טיפולים תרופתיים בשתיינות (אלכוהוליזם)

טיפולים תרופתיים בשתיינות (אלכוהוליזם)

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

Antabuse: התרופה הראשונה שהוכנסה לשימוש לטיפול באלכוהוליזם הייתה disulfiram או Antabuse, המרתיעה מפני שתייה על ידי מניעת הכבד מפרוק מטבולי מלא של האלכוהול. תרופה זו מעכבת את האנזים acetaldehyde dehydrogenase, וכך שימוש באלכוהול מביא להצטברות החומר אצטאלדהיד שהתפרקותו נמנעת בשל עיכוב האנזים האמור. וכך מי שצורך אלכוהול ונוטל את התרופה disulfiram באותו יום עלול לחוות תופעות לוואי כגון כאב-ראש, לחץ דם מוגבר העלול להתבטא באדמומיות בפנים (flushing), כאבי-חזה, התעלפות (syncope), בחילה, הקאות ושלשולים. התרופה נמכרת כטבליות של 200 מ"ג, כאשר בדרך המינון ההתחלתי הוא 100 מ"ג ליום, והגדלת המינון עד ל-300 מ"ג ליום. תרופה זו זמינה שנים רבות לטיפול באלכוהוליזם אך השימוש בה מצומצם בגלל היענות דלה של המשתמשים בגלל התופעות המתוארות למעלה הנגרמות. תרופה זו אינה מומלצת למי שסובל מצמקת הכבד (cirrhosis), כך שאינה מומלצת לשתיינים ותיקים במיוחד שמחלת כבד זו עלולה להתפתח אצלם מנזקי האלכוהול. חסרון אחר של Antabuse בכך שאין הוא מחליש את השאיפה לצריכת האלכוהול, ויעילותו מוגבלת לאלה שגמרו אומר לנטוש את השתיינות וזקוקים לתרופה מרתיעה של ממש, אך נראה שעונשה של התרופה מרתיע דווקא מלהשתמש בה.

Naltrexone: תרופה חדשה יחסית המכוונת בעיקר למנוע מהמנסה להיגמל משתיינות לחזור לסורו. התרופה המשווקת תחת שם המותג ReVia אושרה עוד ב-1995 על ידי רשות המזון והתרופות בארה"ב (FDA) לטיפול בשתיינות לאחר שהייתה בשימוש שנים רבות לטיפול בהתמכרות להירואין.Naltrexone פועל על ידי מניעת הקישור של opioids לקולטנים שלהם, הוא מונע השפעתם של סמי הרדמה (narcotics) אך בעיקר חשוב במניעת הפעולה של ה-opioids האֶנדוֹגֶניים של הגוף, כלומר אותם נירוטרנסמיטורים כגון אֶנְדוֹרְפִינִים ואֶנְקֶפָלִינִים, המופרשים במוח כתגובה לצריכת אלכוהול או סמים נרקוטיים. התרופה נלקחת כטבלית של 25 מ"ג למשך יום או יומיים ראשונים, ולאחר מכן עוברים לשימוש קבוע של 50 מ"ג ליום. תרופת ה-naltrexone עוברת בכבד מטבוליזם מאוד מהיר והופכת שם לתוצר הפּרוּק β-naltrexole, שריכוזו בפלסמה גבוה תמיד מזה של התרופה המקורית כיוון שאורך מחצית החיים שלו בדם הוא 13 שעות, בהשוואה ל-6 שעות של naltrexone. בצריכת תרופה זו אין נצפות תופעות הלוואי של Antabuse, אך נחלשת תחושת העונג שהשתיינים מפיקים מן האלכוהול וכך נחלשת הכמיהה (craving) למשקה הבא. לא מומלץ להשתמש בתרופה באנשים המטופלים לאורך זמן בסמי הרגעה לכאבים או למניעת תלות בהרואין.

בין 5-10% מהמשתמשים בתרופה זו מתלוננים על תופעות לוואי כדיכאון קל, בחילה, רגישות בקיבה, כאב ראש ותחושת נמנמת. באחדים מהמשתמשים נמצאה רגישות בכבד, ואמנם תרופה חדישה יותר שנחקרת כעת אך עדין לא הוכנסה לאחרונה, nalmefene, גם היא נוגדת קישור לקולטני opioids, טווח פעולתה ארוך מזה של naltrexone, והיא פחות רעלנית לכבד. מחקרים ב-5 מדינות על יעילות nalterxone בהשוואה למטופלי פלצבו מצביע על יעילות משמעותית בהורדת צריכת אלכוהול, הן בכמות והן בתדירות של הצריכה, אם כי כל ההישגים האלה מתפוגגים 3 חודשים אחרי הפסקת נטילת התרופה. אחד המחקרים המקיפים על יעילות הפעולה של Naltrexone התפרסם בשנת 2001 בכתב העת New England Journal of Medicine וייחודו בכך שהתרופה נבחנה באוכלוסיה של למעלה מ-600 גברים אלכוהוליסטים כרוניים ועיקשים, כולם משוחררי הצבא האמריקאי ומטופלים במסגרת בתי החולים של ה-Veterans Adminstration. מדובר בגברים עם רקע של לפחות 25 שנות שתיינות, המגיעים לעתים מזומנות לשלב של שכרות של ממש, כיוון שכל אחד מהם נזקק לכוסית 13 פעם ביום, בממוצע. זו אוכלוסיה לא קלה מבחינה רגשית: 1/3 מהם אינם עובדים ומקבלים תמיכת סעד או נכות, 1/3 אחר לא נשואים או גרושים. הניסוי נמשך שנה: חלקם טופלו ב-naltrexone וחלקם באינבו. שתי הקבוצות קבלו ייעוץ ותמיכה פסיכולוגית להיגמל מהשתייה כמקובל בסדנאות של "אלכוהוליסטים אנונומיים". אכן במהלך שנת הטיפול הייתה ירידה משמעותית בצריכת האלכוהול של שתיינים קשוחים אלה, אך האכזבה הכוללת של ניסוי זה היא שמייד בהפסקת הטיפול בתרופה, נרשמה חזרה גורפת למנהגי השתייה מימים ימימה.

Acamprosate: תרופה עיקרית נוספת הנמצאת בשימוש נרחב למניעת החזרה לצריכת אלכוהול (relapse) במנסים להיגמל, שאושרה לשימוש במדינות אחדות באירופה ובאמריקה הלטינית. בארה"ב היא נבדקת כעת על ידי ה-FDA. מבחינת מנגנון הפעולה ידוע שכאשר המוח "רָוֻוי" באופן קבוע באלכוהול, דועכת הפעילות הקורטיקלית (של קליפת המוח), וכתגובה הקולטנים על פני תאי העצב לנירוטרסמיטור חשוב במוח glutamate , הופכים לרגישים במיוחד לפעולת האחרון, כל זאת כפיצוי על דעיכת הפעילות הקורטיקלית. במקביל להתגברות פעילותו המעוררת של הנירוטרנסמיטור גלוטמאט בחשיפה כרונית לאלכוהול, חלה ירידה של פעילותו המשככת והמעכבת של החומר
GABA) gamma-amino-butyric acid) במערכת העצבים המרכזית. כיון שהתרופה acamprosate היא בעלת מבנה דומה ל-GABA ולכן היא מתחרה עם GABA על קולטניו, ובכך נחלשת פעילות הנירוטנסמיטור האחרון. ועוד פעילות פארמקולוגית חשוב של acamprosate, בכך שהוא מעכב את קישור גלוטמאט לקולטנים שלו ובעיקר לקולטן החשוב הידוע כ-NMDA שחשיבותו רבה בתהליכי למידה, זיכרון ופיקוח על פעולות מוטוריות.

Acamprosate מגיע כטבלית של 333 מ"ג, ומומלץ שאדם במשקל מעל 60 ק"ג, ישתמש 3 פעמים ביום עם הארוחות ב-6 טבליות (3 זוגות) ובסה"כ 2 גרם ליום. מבוגרים מתחת למשקל 60 ק"ג אמורים לקחת 4 טבליות ביום. למעשה מתחילים את הטיפול עם acamprosate במינונים שהם מחצית הכמויות המוזכרות, והגברת הצריכה בהדרגה. למעשה רק 10% מהתרופה נספגת במעי ו-90% הנותרים מופרשים בשתן ללא כל פעילות. לתרופה אין בדרך כלל תופעות לוואי משמעותיות והיא נסבלת בהחלט. יש אמנם דיווחים על כאב ראש, תסמינים דמויי-שפעת, בחילה ואיבוד תיאבון, אך הם מעטים יחסית.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע