חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

טיפולים לא-הורמונאליים בתסמינים של גיל המעבר בנשים, חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

תסמיני גיל המעבר (הידוע גם כ-menopause או גיל חידלון הווסת) הם תהליכים תקינים
כאשר רוב הנשים המגיעות לגיל זה, אף לא תרות אחר התערבות רפואית.
מתוך אלו מהנשים המחפשות התערבות כזאת, בערך 25% סובלות מתסמינים בעייתיים שעלולות
להידרש לטיפולים רפואיים.
תסמינים וָזוֹמוטוריים (גלי חום והזעות לילה) מהוות סיבה עיקרית להם מחפשות נשים
בגיל האמור פתרונות, כאשר טיפולים הורמונאליים חלופיים (להלן
HRT) עשויים להיות יעילים, אך בחלק מהנשים
טיפולים הורמונאליים אינם רצויים, מה שמעלה את האפשרות של טיפולים לא הורמונאליים.

מהם תסמיני גיל המעבר?
שינויים בדימום מהנרתיק ותסמינים וָזוֹ-מוטוריים מאפיינים את המעבר לגיל חידלון
הווסת., אם כי החוויה של החצייה לתקופת גיל המעבר יכולה להיות שונה מאוד בנשים
שונות, בהיותה מושפעת מגורמים פסיכולוגיים, חברתיים ותרבותיים (
Roberts ו-Hickey ב-Maturitas משנת 2016).
בנוסף לגלי חום והזעות לילה, התסמינים עלולים לכלול יובש בנרתיק ודיספראוניה
(כאבים בעת מגע מיני), העלולים להיות מלווים בשיבוש של מצבי-רוח והפרעות שינה (
Islam וחב’ ב-Climacteric משנת 2015).
גם חולשה פיזית והפרעות פסיכולוגיות מופיעות לעתים כגון הערכה עצמית נמוכה (
  Ayers וחב’ ב-Maturitas משנת 2010, ו-Reynolds ב-Maturitas משנת 2002).

מיהן הנשים המושפעות?
תסמינים וזו-מוטוריים משפיעים על בערך 80% מהנשים, ואילו 25% מהן מדווחות על תסמינים
בעייתיים הפוגעים באיכות חייהן (
Gartoulla וחב’ ב-Maturitas משנת 2015, Duffy וחב’ ב-British Journal of Gynecology משנת 2012, ו-Ayers ו-Hunter ב-Climacteric משנת 2013).
גלי חום והזעות לילה עלולות להופיע על בסיס יומי ולהימשך לאורך תקופה של 4-10 שנים
(
Avis וחב’ ב-JAMA Internal Medicine משנת 2015), אם כי שיאם
של 2 תסמינים אלה מתרחשים בשנה הראשונה של גיל המעבר (
Politi וחב’ ב-Journal of General Internal Medicine משנת 2008, ו-Zeleke וחב’ ב-Fertility & Sterility משנת 2016).
תסמיני נרתיק פוגעים בערך בשליש מהנשים ונוטים להתמשך עד גיל 80 שנה, אם כי לעתים
הם מתחילים להופיע רק מספר שנים מתחילת גיל המעבר (
Avis וחב’ ב-Menopause משנת 2009).
בערך שליש מהנשים סובלות במעבר לגיל חידלון הווסת מהפרעות שינה (
Xu וחב’ ב-Maturitas משנת 2014), ובערך 10% מתוכן סובלות
מדיכאונות בשלב המעבר לגיל זה, אם כי בחלקן דיכאונות אלה מתפוגגות בהמשך, בעקבות
טיפול או החלשת הגורם הפסיכולוגי (
Hickey וחב’ ב-Menopause משנת 2016).
למוצא האתני יש לעתים השפעה על אופי וחומרת התסמינים, וכללית יכולים להשפיע עליהם
גיל מוקדם של חידלון הווסת, טיפולים כימותרפיים או אנטי-אסטרוגניים קודמים או
כריתה מניעתית של השחלות. גם טיפולים קוגניטיביים יכולים להשפיע על אופי וחומרת
התסמינים (
Ayers וחב’ ב-Menopause משנת 2012, ו-Mann וחב’ ב-Lancet Oncology משנת 2012).

מדוע נדרשים טיפולים לא-הורמונאליים?
טיפול הורמונאלי חלופי (
(HRT נחשב ליעיל ביותר
בהתנהלות עם תסמיני גיל המעבר, אך אינו מומלץ לקבוצות נשים מסוימות, ואינו מועדף
על ידי אחרות.
נשים להן לא מומלץ להיעזר ב-
HRT
הן אלו עם היסטוריה של סרטן השד, מחלת עורקים כליליים, אירועים קודמים של תסחיפים
פקקתיים, נשים שעברו אירועי שבץ-מוחי או אירועים מוחיים חולפים, נשים עם דימומי
נרתיק בלתי-מוסברים, נשים בסיכון גבוה לסרטן רירית הרחם, או נשים עם מחלת כבד
פעילה (
Stuenkel וחב’ ב-Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism

משנת 2015).
תסמינים וזו-מוטוריים שכיחים בנשים עם סרטן שד, ועלולים להיות חמורים יותר
ומתמשכים זמן ממושך יותר בהשוואה לנשים בריאות (
Davis וחב’ ב-Menopause משנת 2014). רוב הנשים חוות התרחשות מחודשת
של תסמינים וזו-מוטוריים לאחר הפסקת הטיפול ההורמונאלי (
Parrone וחב’ ב-Gynecology & Obstetrics Investigation משנת 2013), מה שעשוי
לחייב טיפול לא-הורמונאלי.

טיפולים לא-פרמקולוגיים בתסמינים וזו-מוטוריים
(גלי-חום והזעות לילה):

תרפיה התנהגותית קוגניטיבית: סוג תרפיה זה מפחית ביעילות (בערך ב-50%) את ההשפעה
של תסמינים וזומוטוריים בנשים עם או ללא היסטוריה של סרטן שד, כבר לאחר 8 שעות של
קבוצת תמיכה לאורך 4-6 שבועות, כאשר יתרונות טיפול זה ניכרים למשך תקופה של 6
חודשים (
Nelson וחב’ ב-JAMA משנת 2006), השוואה של טיפול
קוגניטיבי-התנהגותי בקבוצה לטיפול עצמי תוך היעזרות  בספרות, או בעזרי
audio או בקבלת עצה טלפונית לפרקי זמן של 1.5 שעות
לאורך תקופה של 4 שבועות, מראה ששתי הגישות יעילות באופן דומה בהפחתת תסמינים
וזומוטוריים בעייתיים, אם כי הטיפולים הקבוצתיים גרמו לשיפורים בולטים יותר באיכות
החיים בהשוואה לטיפולים העצמיים.
תרפיה התנהגותית-קוגניטיבית הפחיתה את התדירות של הזעות לילה ב-39% בממוצע בנשים
בריאות אך לא בנשים עם סרטן שד (
Stefanopoulou ו-Hunter ב-Menopause משנת 2013).  

היפנוזה:
הנחיות איגוד המנופאוזה של צפון אמריקה (NAMS) ממליצות על היפנוזה לטיפול בתסמינים וזו-מוטוריים
המבוססות על ניסויים קליניים אקראיים ומבוקרים בנשים עם (
Elkins וחב’ ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2008) או בלי סרטן
שד (
Elkins וחב’ ב-Menopause משנת 2013).
ניסויים אלה הדגימו הפחתה משמעותית מבחינה סטטיסטית בתדירות וחומרה של תסמינים אלה
לאחר 5 טיפולי היפנוזה שבועיים שכל אחד מהם נמשך 1 שעה.
בחינה של תדירות הופעת גלי-חום למשך תקופה של 12 מתחילת הטיפול בהיפנוזה, הראה
הפחתה של 74% בנשים המטופלות לעומת הפחתה של 17% בנשים שאינן מטופלות בהיפנוזה.

טיפולי הרגעה וקשב (mindfulness):
ראיות עדכניות אינן תומכות ביעילות של טיפולי קשב להפחתת עקה, או בטיפולי הרגעה
להפחתת תסמינים וזו-מוטוריים. טכניקת הקשב (
mindfulness) היא התהליך הפסיכולוגי של הבאת תשומת לב
מכוונת ובלתי שיפוטית לחוויות המתרחשות בזמן הווה, ושאפשר לטפחה באמצעות תרגילי
מדיטציה.
ניסוי אקראי-מבוקר של 110 נשים לא מצא כל שיפור בעל מובהקות סטטיסטית בתסמינים
האמורים לאחר 20 שעות של טיפולי הרגעה וקשב (
Camody וחב’ ב-Menopause משנת 2011). בדומה, מטה-אנליזה של 4 ניסויים
אקראיים ומבוקרים של טכניקות הרגעה (בהם נכללו 261 משתתפות), לא תומכת ביעילות של
טכניקות אלו להפחתת תסמינים וזו-מוטוריים (
Saensak וחב’ ב-Cochrane Database Systemic review משנת 2014).

שינויים באורח חיים:
חלק מהנשים מזהות לכאורה גורמים ספציפיים המגרים אצלן תסמינים וזומוטוריים.
בניסיון להימנע מגורמים אלה הן נוקטות שיטות שונות כגון שמירה על טמפרטורת גוף נמוכה
בלבוש קל, אך אין ראיות באיכות טובה התומכות בשיטה זו.
שיטה אחרת שנוסתה היא נשימה איטית עמוקה או סרעפתית (דיאפרגמית) הידועה כ-
paced breathing המפחיתה פעילות סימפתטית מרכזית ומעודדת
תגובת הרפיה (
relexation).
אך שיטת נשימה זו לא נמצאה יעילה בהשוואה לנשימה מהירה ושטחית (
Carpenter וחב’ ב-Journal of General Internal Medicine משנת 2013).
גם הגישה של שימוש בעזרי קירור כגון תחבושות טבולות במים קרים או צַוָּארוֹנים לא
עברו הערכה סופית וניסויים בהקשר זה עדיין בעיצומם. 

דיאטה ותוספי מזון:
סקירה סיסטמתית של ניסויים אקראיים ומבוקרים של תרפיות המבוססות על צמחים הגיעה
למסקנה שפיטוֹ-אסטרוגנים (
phytoestrogens)
שיפרו באופן מתון גלי-חום הפחתה ממוצעת יומית של 1.3 גלי-חום, וכן היה בטיפול זה
כדי להפחית את תופעת הנרתיק היבש, אך לא היה בהם כדי להפחית הזעות ליליות.
בה בשעה שהאיכות הכללית של הראיות מסוג טיפולים זה נמוכה (
Franco וחב’ ב-JAMA משנת 2016), ואין כל המלצה לנקוט בגישה
דיאטתית של מזון צמחי, מזון עשיר בדגים או בצריכת תוספים לשיפור התסמינים.
ישנן ראיות מוגבלות מניסויים אקראיים ומבוקרים שמזון סויה עתיר ב-
isoflavones או קוהוש שחור עשויים להפחית תסמינים וזו-מוטוריים
(
Lumsaden וחב’ ב-JAMA Internal Medicine משנת 2016).
סקירה סיסטמתית נוספת אף היא שוללת את השימוש ב-
Kohosh שחור למטרה זו (Leach ו-Moore ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2012). הניסוי
העדכני ביותר, שהיה אקראי, מבוקר וכפול-סמיות שבו שותפו 63 נשים, מצא שהשילוב של
פרוביוטיקה ו-
isoflavone
ממקור תלתן אדום (
red clover)
היה עדיף על פלצבו בהפחתה של התדירות של גלי החום היומיים בממוצע ב-4.3 אירועים,
בהשוואה להפחתה של פחות מאירוע אחד  ליום
עם פלצבו (
Lambert וחב’ ב-PLos One משנת 2017).
יחד עם זאת יש להתריע שהנחיות העדכניות משנת 2017 של המכון הלאומי למצוינות ברפואה
(
NICE) בדבר ההתנהלות בשלבים
מוקדמים של סרטן השד ממליצות להימנע מקוהוש שחור ואיזופלבונים.

ויטמינים:
ניסוי אקראי אחד מבוקר כנגד פלצבו של טיפול בוויטמין
E (800 יחידות ליום), ב-105 נשים שורדות סרטן
שד, הביא להפחתה זניחה של פחות מאירוע גלי-חום בודד ליום (
Barton וחב’ ב-Journal of Clinical Oncology משנת 1998).
ניסוי נוסף בו הושוותה השפעת
gabapentin עם זו של ויטמין E ב-115 שורדות של סרטן השד, מצא שוויטמין E היה פחות יעיל מ- gabapentin בהפחתת גלי החום בהפרש גדול: הפחתה של 57% של
תסמין זה עם
gabapentin לעומת הפחתה של 10% בעזרת
ויטמין
E (Biglia וחב’ ב-Climacteric משנת 2009).

פעילות גופנית:
סקירה סיסטמתית של 5 ניסויים אקראיים ומבוקרים, שכללו במקובץ 733 נשים הגיעה
למסקנה שפעילות גופנית אינה משפרת את התסמינים הוזו-מוטוריים או את השינה, אם כי  יש לה השפעה חיובית בתחומי בריאות אחרים (
Daley וחב’ ב- Cochrane Database Systemic Review משנת 2014).

יוגה:
ראיות עדכניות אינן תומכות ביעילות של יוגה
בהפחתת תופעות של גלי חום והזעות ליליות. ניסוי אקראי של ביצוע אתנחתות יוגה למשך
12 שבועות בקבוצות זמן של 90 דקות בהן השתתפו 107 נשים בתקופה הראשונה שלאחר
חידלון הווסת, שהושוו ל-106 נשים בגיל דומה שעשו פעילות גופנית אירובית 3 פעמים
בשבוע למשך 12 שבועות ול-142 נשים בגיל דומה ללא כל פעילות מיוחדת, לא מצא כל
השפעה מיטיבה של קבוצת היוגה או הפעילות הגופנית האירובית על התסמינים
הוזו-מוטוריים.
יחד עם זאת, ביצוע תרגלי הרפיה על ידי יוגה וכן פעילות גופנית אירובית שיפרו את
איכות השינה (
Newton
וחב’ ב-
Menopause משנת 2014), וכן נמצא
שפעילות גופנית אירובית שיפר את מצב הרוח (
Stemfeld וחב’ ב-Menopause משנת 2014). 

איבוד משקל:
למרות המלצות
NAMS
לנשים שמנות בגיל המעבר לנסות ולהפחית במשקלן כאמצעי להפחתת תסמינים וזו-מוטוריים,
אין עדיין ראיות מניסויים באיכות גבוהה שאכן הפחתת משקל משמעותית לנושא זה.
אכן, נמצא ש-
BMI גבוה, הוא גורם סיכון חסר
משמעות בתסמינים וזו-מוטוריים, ומעלה רק ב-3% את התרחשות תסמינים אלה (
Gold וחב’ ב-American Journal of Public Health משנת 2006). 

חסימה של ה-stellate ganglion:
גנגליון זה הוא צבר של עצבים סימפתטיים שנמצאים בגובה של חוליית הצוואר הששית
והשביעית בחלק הקדמי של חוליות אלו. עצבים אלה הם חלק ממערכת העצבים הסימפתטית והם
משפיעים על הפנים ועל הזרוע.
הזרקה של חומר מאלחש מקומי לתוך סיבי עצבים אלה בצוואר, משבשת את הוויסות העצבי של
הטמפרטורה. זהו הליך חודרני ויקר, ועל פי
NAMS אין עדיין ראיות חזקות להערכת השפעתו על
התסמינים הוזו-מוטוריים. 

טיפולים משלימים או חלופיים לתסמינים
וזו-מוטוריים:

נשים רבות משתמשות בתכשירים משלימים או חלופיים להקלת תסמיני גיל המעבר בלי
להתייעץ עם רופאיהם. התכשירים הפופולאריים ביותר הם צמחי מרפא, ואחריהם תכשירי
סויה, פיתואסטרוגנים, ושמן המופק מזרעי הצמח נר-הלילה (
evening primrose) על פי Posadzki וחב’ ב-Maturitas משנת 2013). אך הראיות דהיום אינן תומכות
בשימוש בתכשירים אלה להפגת תסמינים וזו-מוטוריים.
סקירה סיסטמתית עדכנית שבחנה 22 ניסויים אקראיים ומבוקרים שכללו 2,902 נשים , לא
מצאה חיזוק לטענות שתכשירים שמקורם בצמחי מרפא סיניים הקלו על תסמיני גיל המעבר (
Zhu וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Reviews משנת 2016).
יש להישמר מפני שימוש בלתי מושכל בתכשירים הֶרבּאליים מסין והודו, שבטיחותם אינה
ידועה, ואשר מגיבים עם תרופות לגיטימיות ומנטרלים את פעילותם החיונית (
Woyka ב-Post Reproductive Health משנת 2017).

נמשיך ונדון בגישות טיפול לא הורמונאליות
להקל על תסמיני גיל המעבר במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים