חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

טיפולים תרופתיים הגורמים למפגעים במערכת העיכול, חלק א`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


בעשייה הרפואית אנו מכירים תרופות רבות שעלולות לגרום לתסמינים במערכת העיכול. אך בה בשעה שתופעות הלוואי השלילות של תרופות אחדות ידועות היטב, יש תרופות רבות הנמצאות בשימוש שיגרתי, שעלולות לגרום לתסמינים שכיחים במערכת העיכול, כגון metformin וכן תרופות אנטי-פסיכוטיות או נוגדות דיכאון, שהשפעתן הלא רצויה על מערכת העיכול פחות ידועה.


אחת הבעיות בתרופות שגורמות לתסמיני מעי בלי שיש לכך מודעות, היא שתסמינים אלה שעלולים להיות דומים או זהים לתסמינים מוכרים של מחלות מעי כמו תסמונת המעי הרגיז (IBS) או מחלות מעי דלקתיות (IBD), מה שעלול להביא לבדיקות מיותרות או אף לטיפולים מיותרים. 


Dubeau וחב’ מיחידת מחלות המעי הדלקתיות ב-Calgary, פרסמו ב-2013 סקירה
ב-
Inflamm Bowel Dis, בה הראו שמספר תרופות יכולות לגרות מחלת מעיים דלקתית או להחמיר מחלות אלה שכבר אובחנו במטופל. 

 


תרופות אלה כוללות תכשירים אנטיביוטיים שונים, גלולות נגד הריון, isotertinoin הידוע כ-Roaccutane או כ-Accutane, התרופה הפופולארית נגד חטטת (acne), תרופות נוגדות דלקת לא-סטרואידיות (NSAIDs), התרופה לטיפול בלימפומות ולוקמיות rituximab (שם מותג Rituxan), התרופה לטיפול במחלות אוטו-אימוניות etanercept (שם מותג Enbrel), התכשיר ipilimimab (שם מותג Yervoy) לטיפול במלנומה, והתרופה mycophenolate mofetyl (שם מותג CellCept) שהיא תכשיר לדיכוי מערכת החיסון לטיפול במחלת בכצ’ט, בלופוס וב-pemphigus vulgaris. תרופות אלה עלולות להביא לעתים לגרום לתסמינים המובילים לאבחון שגוי ולגרום לקולונוסקופיה מיותרת, או אף לטיפול מיותר.


 


תרופות שונות עלולות לגרום במערכת העיכול לתסמינים על ידי השפעתן על הפיזיולוגיה של מערכת זו כגון עצירות הנגרמת על ידי תכשירים אנטי-כולינרגיים, על ידי השפעה טוקסית ונזק למערכת העיכול, כמו כיבים הנגרמים על ידי NSAIDs, על ידי שינויים שהן גורמות למיקרו-ביוטיקה כמו אנטיביוטיקה הגורמת דווקא לשגשוג של Clostridium difficile, או על ידי מנגנון בלתי ידוע המזיק למערכת העיכול בטיפול 


ב-metformin, כפי שסיכמו Talley וחב’ בשנת 2001 ב-Am J Gastroenterol.


 


מפגעי תרופות המופיעים בוושט:


מפגעי וושט יכולים להיגרם על ידי תרופות המשנות את ההתכווצויות האורכיות (פריסטלטיות) של מערכת העיכול, על ידי שינוי בלחץ של השריר השוער (sphincter) התחתון של הוושט (ועל ידי כך הגברת החשיפה של הוושט לחומר חומצי המגיע ברפלוקס מהקיבה), על ידי הפחתת יצירת רוק, או על ידי גרימת נזק ישיר לוושט ביצירת כיבים.


 


דלקת הנגרמת לוושט מבליעת טבליות (Pill oesophagitis): 


נזק לוושט כתוצאה מנטילה פומית של תרופות (טבליות או כמוסות), בא לביטוי בצורת דלקת או הופעת כיבים בוושט, בעיקר בשליש הקריבני שלה הסמוך לפה. 


כבר ב-1993 תיארו Stoschus ו-Allescher ממינכן, את התופעה של קשיי בליעת מזון 
(
dysphagia) העלולים להיות נגרמים מתרופות.

בנוסף לדיספגיה, יש תיאורים של odynophagia, או התופעה של בליעת מזון מכאיבה שעלולה להיגרם מנטילת תרופות מסוימות. 


הדיספגיה המושרית על ידי תרופות יכולה להיגרם משתי סיבות: או כתוצאה ישירה של השפעה פרמקולוגית העלולה לתת אותותיה על השרירים החלקים או המשורטטים של הוושט או על רירית הוושט.


הסקירה הנרחבת ביותר שהתפרסמה עד כה בתחום זה, על ידי Kikendall ב-1999
ב-
Journal of Clinical Gastroenterology, תיארה למעלה מ-1,000 מקרים של oesophagitis שנגרמו על ידי טטרציקלינים (בעיקר doxycyclin), על ידי תכשירי NSAIDs (בעיקר naproxen, אך גם מקרים אחדים שנגרמו על ידי אספירין),  כמוסות אשלגן כלורי בשחרור איטי, טבליות ברזל (בעיקר מלחי סולפאט או סוקצינאט של ברזל), וכן על ידי alendronate.  

 


הסיבה האחרת בעטייה עלול להיגרם pill oesophagitis, היא פגיעה “פיזית” מקומית הנגרמת על ידי מגע ממושך מדי של הטבלית/כמוסה עם רירית הוושט, מה שעלול להשרות נזק של “צריבה” מקומית אם התכשירים התרופתיים לא נלקחים בעמדה זקופה ולא נלקחים עם שתייה מספקת של מים או נוזל שתייה מומלץ אחר.


בחולים קשישים או באלה עם מגבלות פיזיות המאלצות אותם ליטול את התרופה במצב אופקי של שכיבה, פינוי התרופה מהוושט אל הקיבה, עלול להתעכב באופן שהתכשיר שוהה זמן ממושך מדי בוושט. 


נמצא שאפילו אנשים במצב בריאות סביר הבולעים כמוסות מצופות בג’לטין, הכמוסה עלולה להישאר בוושט יותר מ-5 דקות עם כמות הנול הנלקח עם התרופה מעטה מדי, וקוטר הטבלית/כמוסה גדולים יחסית. 


 


בייחוד נמצא בניסויים בחיות שתרופות כמו טטרציקלינים או ferrous sulfate יכולים להשרות “סביבה חומצית” במגע פיזי עם הוושט, בעוד ש-phenytoin יתרום ל”סביבה בסיסית” במגע כזה. 


על מנת להימנע מתרחישים אלה, מומלץ ליטול טבליות אלה, או לצורך העניין טבליות מכל סוג, עם ספל מלא של נוזל, ולהמשיך לשהות במצב אנכי זקוף לפחות 30 דקות לאחר נטילת התרופה. יש לציין, שהמלצה אחרונה זו אינה מבוססת על ראיות מבוססות
(
evidence-base), שהרי מקובל שהמעבר של מזון וחמרים נבלעים אחרים דרך הוושט, אינו מסתייע בכוח הכבידה אלא בתנועות הפריסטלטיות של הושט.

אף-על-פי-כן ידוע מהניסיון המצטבר שתכשירים של ברזל, אשלגן וכן של ויטמין C גרמו בנסיבות שונות לדלקת הוושט,  ולכן לא מן הנמנע שנטילת התכשירים הללו עם נפח נוזלים גדול יותר ובמצב זקוף עשויים למנוע את התרחיש המתואר, כפי שמסכם Tutuian בשנת 2010 ב-Best Practical Research in Clinical Gastroenterology.   


 


 תרופות אחרות הגורמות למפגעים בוושט:


תרופות (בעיקר אלו עם השפעות אנטי-כולינרגיות כגון נוגדי דיכאון טריציקליים,


ו-propanthelin או תרופות דופאמינרגיות, אופיאטים, תרופות אנטי-פסיכוטיות, אנטי-היסטמינים וקלונידין,  עלולות אף הן לגרום לפגיעה פיזיולוגית לחלק תחתון של השריר שוער הוושט, ולהחמיר על ידי כך את מחלת הרפלוקס הידועה כ-GERD או gastroesophageal reflux disease.  


תסמיני GERD הנגרמים כתוצאה מכשל של שריר השוער התחתון (sphincter) של הוושט עלולים להיגרם מצריכת ניטראטים, אנטגוניסטים של תעלות סידן, תכשירים דופאמינרגיים ואנטי-כולינרגיים, פרוגסטרון, תכשירים מתיל-קסנטינים כגון תאופילין או קפאין, ואף צריכת אלכוהול.


חלק מתרופות אלה עלולות לגרום לתופעות של יובש בפה (xerostomia),  וכתוצאה מכך תרופה לקושי בבליעת מזון, שכן חוסר הרוק המונע סיכה של המזון מקשה בבליעתו. 


 


תופעה של קשיים בליעה (דיספגיה) יכולה להיגרם כתוצאה משני מנגנונים:


א. על ידי עיכוב תפקוד של שריר משורטטים שעלולה להיגרם מצריכת אלכוהול או מצריכה של תכשירים אנטי-פסיכוטיים (כמו אנטגוניסטים של דופאמין);


ב. על ידי עיכוב של תפקוד של שריר חלק מצריכת אלכוהול, תאופילין, חוסמי תעלות סידן, ותכשירים אנטי-כולינרגיים.


דיכוי מקומי או סיסטמי של מערכת החיסון מגביר את הסיכון להדבקות של הוושט בפתוגנים שונים., בעיקר על ידי נגיפים או פטריות. שאיפה של קורטיקוסטרואידים המקובלת על ידי מושתלי איברים, עלולה להוביל להדבקות הוושט בקנדידה או בנגיפים כ-CMV או בנגיף הרפס.


הדבקות בקנדידה של הוושט, שכיחות בעיקר על ידי שאיפת קורטיקו-סטרואידים על ידי חולי אסתמה, ומומלץ לכן לגרגר ולשטוף במים כדי לגרום לחלקיקי הסטרואיד להישטף אל הקיבה ביתר קלות.       


 


מפגעי קיבה:


תרופות שעלולות לגרום לנזק מקומי בוושט, יכולות גם לגרום לדלקת של רפידות הקיבה הידועה כגסטריטיס, אם כי פרט לתרופות ממשפחת  NSAIDs, קטן הוא מספר המקרים של גסטריטיס שגורמות תרופות אחרות.


גסטריטיס הנגרם על ידי תרופות יכול להיות אסימפטומטי[, כאשר הנזק המקומי ניתן להתגלות על ידי אנדוסקופיה, בעיקר במטופלים עם NSAIDs, ובעיקר עם אספירין. התסמינים הקליניים של גסטיריטיס מושרה על ידי תרופות, יכולים לכלול בחילות, כאבי בטן, הֶמָאטֶמֶזיס (הקאת דם) או melena (צואה שחורה כתוצאה מאיבוד דם בצואה) אם כיבי הקיבה חמורים.


דוגמה לתרופות הגורמות לבחילה ולהקאות על ידי השפעתן על קולטנים במערכת העצבים המרכזית, כמו דיגוקסין, אופיאטים, תכשירים דופאמינרגיים כגון  levodopa או bromocriptine, ותכשירים כימותרפיים כגון ציספלטין וציקלופוספאמיד.


 


חלק מהתרופות עלולות לגרום לגסטרופרזיס, שהיא האטה בהתרוקנות הקיבה, ויכולה להתבטא בשובע מוקדם, בחילות, הקאות, תפיחות, תחושת מלאות לאחר ארוחה או כאב ברום הבטן. מעבר למנגנונים שעלולים לגרום לגסטרופרזיס כמו פגיעה העצבוב הוואגאלי, ופגיעה בתאי עצב שקוצבים את הקיבה ואת תפקוד השריר החלק, ידוע שתרופות כגון נרקוטיקה, חוסמי β או חוסמי תעלות סידן, levodopa אטרופין הניתן כתרסיס, ותכשירים טריציקלים נוגדי דיכאון, עלולים אף הם לפגוע בהתרוקנות הקיבה.


 


נמשיך ונדון במפגעים תרופתיים למערכת העיכול במאמר ההמשך.


 

  בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים