פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
ח) רינוסינוסיטיס חריפה:
מדובר בתהליך דלקתי (לא תמיד זיהום) המערב את רירית חלל האף ומערות הפנים (סינוסים, גתות האף), ויכול להימשך ימים עד שבועות, אם כי כמחלה כרונית יכול להימשך מעל 3 חודשים.
הסיבה לסינוסיטיס חדה הינה זיהומית בדרך כלל והמחלה מטופלת היטב ע"י אנטיביוטיקה ותרופות מפחיתות גודש.
הסיבות לסינוסיטיס כרונית מגוונות (מזיהום ועד גנטיקה) והטיפול בה יכול לכלול טיפול תרופתי או ניתוחי.
בעת תהליך דלקתי בחלל האף והסינוסים (על רקע זיהום או על רקע דלקת שאינה זיהום), נוצרת נפיחות וגודש בחלל האף וחלל הסינוסים כתוצאה מזרימת דם והפרשה ריר מוגברת. לפיכך, נחסמים מוצאי הסינוסים ודרכי האוויר באף ומתפתח מעגל חוזר המחריף את תחושת החסימה, ההפרשה והלחץ.
במחלות כרוניות מסוימות, יתכן מופע של פוליפים אפיים ונוכחותם מחמירה את הסימפטומים. נגיפים אחראיים ל-90-98% מכלל המקרים של רינוסינוסיטיס חריפה (Ebell וחב' ב-Annals of Family Medicine משנת 2019).
תרחיש זה מתפתח ב-0.5-2.0% מכלל המקרים של URIs, אם כי רק באחוז קטן של מקרים אלה ראוי טיפול אנטיביוטי (Destrosiers וחב' ב-Allergy Asthnma Clinical Immuology משנת 2019).
בארה"ב ובמדינות אירופה שכיחותה עולה מדי שנה, כנראה עקב עליה בזיהום האוויר, ועליה בעמידות החיידקים לאנטיביוטיקה.
בארה"ב, מדווח על כ-40 מיליון ביקורי רופא על רקע סינוסיטיס מדי שנה.
סקירת Cochrane קובעת שעקב התפתחות העמידות לאנטיביוטיקה והאחוז הקטן של הסתבכויות של המחלה, אנטיביוטיקה אינה מומלצת לטיפול.
טיפול אנטיביוטי יומלץ במידה והסימפטומים אינם מוקלים או אף מחמירים לאחר 5 ימים מתחילת המחלה או נמשכים מעל 10 ימים. במידה וחומרת הסימפטומים בולטת וחדה ואינה תואמת את המקובל במחלה וירלית רגילה של דרכי הנשימה העליונים, מקובל טיפול אנטיביוטי למשך 5 עד 7 ימים במבוגרים, ו-10-14 יום בילדים, יחד עם טיפול להקלת הסימפטומים כמו נוגדי גודש או משאף סטרואיד לזמן קצר. הגורמים הדומיננטיים לרינוסינוסיטיס חיידקי חריף הם המופילוס אינפלואנזה, סטרפטוקוקוס פנאומוניה ו-Moraxella catarrhalis, והטיפול המקובל הוא עם amoxicillin/clavulanate (augmentin).
מעורבות להפחתת שימוש בלתי נחוץ באנטיביוטיקה בזיהומים של דרכי הנשימה העליונות: העמידות לאנטיביוטיקה היא אחד האיומים הגדולים לבריאות הציבור כיום. ה-CDC מעריך שלמעלה מ-2 מיליון מקרי עמידות לאנטיביוטיקה בזיהומים נוטלים את חייהם של 23,000 אמריקנים מדי שנה (דיווח של ה-CDC מתאריך 23 באפריל 2023).
ההתנהלות עם טיפול אנטיביוטי מאפשר שהבחירה הנכונה סוג האנטיביוטיקה, במינון, ובמשך הטיפול נבחרים בצורה מושכלת.
כיוון שפניצילינים הם טיפול קו ראשון במקרי URIs בהם נדרש טיפול אנטיביוטי, הזיהוי של מטופלים עם אלרגיות קשות כתגובה לפניצילין, בהם יש להימנע מטיפול עם פניצילין או עם צפלוספורינים, מהווה חלק הכרחי של ההתנהלות האנטיביוטית.
בערך 10% מהמטופלים בארה"ב מדווחים על אלרגיה לפניצילן, אך יחד עם זאת, פחות מ-1% מהאוכלוסייה שם הם בעלי אלרגיה מוכחת לפניצילין (CDC בדו"ח משנת 2022).
הטיפול עם צפלוספורינים נמנע לרוב במטופלים אלרגיים לפניצילין, בגלל החשש לריאקציה צולבת של שני התכשירים האנטיביוטיים הללו, יחד עם זאת, הראיות הן שסיכון זה נמוך, וסוגי צפלוספורינים שונים יכולים להינתן במטופלים המדווחים על אלרגיה לפניצילין (Bhattachatya ב-Journal of Advances of Pharmacology & Technical Research משנת 2010).
אלרגיה לפניצילין לפני 5 או פחות שנים, שבאה לביטוי באנאפילקסיס/angioedema בריאקציות קשות עוריות, ובטיפול חירום דחוף למניעת אפיזודות אלו, חייבה רופאים להתנהל בזהירות בטיפול של מטופליהם עם אנטיביוטיקה, כאשר אלה מדווחים על היסטוריה של אפיזודות אלרגיות של טיפול עם פניצילין (Trubiano וחב' ב-JAMA Internal Medicine משנת 2020).
סקירה של ה-CDC של התנהלות עם תכשירים אנטיביוטיים זיהתה מצבים ראשונים במעלה, בהם יש שיפור בטיפול אנטיביוטי, כגון URI לא ספציפי, פרינגיטיס נגיפי, נזלת בקטריאלית לא מסובכת ו-.AOM
סקירה של הסוכנות למחקר רפואי ואיכותו, על היעילות ותופעות הלוואי של אסטרטגיות להפחתת הטיפול האנטיביוטי במבוגרים או בילדים עם URIs לא מסובכים, מצאה ש-RADT במבוגרים הפחיתה את המרשמים הבלתי ראויים של אנטיביוטיקה, ללא תוצאות בלתי רצויות.
יש לציין שדחיית טיפול אנטיביוטי הפחיתה את שביעות הרצון של המטופלים והגדילה את משך התסמינים (McDonagh וחב' ב-Journal of Internal Medicine Research משנת 2018).
סקירה דומה של 133 מחקרים מצאה את התוצאות הטובות ביותר לשלוש התערבויות ב-URIs שהגדילו או הפחיתו את מרשמי אנטיביוטיקה ללא גרימת תופעות לא רצויות. התערבויות אלו כללו חינוך של הורי מטופלים צעירים, חינוך הציבור והעמקת הידע של הקלינאים תוך שימוש בנתונים אלקטרוניים זמינים.
מחקר שנערך ב-1,285 ילדים שהגיעו לטיפול רפואי בין דצמבר 2007 לאפריל 2009, מצא שללא טיפול אנטיביוטי, הממצאים הקליניים היו משביעי רצון יותר (Mangione-Smith וחב' ב-Annals Family Medicine משנת 2015).
סקירה משנת 2021 של שימוש באנטיביוטיקה בארה"ב של ה-CDC, הראתה דווקא שהתנהגות עם אנטיביוטיקה כן סייעה להתרחשות הקלינית של מטופלים אלקטיביים. סיכום של הסקירה של CDCהראה שימוש מושכל באנטיביוטיקה לטיפול ב-URIs הפחית את הופעת העמידות לתכשירים אלה, כמו גם את תופעות הלוואי, והוצאה כספית מיותרת (DeMuri ו-Wald ב-New England Journal of Medicine משנת 2012, ו-Limb וחב' ב-UpToDate משנת 2021).
להלן טיפולים אנטיביוטיים ראויים מטופלי-חוץ עם הדבקות של דרכי הנשימה העליונות:
א) נזלת בקטריאלית חריפה: במבוגרים – Augmentin, בנטילה פומית יומית של 500 מיליגרם כל 8 שעות, או 875 מיליגרם כל 12 שעות למשך 5-7 ימים. בילדים – Augmentin, 45 מיליגרם/ק"ג משקל גוף בנטילה פומית יומית אחת ל-12 שעות למשך 10-114 יום. במקרים של אלרגיה במבוגרים: Doxycycline 100 מיליגרם בנטילה פומית פעמיים ביום למשך 5-7 ימים. אלטרנטיבית, Cefiximee (שם מותג Suprax) נטילה פומית של 400 מיליגרם אחת ליום למשך 5-7 ימים. בילדים עם אלרגיה לפניצילין, נטילה –פומית של Cefpodoxime, 10 מיליגרם/ק"ג משקל גוף אחת ליום למשך 10-14 יום. לחילופין, Cefdinir, בנטילה פומית 14 מיליגרם/ק"ג משקל גוף, למשך 10-14 יום.
ב) Otitis media חריפה: במבוגרים – Augmentin בנטילה פומית 875 מיליגרם פעמיים ביום, או 500 מיליגרם פומית אחת ל-8שעות למשך 5-7 ימים. בילדים – Amoxicillin, 80-90 מיליגרם/ק"ג משקל גוף אחת ל-12 שעות בנטילה פומית למשך 5-10 ימים. במקרים של אלרגיה במבוגרים – Cefdinir בנטילה פומית של 300 מיליגרם פעמיים ביום או 600 מיליגרם אחת ליום למשך 5-10 ימים; או Cefpodoxime 200 מיליגרם פומית פעמיים ביום למשך 5-10 ימים; Doxiycycline 100 מיליגרם פעמיים ביום למשך 5-10 ימים; Azithromycin (שם מותג Zithromax , נטילה פומית של 500 מיליגרם ביום הראשון, ולאחר מכן 250 מיליגרם ליום למשך 2-5 ימים. בילדים עם אלרגיה לפניצילין מומלץ על נטילה פומית של Cefinir בנטילה פומית של 14 מיליגרם/ק"ג משקל גוף ליום למשך 5-10 ימים. לחילופין, Cefpodoxime 10 מיליגרם/ק"ג משקל גוף ליום למשך 5-10 ימים.
ג) במקרים של פרינגיטיס סטרפטוקוקלי בטא המוליטי : type A במבוגרים – נטילה פומית של פניצילין V במינון של 250 מיליגרם 4 פעמים ביום, או 500 מיליגרם פעמיים ביום למשך 10 ימים. לחילופין, Amoxicillin בנטילה פומית 1,000 מיליגרם אחת ליום, או 500 מיליגרם פעמיים ביום למשך 10 ימים. או פניצילין G בנזטין, הזרקה לשריר של 1,200,000 יחידות. במקרם של אלרגיה לפניצילין, Cephalexin בנטילה פומית של 500 מיליגרם פעמיים ביום למשך 10 ימים, או Clindamycin בנטילה פומית 300 מיליגרם 3 פעמים ליום למשך 10 ימים, או Azithromycin, בנטילה פומית של 500 מיליגרם ליום למשך 5 ימים. בילדים – פניצילין V, 250 מיליגרם פעמיים עד שלוש פעמים ליום למשך 10 ימים. לחילופין, amoxicillin במינון של 50 מיליגרם/ק"ג משקל גוף ליום למשך 10 ימים, או פניצילין G בנזטין בזרקה תוך-שרירית של 600,000 יחידות לאלה השוקלים מתחת 27 ק"ג, או 1,200,000 יחידות לאלה מעל 27 ק"ג. לילדים עם אלרגיה לפניצילין, יש לטפל עם 20 מיליגרם/ק"ג משקל גוף, פעמיים ביום למשך 10 ימים, או עם clindamycin 7 מיליגרם/ק"ג משקל גוף 3 פעמים ביום למשך 10 ימים, או עם Azithromycin, 12 מיליגרם/ק"ג משקל גוף ליום למשך 5 ימים.
בברכה פרופ' בן-עמי סלע.
26/05/2024
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
