פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
Acne vulgaris היא מחלה דלקתית של בלוטות החֵלֶב של השיער התת-העוריות ביונקים ומערבת בעיקר את הפנים והחזה.
היא פוגעת בערך ב-9% מאוכלוסיית העולם, כאשר 85% מהנפגעים הם בני 12-24 שנה (Tan ו-Bhate ב-British Journal of Dermatology משנת 2015).
Acne עלולה לגרום להצטלקות קבועה, ולהשפעה שלילית על איכות החיים והדימוי העצמי, והייתה אף כרוכה בשיעורים מוגברים של דאגנות, דיכאון ומחשבות אובדניות (Goulden וחב' באותו כתב-עת משנת 1997).
למרות שברוב המקרים acne אינה דורשת הערכה רפואית ספציפית, לעתים יש צורך במעורבות לבדיקת מקורותיה. טיפולים טופיקליים כגון רטינואידים כגון isotretinoin או adapalene, benzoyl oxideו-,azaleaic acid או שילוב של כמה מהם, הם טיפולי קו-ראשון.
טיפול יחידני בג'ל isotretinoin 0.025% בניסוי אקראי של 207 מטופלים הפחית את מספר הנגעים מ-acne ב-63% לאחר 12 שבועות טיפול, בהשוואה עם בסיס הטיפול (Eichefield וחב' ב-Pediatrics משנת 2013).
שילוב של טיפול טופיקלי וסיסטמי (טיפול פומי אנטיביוטי עם doxycycline או,minocycline טיפול הורמונלי עם גלולה פומית למניעת הריון או טיפול עם spironolactone או עםisotretinoin מומלצים במחלה קשה יותר.
מטה-אנליזה של 32 ניסויים קליניים אקראיים, מצאה שגלולה למניעת הריון הייתה כרוכה בהפחתה של נגעי עור דלקתיים ב-62% לעומת הפחתה של 26% בטיפול עם פלצבו, וטיפול פומי אנטיביוטי הפחית את מספר הנגעים הללו ב-58% לאחר מעקב של 6 חודשים (Zaenglein וחב' ב-Journal of the American academy of Dermatology משנת 2015).
ה-FDA אישר טיפול עם isotretinoin במקרים של acne סורר ונודולרי, או במקרים של מחלה עיקשת מתונה עד חמורה, או במקרים של מחלה היוצרת צלקות ומצוקה חברתית.
טיפול פומי עם :isotretinoin תכשיר זה הוא רטינואיד סיסטמי יעיל ביותר להפחתת יצירת חֵלֶב, מפחית את ריכוז החלב בזקיקי השיער, והוא בעל תכונות נוגדות דלקת.
לתכשיר זה יש פוטנציאל להשרות רמיסיה ביצירת acne, ובמינון של 120-150 מיליגרם/ק"ג משקל גוף, הוא מפחית גם את ההחמרות בתרחיש.
יחד עם זאת מחקרים שונים חלוקים ביניהם באשר למינון האופטימלי של isotretinoin (Tan וחב' ב-Journal of Cutaneous Medical Surgery משנת 2016).
מספר מחקרים ממליצים על המשך הטיפול עם isotretinoin לתקופה של חודשיים לאחר התפוגגות הפצעונים (Rademaker ב-International Journal of Dermatology משנת 2016).
טיפול במינונים גבוהים יותר (מעל 220 מיליגרם/ק"ג משקל גוף), היה כרוך בהפחתת שיעורי חזרת התרחיש(relapse) (Blasiak וחב' ב-JAMA Dermatology משנת 2013).
גורמי סיכון לחזרת התרחיש לאחר טיפול עם isotretinoin הם גיל צעיר, מגדר גברי וחומרת ה-acne בבסיס הטיפול (MacKenzie וחב' ב-British Journal of Clinical Dermatology משנת 2017).
אחת הבעיות עם isotretinoin שיש לו תכונות טרטוגניות, והטיפול איתו בעת הריון עלול לגרום ל-20% של הפלות ספונטניות.
הסיכון של isotretinoin מבחינת גרימת נזק לעובר הוא 18-28% (Sladden ו-Harman ב-Acta Dermatologica משנת 2007), לפיכך ה-FDA דורש מעקב תוך ביצוע בדיקות באישה הרה העושה שימוש ב-.isotertinoin
תופעות הלוואי השכיחות ביותר של טיפול עם isotretinoiun הם עור יבש xerosis) ) ב- 72.13% מהטיפולים, דלקת בשפתייםCheilitis) (94.25%), יובש בעיניים (29.49%), וכאבי שרירים (23.05%) (Hodgkiss-Harlow וחב' ב- A Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2011).
תופעות לוואי אלו מתפוגגות עם הפסקת הטיפול עם isotretinoin. בגלל הפוטנציאל של עלייה באנזימי כבד, היפר-טריגליצרידמיה ולויקופניה, יש לנטר מדדים אלה במהלך הטיפול (Hansen וחב' באותו כתב-עת משנת 2016, ו-Zane וחב' ב-Archives of Dermatology משנת 2006).
במחקר אוכלוסייה שכלל 13,772 מטופלים עם acne בטווח הגילים של 13-50 שנה, אי-סדירות של טריגליצרידים הייתה 44%, אי-סדירות ברמת כולסטרול הייתה 31% (Opel וחב' ב-British Journal of Dermatology משנת 2017, ו-Barbiery וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2020)
תופעות לוואי נוספות שהן פחות שכיחות אך משמעותיות הכרוכות עם isotretinoin כוללות השפעות שלדיות, כגון סגירה מוקדמת מדי של כל אחד משני הקצוות הגדלים של אחת מהעצמות הארוכות של הגפיים התחתונות או העליונות.
כמו כן, קיים פוטנציאל של דלקות במעי ודיכאון. מחקר עדכני שכלל 443,814 מטופלים עם isotretinoin מצא שיעורי מחשבות אובדניות נמוכים יותר מאלה באוכלוסייה הצרפתית (Droitcourt וחב' ב-International Journal of Epidemiology משנת 2019).
גם המחשבה על דלקות מעיים בטיפול עם isotretinoin כנראה אינן מבוססות (Etminan וחב' ב- JAMA Dermatology משנת 2014, ו-Lee חב' ב-European Journal of Gastroenterology & Pathology משנת 2016).
דיאטה ו-acne:
הקשר בין דיאטה ו-acne שנוי במחלוקת. בשנות הנ-50 וה-60 של המאה ה-20, נחשבו מספר מוצרי מזון כמחמירים את acne, אך הראיות לכך היו באיכות נמוכה.
ראיות משכנעות מצביעות על מזון בעל מדד גליקמי גבוה כמחמיר תרחישי ,acne שכן מזון זה מגביר הפרשת אינסולין וכן את רמת insulin-like growth factor 1, שיכולים להשרות ליפוגנזה ושגשוג של קרטינוציטים ותאים מפרישי חלב (sebocytes) כמו גם לעודד סינתזה של אנדרוגנים, ובה בשעה להפחית את היצירה של גלובולין הקושר הורמוני מין (Dai ב-Journal of European Academy of Dermatology משנת 2018, ו-Penso וחב' ב-JAMA Dermatology משנת 2020).
מחקרים אחדים מדברים על קשר בין מוצרי חלב ו-acne, ובעיקר על חלב דל-שומן. מטה-אנליזה של 13 מחקרים שכללו ביחד 71,819 משתתפים, בגיל 9 עד 6,0 שנה, מצאו עלייה של 16% בתרחישי acne בקרב שותי חלב, בפרט בקרב שותי למעלה מ-2 ספלי חלב ביום.
יחד עם זאת מיעוטם של מחקרים בנושא, גרמו לכך שאין המלצות ספציפיות על מגבלות דיאטטיות בהקשר של .acne.
אחת הבעיות עם isotretinoin שיש לו תכונות טרטוגניות, והטיפול איתו בעת הריון עלול לגרום ל-20% של הפלות ספונטניות.
הסיכון של isotretinoin מבחינת גרימת נזק לעובר הוא 18-28% (ללSladden ו-Harman ב-Acta Dermatologica משנת 2007), לפיכך ה-FDA דורש מעקב תוך ביצוע בדיקות באישה הרה העושה שימוש ב-isotertinoin , תופעות הלוואי השכיחות ביותר של טיפול עם isotretinoiun הם עור יבשxerosis) ) (72.13%), דלקת בשפתיים (Cheilitis) (94.25%), יובש בעיניים (29.49%), וכאבי שרירים (23.05%) (Hodgkiss-Harlow וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2011).
תופעות לוואי אלו מתפוגגות עם הפסקת הטיפול עם isotretinoin, בגלל הפוטנציאל של עלייה באנזימי כבד, היפר-טריגליצרידמיה ולויקופניה, יש לנטר מדדים אלה במהלך הטיפול (Hansen וחב' באותו כתב-עת משנת 2016, ו-Zane וחב' ב-Archives of Dermatology משנת 2006).
במחקר אוכלוסייה שכלל 13,772 מטופלים עם acne בטווח הגילים של 13-50 שנה, אטיסדירות של טריגליצרידים הייתה 44%, אי-סדירות ברמת כולסטרול הייתה 31% (Opel וחב' ב-British Journal of Dermatology משנת 2017, ו-Barbiery וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2020), זו של טרנסאמינזות 11% והייתה נמוכה בפחות מ-6% באשר לפרמטרים המטולוגיים.
טיפול טופיקלי עם benzoyl peroxide הוא אחד הטיפולים היעילים והזולים ביותר.
חומר זה חודר לשכבת ה-stratum corneum של העור ונכנס ליחידת ה-pilosebaceous מקום בו מוצאים את חיידק ה-cutibacterium acne, תוך יצירת רדיקלים חופשיים הפוגעים בדופן החיידק הפתוגני (Hagemann וחב' ב-British Journal of Dermatology משנת 1994).
בנוסף לכישורים הקו-מדוליטיים והאנטי-דלקתיים שלו, benzoyl peroxide מגביל את ההתפתחות של עמידות החיידק האמור, לאנטיביוטיקה טופיקלית וסיסטמית, ומספק יעילות מוגברת בהשוואה לאנטיביוטיקה טופיקלית יחידנית: 90% מהמטופלים עם שילוב של benzoyl peroxide/קלינדמיצין, דיווחו על שיפור לאחר 12 שבועות, בהשוואה ל-45% המדווחים על שיפור בהיותם מטופלים טופיקלית עם קלינדמיצין יחידני (Mohd Nor ו-Aziz ב-Journal of Dermatology Treatment משנת 2013, Leyden וחב' ב-Cutis משנת 2008, ו-Kumar וחב' ב-Indian Journal of Clinical & Exprimental Dermatology משנת 2019).
כיוון ש-benzoyl peroxide גורם לעתים קרובות ליובש ולאדמומיות בעור, ישנן פורמולציות רבות וריכוזים של צריכתו (Krakowski וחב' ב-Pediatric Dermatology משנת 2008).
Cutibacterium acne תואר לראשונה בשנת 1865 על ידיPaul Gerson Unna.
מדובר בחיידק אנארובי הגדל לאט דמוי-מתג, גראם חיובי שאינו יוצר ספורות. החיידק C. acnes הוא חלק מהפלורה הטבעית של העור, של חלל הפה, ושל המסלולים הגסטרו-אינטסטינלי והגניטו-אורינרי. ישנם שלושה תת-סוגים של C. acnes.
חיידק זה מעורב בפתוגניות של אנדוקרדיטיס, אנדו-פתלמיטיס, ארטריטיס ספטי, אוסטאומייליטיס, פרוסטטיטיס כרונית, סרקואידוזיס, synovitis, פוסטולוזיס (שהוא מצב עור מאוד דלקתי עם הופעת שלפוחיות מלאות נוזל הידועות כפוסטולות), hyperostosis (מצב של צפיפות עצם מוגברת), ו-osteitis syndrome שהוא פגם עצמות נדיר).
בעור בריא תפקידו של C.acne להתמודד עם חיידקים אחרים, וליישב את בסביבה החומצית-אנארובית של בלוטות החלב בתוך עומק הדרמיס. עקב עיכול החלב, החיידק מייצר חומצות שומן חופשיות, המופרשות עם החלב לתוך העור. בכך מסתייע ייצור של pH חומצי של העור, המעכב חיידקים פתוגניים כגון Staph aureus ו-Strep pyogenes ומאפשר בה בשעה חיותם של חיידקים אחרים כגון staphylococcus ו-.corynebacteria במצבים פתו-פיזילוגיים, חיידק C. acnes ניזון מליפידים ומטריגליצרידים ליצירת חומצות שומן כתוצר ביניים, ומפריש כימיקלים ציטו-טוקסיים ואנזימים שיכולים לפגוע בקפסולת הכתף.
C.acnes עושה שימוש באנטיגנים להיספח לתאים ולמשטחי עור, ולייצר תגובה דלקתית בתוך המפרק. C.acnes מונע מפגוציטים לבלוע פתוגנים בתהליך הפגוציטוזיס. החיידק יכול לשהות בתוך מקרופאגים עד 8 חודשים in vitro. למעלה ממחצית התרבויות של C.acne עמידים כיום ליותר מחומר אנטיביוטי אחד.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
03/03/2024
