חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

טיפולים בהתרחשות של אי-ספיקת לב: רבים מהם יעילים, אך הטיפול חייב להיות מותאם אישית, חלק א`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


בשנים האחרונות, בעיקר כתוצאה מהכנסת הבדיקה של BNP להערכת אי-ספיקת הלב למעבדה שלנו בתל-השומר, ההתעניינות שלנו במעבדה בנושא אי-ספיקת הלב, עלתה עשרת מונים.


סיעור המוחות הבלתי-פוסק עם הקרדיולוגים והפנימאים המנסים לברר אפשרות


אי-ספיקת לב או את דרגתה, במאושפזים בבית החולים ובאלה המטופלים במרפאת אי-ספיקת לב המנוהלת על ידי פרופ’ דב פריימרק, וכמובן האיזון החוזר מצידם של מטופלים באי-ספיקה, כל אלה הפכו נושא מרתק זה למרכזי בפעילות המעבדה.


 


אי ספיקת הלב היא תסמונת קלינית מורכבת, הנגרמת כתוצאה מהפרעה מבנית ותפקודית ביכולת המילוי וההתרוקנות של החדר השמאלי.


המינוחים בפתולוגיה זו של הלב שונים:


אי-ספיקת לב, מוגדרת באנגלית  כ-heart failure (HF), ולעתים גם מוגדרת


כ-congestive heart failure  (CHF), אך המשמעות אחת. כאשר הלב אינו מסוגל לספק די כוח דחיפה כדי להעביר נפח דם נאות בכל פעימה שלו, לספק את צרכי הגוף.


אי-ספיקת לב (להלן אס”ל) יכולה להתבטא במספר תסמינים, הכוללים קוצר נשימה, בצקת היקפית, גודש בריאות, עייפות כבדה, שיעול כרוני טורדני, זילוח פלאורלי והצטברות נוזלים סביב הריאות, מיימת או ascites, דהינו הצטברות נוזלים הגורמת לבטן נפוחה, ומקטע פליטה של הלב ההולך ופוחת.


אס”ל הוא תרחיש די שכיח, יקר בהתנהלות הטיפולית, מגביל מאוד מבחינה גופנית, ופוטנציאלית מצב שעלול להסתיים במוות טרם עת.


 


בארצות העולם המערבי כ-3.6% מהמבוגרים לוקים באס”ל, אם כי באלה בגיל 65 שנה ומעלה אס”ל יכולה להתרחש ב-6-10% מהאנשים, ולפי הערכות אס”ל פוגעת ב-10-12% בגילאי 70 עד 80 שנה.


בארה”ב חיים על פי נתוני AHA כ-5 מיליון אמריקאים עם אס”ל, ואילו במדינות האיחוד האירופי חולים כ-12 מיליון איש באי-ספיקת לב, אם כי ישנם שם עוד למעלה מ-10 מיליונים של אנשים ללא תסמינים אך עם ירידה בתפקוד החדר השמאלי.


 


אי ספיקת הלב היא תרחיש קשה, ומבחינת הפרוגנוזה כמחצית המלוקים בה נפטרים במהלך 4 שנים.


בשנת 2004 לדוגמה, יותר סובלים מאס”ל נפטרו מאשר אלה שסבלו מסרטן ריאות, סרטן השד, סרטן הערמונית ומ- HIV במקובץ.


מאז אמצע שנות ה-90 עלתה התמותה מאס”ל בלמעלה מ-20%, למרות שבאותן שנים חלה ירידה של 1.8%  בתמותה הכללית.


 


אטיולוגיה:


אי ספיקת הלב יכולה להיגרם כתוצאה מירידה בתפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי, ירידה בתפקוד הדיאסטולי של החדר השמאלי, או שילוב של השניים. כמחצית החולים סובלים מאי ספיקת הלב עם תפקוד שמור של החדר השמאלי.


יתר לחץ דם כרוך לעתים קרובות באי ספיקת לב עם תפקוד שמור של חדר שמאל. מחלת לב איסכמית ואוטם בשריר הלב מהווים סיבה מרכזית להופעה של אי ספיקת הלב.


קרדיומיופתיות מהוות סיבה אטיולוגית נוספת, ובעיקר קרדיומיופתיה מורחבת (dilated cardiomyopathy) וקרדיומיופתיה היפרטרופית (HCM).


בשכיחות נמוכה יותר יכולה אס”ל להיגרם גם כתוצאה  מתרחיש של מיוקרדיטיס.


קיימות סיבות רבות נוספות לאי ספיקת הלב, ביניהן: סוכרת, צריכת אלכוהול כרונית מוגברת, טיפול תרופתי (בעיקר טיפול ציטוטוקסי), מחלות דלקתיות של שריר הלב, יתר לחץ דם ריאתי, שימוש לא מבוקר בחוסמי ביתא, תרופות לטיפול באי-סדירות קצב הלב וחוסמי תעלות סידן, שימוש מושך בקוקאין, מחלות של בלוטת התריס והאדרנל, HIV, וקרדיומיופתיה שלאחר לידה.


 


הדרך היותר ותיקה לאבחון אס”ל היא על ידי echocardiography או על ידי מדידת רמת BNP  בדם.


כטיפול מקדים לטיפול תרופתי זה או אחר, הוא באימוץ שינויים באורח חיים כמו הפסקת עישון, פעילות גופנית סדירה לא-מאומצת הכוללת תרגילי נשימה מבוקרים, הפחתת כמות המלח הנצרכת במזון, ושינויים דיאטתיים אחרים.


לעתים יש צורך לטפל באס”ל עם אביזרים מושתלים כמו קוצבי-לב, או אביזרי עזר לשיפור פעילות חדרית הידועים כ-ventricular assist devices” אך לעתים נאלצים להגיע לטיפול הרדיקאלי ביותר של השתלת לב.


 


הממצאים האופייניים בבדיקה גופנית כוללים:


טכיקרדיה, טכיפנאה, גודש ורידי צווארי, לב מוגדל עם דיסקינזיה, אוושה ממקור מיטראלי, טריקוספידלי או אאורטלי,  חרחורים מעל בסיסי הריאות, נוזל פלאורלי, כבד מוגדל, בצקת היקפית.


קיימת חלוקה מקובלת של המחלה ל-4 דרגות חומרה (מ-A עד D).


חולים סימפטומאטיים נמצאים בדרגת חומרה C או D, ולגביהם קיימת חלוקה ל-4 דרגות תפקודיות (NYHA I-IV).


 


Cardiac Remodeling:


כל הפרעה קלה במבנה או בתפקוד של החדר שמאלי יכולה להוביל לשינוי מתמשך במבנה ובגיאומטריה של החדר השמאלי, מה שמודגר כ-remodeling Cardiac. בשלבים הראשונים החולה הוא א-תסמיני, אך במהלך הזמן תהליכים אלה גורמים להיפרטרופיה ודילטציה, לאי ספיקת המסתם המיטראלי, ולהחמרה הדרגתית בתפקוד החדר השמאלי.


תהליכים אלה מלווים גם בשינויים נוירו-הורמונליים עם עלייה ברמות נוראפינפרין, אנגיוטנסין II, אלדוסטרון, endothelin, vasopressin וציטוקינים שונים.


כל אלה גורמים לאגירה של נתרן, לעלייה בתנגודת ההיקפית, ולהכבדה נוספת על הלב השמאלי הכושל.


אי ספיקת הלב היא, אם-כן, מחלה הדרגתית, כאשר התערבות טיפולית בשלביה המוקדמים עשויה למנוע את החמרתה, ואת ההידרדרות הקלינית של החולים.


 


אבחנה:


אנמנזה מפורטת ובדיקה גופנית עם דגש על השימוש בתרופות, צריכת אלכוהול וכימותרפיה. הערכה תפקודית – היכולת של החולה לבצע פעולות יומיומיות .


הערכה מעבדתית בסיסית – ספירת דם, בדיקת שתן כללית, רמת אלקטרוליטים, תפקודי כליות, תפקודי כבד, רמת גלוקוז, פרופיל ליפידים, רמת TSH.


בדיקת א.ק.ג. צילום חזה ואקוקרדיוגרפיה.


יש לשקול צנתור כלילי בחולים עם תעוקת חזה ו/או עדות לאיסכמיה משמעותית. בדיקות נוספות ניתן לבצע לפי הקשר קליני ספציפי. מדידה של Natiuretic Peptides (BNP או NT-ProBNP) יכולה לסייע בהערכה של חומרת המחלה והסיכון.


 


אי ספיקת לב בחולים עם Normal Ejection Fraction: 


אחוז משמעותי של חולים סובלים מאס”ל למרות תפקוד סיסטולי שמור של חדר שמאל. חולים אלה סובלים מהפרעה בתפקוד הדיאסטולי, ובחלקם מתוארת גם הפרעה בהיענות של כלי הדם, ונטייה לצבירת נוזלים.


בחלק מהחולים ניתן לאבחן יתר לחץ דם, LVH, או קרדיומיופתיות שונות.


גם ממצאים כגון הרחבת העליות, הסתיידות של טבעת המסתם המיטראלי, או aortic sclerosis שכיחים בחולים אלה.


הטיפול בחולים עם HFPEF הינו תסמיני באמצעות דיורטיקה, שליטה בקצב הלב (בעיקר בחולים עם פרפור פרוזדורים), ושליטה טובה על ערכי לחץ הדם.


 


טיפול כללי


 


תזונה:


למטופלים עם אס”ל מומלץ על כלכלה דלת נתרן, בהתאם למצבו הקליני של החולה. יש להימנע משתייה מופרזת של אלכוהול שהוא בעל השפעה אינוטרופית שלילית, בכך שהוא מעלה את לחץ הדם, ואף יכול לגרום להפרעות קצב.


במטופלים עם היפו-נתרמיה על רקע טיפול דיורטי יש להגביל בכמות השתייה ל-1.5-2.0 ליטר ליממה. וכן להקפיד על תזונה נכונה ומשקל גוף תקין.


 


אימון גופני:


מחקרים מוכיחים שאימון גופני מובנה מפחית תסמינים במטופלים עם אי ספיקת הלב, ומשפר את התפקוד ואיכות החיים. השיפור שהושג הביא את החולה ל- 40%-70% מיכולת המאמץ המרבית למשך 20-45 דקות, 3-5 פעמים בשבוע.


מומלץ שאלה עם אס”ל יימנעו מעלייה לגובה מעל 1500 מ’, ומשהות באקלים חם ולח במיוחד.


 


מעניין לציין שבמידה מסוימת ניתן לומר שטיפולים רפואיים מודרניים במחלות לב הצילו אנשים רבים ממוות, אך לא מנעו מהם בהמשך חייהם תפקוד לקוי של הלב המתבטא באי-ספיקה.


 


דם חוזר ללא הרף ממרחבי הגוף אל הלב, ומשם דם מחומצן שהגיע אל הלב מהריאות מוחזר אל הגוף. הלב הכושל מגלה “התנגדות” לקבלת הדם המחומצן מהריאות, או גם מתקשה לפלוט דם זה החוצה, ולעתים הוא נכשל בשתי פעילויות אלה גם יחד.


כמחצית מאלה המאובחנים עם אס”ל, הם בעלי פעילות משאבה לקויה, דהינו אחד או שניים מחדרי הלב, פולטים רק חלק מהדם שהן היו אמורים לפלוט בשעת פעימת לב, או התכווצות הלב (סיסטולה). אנו מכנים תרחיש זה כמקטע פליטה חדרי נמוך (ejection Fraction  או EF).


למזלנו, ישנן תרופות או מתקנים העשויים לסייע לאנשים רבים עם אי ספיקה חדרית, באופן שאלה יכולים ליהנות מאיכות חיים טובה משך שנים רבות.


 


עדויות אפידמיולוגיות מצביעות על כך שבראשית שנות ה-80 רק מעטים מאלה המאובחנים עם אס”ל שרדו יותר מ-5 שנים, ורוב אלה עם אס”ל מתקדמת לא שרדו יותר משנתיים.


כיום, לא בלתי רגיל לראות אנשים החיים 20 שנה עם אס”ל מתקדמת.


ניסויים קליניים מרובים זיהו את הטיפולים היעילים ביותר בפיקוח ובשליטה של תופעות אי-ספיקה באופן המונע מוות.


אך ברור שלא כל טיפול גם שהוא מתאים לאחוז ניכר באוכלוסיית המטופלים עם אס”ל, עשוי להתאים לכל מקרה ומקרה.


מקובל כיום שיש 2 משפחות של תרופות היעילות באופן בולט לטיפול באס”ל עם מקטע פליטה נמוך, ויש מספר תרופות נוספות ומתקנים לשמירה על קצב הלב, שעשויים להיות יעילים במטופלים מסוימים. 


 


יסודות הטיפול באס”ל:


מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE) דוגמת captopril, enalapril,ramipril


ו-lisinopril, או תכשירים החוסמים קישור אנגיוטנסין לקולטן שלו הידועים כ-ARBs או  angiotensin receptor blockers בתוספת חוסמי בטא.


תכשירים אלה מפחיתים את השפעת הורמוני העקה (stress hormones) כמו קורטיזול ונור-אפינפרין המשפיעים בהעלאת לחץ הדם, ובכך עלולים להחליש עוד יותר את שריר הלב ולהחמיר את המחלה.


תכשירים אחרונים אלה עשויים גם להפחית את כמות המאמץ שהלב נדרש לו על מנת לשגר את מנת הדם הראויה למחזור הדם.


כל מטופל עם מקטע פליטה נמוך, אמור להיות מטופל על ידי שתי חלופות טיפול אלה, אם הם יכולים לעמוד בטיפול זה ולשאת אותו ללא תופעות לוואי יוצאות דופן.


התחלת טיפול בתרופות אלה בשלב מוקדם של המחלה, עשויה להאריך את שלב המחלה המוקדם יחסית בו המטופל חש בטובה ואיכות חייו טובה. אלא שרבים מהמטופלים אינם סובלניים לטיפול זה בניתן בשילובי מינון גבוה כמו אלה המשמשים בניסויים הקליניים. לדוגמה, מעכבי ACE ו-ARBs עלולים לגרום שיעול יבש, כאשר חוסמי ביתא עלולים לגרום לתחושה של התנמנמות.  


 


נמשיך ונדון בא-ספיקת לב במאמר ההמשך.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים