חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

טיפולים בהתרחשות של אי-ספיקת לב: רבים מהם יעילים, אך הטיפול חייב להיות מותאם אישית, חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לקריאת חלק א’ לחץ כאן


 


מעכבי ACE משפרים את תסמיני אי ספיקת הלב, מפחיתים את הסיכון לתמותה ולאשפוזים חוזרים, ומהווים נדבך מרכזי בטיפול בחולי אי ספיקת הלב.


השימוש במעכבי ACE חייב להיות זהיר במיוחד בחולים עם לחץ דם סיסטולי נמוך (מתחת 80 ממ”כ), כמו גם  בחולים עם  עם רמת קריאטינין מעל 3.0 מיליגרם לד”ל, ובחולים עם רמות אשלגן מעל 5.5 מיליאק’ לליטר. במטופלים עם אי סבילות או רגישות למעכבי ACE ניתן לטפל ב- ARB’s דוגמת candesartan, losartan ו-valsartan.


 


חוסמי בטא מהווים אף הם מרכיב חשוב בטיפול בחולי אס”ל, ולאורך זמן הם מביאים לשיפור תסמיני, להפחתה בתמותה או באשפוזים חוזרים.


מקובל להתחיל בטיפול במינון נמוך ולהעלות אותו בהדרגה מדי 2-4 שבועות עד להשגת מינון המטרה. הטיפול בחוסמי בטא מיועד למטופלים יציבים קלינית עם מקטע פליטה נמוך מ-40%, למטופלים לאחר אוטם שריר הלב, למטופלים תסמיניים בדרגת חומרה של NYHA II-IV, ולחולים תחת טיפול מיטבי ב- ACE/ARB.


חוסמי בטא מקובלים לטיפול באס”ל הם bisoprolol, carvedilol ו-metroprolol succinate.


 


אין לתת חוסמי בטא לחולי קצרת (אסטמה), או לאלה עם חסם עלייתי-חדרי בדרגה מתקדמת (ללא קוצב), וכן לחולים עם ברדיקרדיה של פחות מ- 50 פעימות לדקה. עם התחלת הטיפול בחוסמי בטא  עלולות להופיע תופעות של חולשה כללית וצבירת נוזלים, אך אלה בדרך כלל מתפוגגות בהמשך הטיפול.


 


אם אתם סובלים ממיימת או בצקת בגפיים או בריאות כתוצאה מאס”ל, תצטרכו להשתמש בתכשירים מְשַתנים (diuretics). תכשירים כמו furosemide


(המוכר כ-fusid או כ-Lasix) ו-torsemide (המוכר כ-Diuver  או ( Examide, מסייעים להיפטר מעודפי נוזלים שעלולים לגרום לבצקות בגוף ולקוצר נשימה.


מכיוון שהסיבות לכך שמחלת-לב פוגעת ביכולת הגוף לשמור על מאזן נוזלים תקין מאוד מורכבות, רוב המטופלים הזקוקים לטיפול מְשַתן, זקוקים להתאמה מאוד אישית מאוד של סוג המשתן או המינון שלו.


לעתים אותו תכשיר משתן יכול להינתן במטופלים שונים בתחום מינונים יומי שיכול לנוע בין 10 מיליגרם ל-400 מיליגרם, בתלות בתפקודן של הכליות. הטיפול בפוסיד מחייב מעקב אחר רמות האלקטרוליטים והתפקוד הכלייתי. את הטיפול הדיורטי יש לשלב בכלכלה דלת נתרן (3-4 גר’ ליום), וכן יש להימנע משימוש ב- NSAID המעכבים את ההשפעה הדיורטית של הטיפול.


 


תכשירים אחרים שיש לקחת בחשבון בטיפול באס”ל:


Hydralazine-nitrate-שילוב זה של תרופות להפחתת יתר לחץ-דם, יכול להתווסף לתרופות הנצרכות על ידי מטופלים עם אי-ספיקה הנוטלים מעכבי ACE או  ARBs בתוספת חוסמי ביתא, ועדיין ממשיכים לסבול מתסמיני אי-ספיקה קשים.


מעניין לציין שהניסויים הקליניים המוקדמים בשילוב של הידרלזין-ניטראט התבצעו דווקא במדגמים של אפרו-אמריקנים, והתוצאות המבטיחות שהתקבלות באוכלוסייה זו הביאו להרחבת היריעה של הטיפול בתכשיר זה גם בפלחי אוכלוסייה ממוצאים אתניים אחרים.


 


אנטגוניסטים לאלדוסטרון:


לחולים סימפטומטיים בדרגת NYHA III-IV בנוכחות מקטע פליטה נמוך מ-35%, ולמרות טיפול תרופתי מיטבי בחוסמי בטא, מעכבי ACE ודיורטיקה, ניתן להוסיף טיפול בנוגדי אלדוסטרון.


בחולים אלו יש לעקוב באופן הדוק אחר התפקוד הכלייתי ורמות האשלגן, במיוחד בשילוב עם מעכבי ACE או ARB’s. בכל מקרה, אין לשלב תרופות מכל שלוש הקבוצות בו זמנית.


 


במחקר שהתפרסם ב-2012 בכתב העת Heart מדווח על ממצאי מטה-אנליזה חדשה, מהם עולה כי טיפול באנטגוניסטים לאלדוסטרון מלווה בשיפור משמעותי במקטע הפליטה וברמה התפקודית, ללא תלות ביכולת התפקודית הבסיסית. הסקירה כללה נתונים אודות כ-1,500 משתתפים מ-4 מחקרים. בסה”כ, זוהה שיפור ממוצע של 3.2% במקטע הפליטה ושיפור של 0.13 במדד NYHA בחולים שטופלו באנטגוניסטים לאלדוסטרון, בהשוואה לביקורות.


ממצאים אלו תומכים ומרחיבים את הנתונים שעלו ממחקר EMPHASIS-HF שפורסם לאחרונה, שהציעו לשקול מחדש את ההגבלה הנוכחית על מתן אנטגוניסטים לאלדוסטרון לחולים עם תסמינים בדרגת NYHA של III-IV.


 


Eplerenone או Spironolactone – מפחיתים את היצירה של סיבי שריר בלתי תקינים הגורמים להקשחת שריר הלב ולהפיכתו לפחות גמיש, אם כי הם גם מסייעים בהרחקת עודף נוזלים. יחד עם זאת, אלה הנוטלים את שתי התרופות האחרונות, נמצאים בסיכון מוגבר לפתח רמות מאוד מוגברות של אשלגן, מה שעלול להיות מסוכן מאוד עד כדי סכנת חיים. תפקוד הכליות חייב להיבדק היטב לפני מתן טיפול בספירונולקטון או באפלרנון, ובשעת הטיפול בתרופות אלה חייב להיות ניטור מתמיד של תפקוד הכליות כמו גם של רמת האשלגן בדם.


 


דיגוקסין:


בעבר נחשב טיפול זה כטיפול “קו ראשון” לחולים עם אס”ל, אם כי כיום אין הוא מועדף במקרים אלה. השימוש בדיגוקסין בחולים עם אי ספיקת הלב משפר סימפטומים, משפר את תפקוד החדר השמאלי, משפר יכולת תפקודית ואיכות חיים, אך אינו משפר את ההישרדות. עם זאת, השימוש בדיגוקסין כרוך בעלייה בהיקף האשפוזים, ובעלייה באירועים הקרדיו-וסקולאריים. יש מקום לטיפול בדיגוקסין בחולים תסמיניים בקצב סינוס עם מקטע פליטה נמוך מ-40% שהגיעו למינון מיטבי של ACE/ARB, חוסמי בטא ודיורטיקה, וכן בחולים עם פרפור פרוזדורים לצורך שליטה על הקצב החדרי. אין מקום לשימוש בדיגוקסין בחולים בקצב סינוס עם ירידה בתפקוד של חדר שמאל, ללא סימפטומים קודמים של אי ספיקת הלב.


 


ניטראטים:


השימוש בניטראטים בחולי אי ספיקת הלב יכול לשפר קוצר נשימה לילי ויכולת מאמץ שהם סימפטומטיים למרות טיפול תרופתי מיטבי. ניתן לשלב ניטראטים עם הידרלזין, להשגת הרחבה וורידית ועורקית משולבת.


טיפולים שימושיים במקרים ספציפיים: טיפול הידוע כ-CRT או cardiac resynchronization therapy-ובשפתנו “קיצוב סיכרוני בו זמני של 2 חדרי הלב”. טיפול זה יעיל במקרים של לבבות עם מבנה חשמלי מיוחד המצביע על קואורדינציה פגומה של התכווצות הצדדים השמאלי והימני של הלב, מה שעלול להחמיר את תסמיני אס”ל.


 


התכווצות בלתי סינכרונית של חדרי הלב גורמת לירידה במילוי החדרי, לירידה בכוח ובלחץ ההתכווצות של החדר, ולהחמרה באי הספיקה של המסתם הצניפי (מיטראלי). אפשר למנוע תופעות אלו על ידי  CRT, וניתן לשלב טיפול זה עם ICD (אליו נגיע בהמשך) באמצעות קוצב דו-חדרי שהוא גם דפיברילטור (CRT-D).


טיפול ב- CRT מפחית תמותה באופן מתון, מפחית אירועים קרדיאליים ואשפוזים חוזרים, ובעיקר משפר תסמיני אס”ל ואת איכות החיים. טיפול ב- CRT מומלץ לחולי אי ספיקת הלב עם מקטע פליטה (EF) הנמוך מ-35%, לכאלה שתסמיני אס”ל שלהם מדרגים אותם בדרגות חומרה III ו-IV במדרג של איגוד רופאי הלב הניו-יורקי  (NYHA III-IV) זאת למרות טיפול תרופתי מיטבי, או באלה עם גל QRS בא.ק.ג. שהוא מעל 120 msec, כאשר באנשים בריאים QRS נמשך בין 60 ל-100 msec. גל QRS מבטא את תהליך הדה-פולריזציה של 2 חדרי הלב.


 


טיפול אחר ידוע כ-ICD או Implantable cardioverter-defibrillator (דפיברילטור מושתל). מכשיר זה משמש לטיפול בהפרעות קצב חדריות ולמניעת מוות פתאומי.


המכשיר מושתל מתחת לעור, מחובר באמצעות אלקטרודות לפנים הלב, מנטר את הפעילות החשמלית של הלב, ומטפל אוטומטית בהפרעות קצב הלב המסכנות החיים על ידי קיצוב מהיר ובמידת הצורך במתן מכת חשמל. יעילות המכשיר הוכחה במספר רב של מחקרים הן במניעה ראשונית (חולים בסיכון להפרעות קצב חדריות/מוות פתאומי שמעולם לא חוו אירוע כזה) והן במניעה שניונית (חולים לאחר אירוע של הפרעת קצב חדרית).


 


למי מיועד הדפיברילטור המושתל?


בחירת חולים המתאימים להשתלת ICD מורכבת כשלעצמה, ומתחייבת חקירת גורמי סיכון נוספים המגבירים את הסיכון להתפתחות הפרעות קצב חדריות, כגון מקטע פליטה נמוך של חדר שמאל ( LVEF נמוך מ-35%), עם או בלי סימני אס”ל, חולים שחוו כבר הפרעת קצב חדרית ומחלות גנטיות עם נטייה למוות פתאומי (Long QT Syndrome, Brugada Syndrome).


ICD מפחית תמותה בחולים שעברו אירוע של דום לב, או אירועים של טכיקרדיה חדרית תסמינית מתמשכת.


השימוש ב- ICD מתאים לחולים עם קרדיומיופתיה איסכמית, בנוכחות LVEF נמוך מ-30% ודרגה תפקודית טובה (NYHA I), אם חלפו 40 יום לפחות לאחר האוטם (Class IIa). ניתן לשקול שימוש ב- ICD בחולים עם קרדיומיופתיה לא-איסכמית בנוכחות LVEF נמןך מ-30% ודרגה תפקודית טובה. השימוש ב- ICD מיועד לחולים עם תוחלת ואיכות חיים סבירה למשך שנה לפחות.


 


Left Ventricle Assist Device – LVAD: השימוש ב-LVAD מיועד לחולים עם אי ספיקת לב סופנית לצורך הארכת חיים לקראת השתלת לב, וכן בחולים עם אי ספיקת לב אקוטית על רקע מיוקרדיטיס. מדובר בחיבורם של מטופלים אלה למשאבה מלאכותית התומכת בחדר הלב השמאלי, ולאחר שחל אצלם שיפור בתפקוד הלב ניתן היה לנתקם מהמכשיר.


 


בעשור האחרון חלה התפתחות טכנולוגית משמעותית, וחל מעבר ממשאבות פועמות למשאבות עם זרימה קבועה. מכשירים אלה קטנים יותר עם פחות חלקים נעים, ולכן הם אמינים לאורך זמן.


המשאבה מושתלת בחלל הפריקארד ודופן הבטן, ומחוברת מצידה האחד לחוד של החדר השמאלי, ומצידה האחר לאבי העורקים העולה. כבל חשמל יוצא דרך דופן הבטן ומחובר למקור מתח ולבקר. דם נשאב דרך החדר השמאלי אל המשאבה ומוזרם בקביעות לאבי העורקים העולה, ובכך הוא מחליף את תפקוד החדר השמאלי.


על פי הניסיון שהצטבר באירופה, נמסר בשנת 2008 על שיעור היוותרות בחיים של 69% במטופלים בהם הושתל מכשיר זה כפיתרון קבע.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים