליניים המעידים על AOM, אינה זקוקה לטיפול אנטיביוטי (Rosenfeld וחב' ב-Otolaryngology Head Neck Surgery משנת 2016).
משככי כאבים מומלצים בהתנהלות של כל המטופלים עם AOM:
הטיפול האנטיביוטי צריך להישקל בילדים בני שנתיים ומעלה עם סימנים ותסמינים מתונים חד-צדדיים של AOM, או בתינוקות בני 6-23 חודשים עם AOM מתון חד-צדדי.
הורים אמורים לקבל תרופת מרשם אם התסמינים של התינוק/ילד אינם משתפרים או אף מחמירים תוך יומיים-שלושה (Gabouri וחב' ב-Pediatric Child Health משנת 2010).
Amoxicillin הוא טיפול הקו-הראשון בילדים עם AOM, אם ילדים אלה לא טופלו עם amoxicillin ב-30 הימים קודם להתרחשות AOM , אינם סובלים מהישנות של purulent conjuctivitis , ואינם אלרגיים לפניצילין.
ילדים עם מחלה קשה יותר כדוגמת otalgia חמורה הנמשכת למעלה מ-48 שעות, או סובלים מטמפרטורת גוף של 39 מעלות צלסיוס או למעלה מזו, וילדים בני 23 חודשים ומטה עם הדבקה דו-צדדית, הם בסיכוי גבוה יותר ליהנות מטיפול אנטיביוטי עם amoxicillin במינון גבוה.
תינוקות הצעירים מגיל שנתיים, או אלה עם תסמינים חמורים אמורים להיות מטופלים במשך 10 ימים עם אנטיביוטיקה, כאשר טיפול של 5-7 ימים אמור להספיק בילדים מבוגרים יותר עם תסמינים קלים עד מתונים.
ב) שפעת (Influenza):
תסמיני שפעת כוללים חום, צמרמורות, שיעול, גודש, נזלת, כאבי ראש וגרון, כאב שרירים ועייפות. שפעת גרמה בין השנים 2010 עד 2020 שנה בארה"ב ל-9.3 עד 41 מיליון מקרים, ל-4.3-21 מיליון ביקורי רופא, ל-140,000 עד 710,000 אשפוזים, ול- 12,000 עד 52,000 מקרי מוות (על פי נתוני ה-CDC).
חיסון שנתי עשוי למנוע מחלת שפעת קשה במחוסנים מגיל 6 חודשים ומעלה, ללא התניות נגד.
החיסון נגד שפעת, מסייע למנוע עמידות לאנטיביוטיקה על ידי הפחתת מספרם של מחלות עם חום גבוה הנגרמות על ידי נגיף influenza, שעלולות להיות מטופלות באופן בלתי-ראוי על ידי אנטיביוטיקה, כמו גם על ידי הפחתת מספרם של זיהומים חיידקיים שניוניים, המטופלים אנטיביוטית (Klein וחב' ב-Open Forum Infectious Diseases משנת 2020, ו-Klugman ו-Black ב-Proceeding National Academy of Sciece USA משנת 2018).
מחקר רטרוספקטיבי על החיסון כנגד influenza ושיעורי הטיפולים האנטיביוטיים בין השנים 2010-2017 בארה"ב, הגיע למסקנה שהגדלה בחיסונים בשיעור של 10 נקודות, הביא להפחתה של 6.5% בשיעורי מרשם אנטיביוטי. (Gaintonde ן-Moore ב-American Family Physician משנת 2019).
הטיפול בשפעת הוא על ידי מעכבים של האנזים neuraminidase (כגון oseltamivir (שם מותג Tamiflu), zanamivir (שם מותג ,(Relenza ו-peramivir (שם מותג Rapifarb).
ג) COVID-19:
בשנת 2019 נגיף זה היה כרוך בערך ב-460,000 מקרי מוות ב-60,000 מקרי מוות יותר אשר בשנת 2020. בשנים 2020-2022, נרשמו למעלה מ-5 מיליון אשפוזים בגין COVID-19 בכל הגילים.
COVID-19 גורם לתסמינים מתונים עד חמורים כולל חום, צמרמורות, איבוד חוש טעם וריח, כאבי שרירים, כאב גרון, תחושת גודש, נזלת ותסמינים של מערכת העיכול.
סיבוכים חמורים יכולים לנבוע מ-COVID-19 הם דלקת ריאות, מצוקות נשימתיות חמורות, הפרעות קצב, כשל רב-איברי, הלם ספטי, ומוות.
בני 65 שנה ומעלה עם תחלואות נוספות, נשים הרות או אלו שהיו בהריון לאחרונה, ואנשים השייכים למיעוטים אתניים או גזעיים, הם בסיכון מוגבר לפיתוח הסיבוכים החמורים.
מספר טיפולים נועדים למניעה של תסמינים חמורים. אנטיביוטיקה כמובן אינה מומלצת לאלה עם COVID-19, השימוש ב-azithromycin (שם מותג (Zithromax וב-hydroxychloroquine (שם מותג Plaquenil) בחולי COVID-19 נמצא כרוך בהגברת הסיכון להארכת QT ללא יתרון מובהק במניעת מוות (Bhimraj וחב' משנת 2022).
לצורך טיפול ניתן להשתמש ב-nirmatrelvir/ritonavir באלה עם סיכון גבוה ומחלה קלה עד מתונה, בגלוקוקורטיקואידים, ב-remdesivir (שם מותג (Veklury או במעכבי אינטרלויקין-6 במאושפזים.
ד) Epiglottitis:
תרחיש זה עלול לסכן חיים מבצקת דלקתית של כיסוי הלשון piglottis)) והרקמות מסביב ללשון.
Hemophilus influenzae type b להלן HiB)) אינו מהווה גורם סיכון לתרחיש זה, מאז שפותח תרכיב כנגדו בשנת 1985, ונגיף זה משפיע יותר מבוגרים מאשר ילדים (Kivekas ו-Rautiainen ב-Infections of Ears, Nose & Throat Sinuses משנת 2018, ו-Abdallah ב-Saudi Journal of Anesthesia משנת 2012).
חיידקים האחראים ל-epiglottitis הם Strep pneumoniae (סטרפטוקוקוס בטא-המוליטי (group Aו-Staph aureus אם כי HiB ממשיך להיות אחראי למספר מקרים של אפיגלוטיטיס בגלל כשל של התרכיב או אי-יעילות של חיסון עדר (Guardiani וחב' ב-Laryngoscope משנת 2010).
ילדים עם אפיגלוטיטיס מפתחים בדרך כלל במהירות חום גבוה, חוסר שקט, נשימה שורקנית, ריור, נשימה שורקנית. במבוגרים, כאב הגרון מתחיל מאוחר יותר, עם קשיי דיבור, חום, קשיי נשימה, ריור, שיעול, נשימה שורקנית, צרידות ודיבור לא ברור. אפיגלוטיטיס מאובחנת דרך בדיקה לרינגוסקופית ומציאת לשון תפוחה. הטיפול כולל עירוי תוך ורידי של אנטיביוטיקה רחבת-טווח, כגון צפלוספורינים של הדור השלישי, או שילוב של ampicillin/sulbactam (שם מותג Unasyn ) Fairbanks) משנת 2007).
ה) לרינגיטיס (דלקת גרון):
מדובר בדלקת גרון ושל מיתרי הקול, קול צרוד, גודש באף תסמינים הבאים לביטוי בצרידות ובתסמינים אחרים של URI. לא נחוץ טיפול אנטיביוטי כיוון שמדובר במקור נגיפי של ההדבקה, שמהלכה קצר יחסית.
ו) הצטננות ((common cold:
למרות שהצטננות באופן אופייני היא תרחיש נגיפי קל, מוגבל בזמן של מערכת הנשימה העליונה, היא משפיעה על היעדרות ממקומות העבודה ומבתי הספר, ומטופל נזלת, התעטשות, כאבי גרון, ושיעול, שיכולים להימשך עד 19 ימים.
הטיפול היעיל במבוגרים מוגבל למשככי כאבים ללא מרשם רופא, ושילוב של אנטי-היסטמין או של מפחיתי גודש (DeGeorge וחב' ב-American Family Physician משנת 2019).
האקדמיה האמריקנית למחלות ילדים ממליצה נגד שימוש בתכשירים נוגדי שיעול בילדים צעירים מגיל 4 שנים. אנטיביוטיקה אינה יעילה לטיפול בהצטננות במבוגרים ובילדים בל אי-יעילותה ותופעות הלוואי שלה (Harris וח' ב-Annals of Internal Medicine משנת 2016, ו-Kenealy ו-Arroll ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2013).
ו) סטרפטוקוקוס פרינגיטיס בטא המוליטי A type:
תסמיני פרינגיטיס (דלקת הלוע) כוללים כאבי גרון, חום וכאבים בעת בליעה, וילדים עלולים לסבול גם מכאבי-ראש, בחילה או כאבי בטן. פרינגיטיס היא זיהום המגביל את עצמו, שיכולה ללוות תסמינים אחרים של הדבקות מערכת הנשימה העליונה.
למרות שסטרפטוקוקוס פרינגיטיס בטא המוליטי type A היא הסיבה החיידקית השכיחה ביותר לפריגיטיס חריפה, האחראית ל-5-15% ממקרי כאבי הגרון המגיעים לרופא במבוגרים, ו-20-30% מביקורי רופא של ילדים, רוב המקרים הם דווקא מסיבה נגיפית (Shulman וחב' ב-Clinical Infectious Diseases משנת 2012).
להבדיל בין סטרפטוקוקוס פרינגיטיס בטא המוליטי type A לבין פרינגיטיס נגיפי עלול להיות מסובך, אם מתבססים על המאפיינים הקליניים בלבד.
סטרפטוקוקוס פרינגיטיס בטא המוליטי type A שכיח יותר בילדים בני 5-15 שנה מאשר במבוגרים.
הטיפול בסוג זה של פרינגיטיס עם האנטיביוטיקה הנכונה, מסייע למנוע את הסיבוכים הנדירים של rheumatic fever עם כיב פריטונסילרי, מחיש את ההתפוגגות הקלינית, ומפחית את הידבקות המחלה (Cooper וחב' ב-Annals of Internal Medcine משנת 2001, ו-Spinks וחב' ב- Cochrane Database Systematic Reviews משנת 2021).
האקדמיה האמריקנית של רופאי המשפחה כמו גם ה-CDC, ממליצים להשתמש בקריטריונים המעודכנים של Centor כאשר מעריכים מטופלים עם פרינגיטיס לפני שרושמים להם תכשירים אנטיביוטיים.
להלן הקריטריונים של Centor:
א) היעדר שיעול -נקודה אחת; ב) גיל 3-14 שנים – נקודה אחת; ג) גיל 15-45 שנה-0 נקודות; ד) גיל מעל 45 שנה -מינוס נקודה; ה) חום מעל 38 מעלות – נקודה אחת; ו) הפרשה טונסילרית או נפיחות -נקודה אחת ; ז) לימפאדנופתיה קדמית אגנית רגישה – נקודה אחת.
על פי Zoorob וחב' ב-American Family Physician משנת 2912). הממצאים בקריטריונים של Centor הרומזים לאבחון של פרינגיטיס סטרפטוקוקלי בטא-המוליטי, הם הפרשה של שקדים, לימפאדנופתיה קדמית אגנית רגישה, lymphadenitis, אי שיעול, והיסטוריה של חום. תוצאה של 3 או 4 היא בעלת ערך ניבוי חיובי של 40-60% וערך ניבוי שלילי של 80% כיוון שקריטריון Centor שימושי רק במבוגרים, הקריטריון המעודכן שלו McIsaac Score)) פותח לשימוש בילדים ועושה שימוש בגיל כקריטריון (Fine וחב' ב-Archives of Internal Medicine משנת 2012).
החברה למחלות זיהומיות בארה"ב ממליצה שמטופלים עם חשד ל-פרינגיטיס סטרפטוקוקליבטא-המוליטי, יעברו בדיקה עם מטוש גרוני לזיהוי מהיר של אנטיגן (RADT) לסייע באבחון. תוצאות חיוביות של RADT מספיקות לאבחון ולטיפול של פרינגיטיס סטרפטוקוקלי בטא-המוליטי בהסתמך על הספציפיות הגבוהה של מבחן RADT.
משטח גרון אמור להתבצע בילדים ובבני נוער, עם תוצאות שליליות של מבחן RADT בגלל השכיחות הגדולה של פרינגיטיס סטרפטוקוקלי בטא-המוליטי בקבוצת הגיל הזאת.
לעומת זאת, מבוגרים עם תוצאת RADT שלילית אינם זקוקים לבדיקה מאשרת של משטח גרון, משום שפרינגיטיס רפטוקוקלי בטא-המוליטי ו-rheumatic fever חריף, נמוכים בקבוצת גיל זו (Bisno ב-Annals of Internal Medicine משנת 2003).
קיימת גם בדיקת point of care לאבחון פרינגיטיס סטרפטוקוקלי בטא-המוליטי, והיא חלופה רגישה יותר מאשר RADT ומאשר משטח גרון.
מטופלים עם סיבות חיידקיות אחרות לפרינגיטיס עלולים להיות מוחמצים בבדיקה מולקולרית (Thompson ו-McMullen ב-Journal of Clinical Microbiology משנת 2020). בדיקות אבחון של פרינגיטיס סטרפטוקוקלי בטא-המוליטי אינן מומלצות בילדים ובמבוגרים בעלי סימנים של אטיולוגיה נגיפית כגון שלשולים, נזלת ושיעול, ובילדים בגיל פחות מ-3 שנים. בגלל שכיחות נמוכה של פרינגיטיס בגיל צעיר זה. טיפול למשך 10 ימים עם פניצילין V או עם amoxicillin, הוא קו הטיפולים הראשון במקרים שלפרינגיטיס סטרפטוקוקלי בטא-המוליטי. תכשירים משככי כאבים או מפחיתי חום יכולים גם כן להישקל.
נמשיך ונדון בטיפול אנטיביוטי בזיהומים של דרכי הנשימה העליונות במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
05/05/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
