טביעת אצבעות רב מערכתית של תפקוד לקוי של בלוטת התריס, וההתנהלות במקרים אלה, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה,פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

מצבי תת-פעילות של התירואיד עם תוצאות נורמאליות של בדיקות תפקוד הבלוטה:

יש כיום אסכולה מאוד קולנית של רופאים הסבורים שתת-פעילות של התירואיד מתרחשת לעתים קרובות בהעדר תוצאות חריגות כלשהן של תפקודי הבלוטה הסטנדרטיים.

יש אפילו אתר אינטרנטי רפואי בריטי הקובע שיותר מדי רופאים סבורים בפשטנות שמחלת תירואיד יכולה להיות מאובחנת ואפילו מתנהלת מבחינת הטיפול רק ממדידת רמות TSH, כאשר הוצע שסף הנורמה העליון למדד זה הוא 2.0 מילי-יחידות לליטר.

אך נתון זה מאוד מטעה, כי למעשה המדידה של TSH היא מאוד רגישה, ובהעדר מחלה סיסטמית נלווית, הרמה נורמאלית של TSH היא בתחום המקובל כיום של 0.3-4.0 מילי-יחידות לליטר. מדידת TSH היא בעלת ערך ניבוי שלילי של 99% בשלילה של תת-פעילות או יתר-פעילות של התירואיד.

תת-פעילות של התירואיד עלולה להתרחש כאשר TSH הוא נורמאלי,או אפילו נמוך, זאת כתוצאה מכשל של בלוטת יותרת המוח, וחשוב להיות תמיד ער לאפשרות זו, למרות היותה נדירה.

לעתים, בעיקר בחולים מאושפזים, מוצאים מצבים של תת-פעילות של התירואיד למרות ערכים נורמאליים של TSH ו-T4, כתוצאה מכישלון בהפיכת T4 ל-T3  האמור להתרחש מחוץ לבלוטה, ויש גם לקחת בחשבון השפעה של תרופות מסוימות כמו קורטיקו-סטרואידים ו-amiodarone (פרוקור) על תפקודי התירואיד.

טיפול אופטימאלי של תת-פעילות של התירואיד:

האם יש תפקיד ל-T3 בטיפול? כל המטופלים עם אבחון מעל לכל ספק של תת-פעילות של התירואיד (כאשר TSH גבוה מ-10 מילי-יחידות לליטר, ו-T3 חופשי נמוך מ-10 מיקומול' לליטר) חייבים להיות מטופלים, וטיפול זה עלול להימשך לאורך כל החיים.

פעם הגישה הייתה להתחיל לטפל במתן תירוקסין (T4) במינון נמוך יותר, ובהדרגה לטטר את המינון כלפי מעלה.

כיום הנטייה היא להתחיל מייד בטיפול יומי במינון הגבוה המיועד שהוא בערך 1.6 מיקרוגרם לק"ג משקל גוף.

לנשים במשקל 60 ק"ג מדובר במינון של 100 מיקרוגרם תירוקסין ביום, ולגברים במשקל 75 ק"ג מדובר במינון יומי של 125 מיקרוגרם תירוקסין.

באלה מעל גיל 60 שנה, או במטופלים עם מחלת לב איסכמית, יש להתחיל בטיפול במינון יומי של 25 מיקרוגרם ולטטר בהדרגה כלפי מעלה. באלה עם מחלת לב איסכמית קשה או בחולים בגיל מתקדם עם רמת TSH התחלתית גבוהה מאוד, כדאי להתחיל במינון יומי של 12.5 מיקרוגרם. 

לאחר התחלת הטיפול, יש להתחיל בבדיקות של תפקודי הבלוטה לא לפני 8 שבועות מתחילת הטיפול, שכן בדיקות מוקדמות מדי לא נותנות לבלוטת יותר המוח מספיק זמן כדי להתאים עצמו לטיפול התרופתי. 

מטרת הטיפול היא להחזיר את רמת ה-TSH  של המטופל לנורמה, וכאן צריך לנהוג בעדינות במינון התירוקסין, שכן יש מטופלים העשויים לחוש טוב יותר כבר כאשר רמת ה-TSH שלהם נמצאת החצי התחתון של תחום הנורמה (0.4 עד 2.5 מילי-יחידות לליטר).

יש להימנע מטיפול במינון יתר, למרות  שבמטופלים צעירים ניתן להשלים עם ערכי  TSH מתחת לרמה המקובלת, אם אצלם מינון גבוה יותר של תירוקסין נדרשת כדי למנוע תסמיני תת-פעילות של הבלוטה.

שמירה על רמות TSH מתחת ל-0.1 מילי-יחידות לליטר אינה ראויה, בשל החשש לאוסטאופורוזיס ולפרפור פרוזדורים. היוצא מן הכלל להערה האחרונה הוא בטיפול לאחר כריתת בלוטת התריס כתוצאה מתהליך ממאיר, כאשר ערכי TSH צריכים להיות מדוכאים ונשמרים ברמה הנמוכה מ-0.1 מילי-יחידות לליטר.

סיבה לבלבול היא שלעתים מטופלים מקבלים המלצה לטיפול משולב שלT4   בצורת levothyroxine (שם מותג Eltroxin) ו-T3 בצורת liothyronine (בשם המותג Cytomel). בהשוואה ל-levothyroxine יש ל-liothyronine השפעה מהירה יותר אך גם אורך חיים קצר יותר בדם.

מעשה אין הוכחות חותכות שטיפול משולב עם שני ההורמונים יעיל יותר, והמלצה אחרונה של הגופים הרפואיים בבריטניה אף המליצה להפסיק בטיפול ב-T3, שכן הוא עלול ליצור סיכון של טיפול יתר שכן T3.הוא פי-5 יותר אקטיבי מ-T4.

מחלה תת-קלינית של התירואיד:

האם יש לטפל בה ? אי-תפקוד תת-קליני של התירואיד מתרחש כאשר רמות TSH נמצאות מחוץ לתחום התקין המקובל כיום של 0.3 עד 4.0 מילי-יחידות לליטר, בו בזמן שרמות T3 ו-T4 בצורתם החופשית, הן בתחום הנורמה.

תת-פעילות תת-קלינית של התירואיד היא מצב מאוד שכיח, בעיקר באנשים מבוגרים, כאשר היא מופיעה ב-20% מנשים מעל גיל 60 שנה.

לעומת זאת, מצב של יתר פעילות תת-קלינית של הבלוטה מצב הרבה פחות שכיח, אלא אם כן מדובר במצב זמני כתוצאה מטיפול יתר במצבי תת-פעילות של הבלוטה.

כאשר מתגלה מצב של תת-פעילות תת-קלינית של הבלוטה, יש לשלול תחילה אפשרות שהיא נובעת מטיפול בפרוקור, ואם אחרי 2-3 חודשים עדיין הבדיקות מראות שתרחיש זה ממש להתקיים, יש להחליט לגבי ההתנהלות איתו.

הסכנה העיקרית עם מצב תת קליני כזה, שהמאובחנים איתו עלולים בהמשך להתקדם לשלב של מחלה גלויה.

אך עדיין שנויה במחלוקת השאלה האם מחלת תירואיד תת-קלינית אמורה להיות מטופלת כשלעצמה. 

במקרים תת-פעילות תת-קלינית של הבלוטה, טיפול צריך להישקל באלה עם רמות TSH גבוהות מ-10 מילי-יחידות לליטר, בפרט אם הם נמצאים חיוביים בבדיקה לרמת נוגדנים עצמיים ל-TPO, שכן אלה מצויים בסיכון גבוה יותר להתקדם למחלה גלויה. טיפול צריך להיות מוצע גם לנשים עם תת-פעילות תת-קלינית, הנמצאות בהריון, או מנסות להרות.

לעומת זאת, במצב של יתר-פעילות תת-קלינית של התירואיד, כאשר ערכי TSH נמוכים מ-0.1 מילי-יחידות לליטר, יש חשש סביר להתפתחות אוסטאופורוזיס או פרפור פרוזדורים.

יחד עם זאת אין ראיות מוצקות לכך שטיפול במקרה כזה, אמנם יעיל.

טיפול יכול להיות מוצדק רק אם ערכי TSH נותרים נמוכים מתחת 0.1 מילי-יחידות לליטר, ורמזים לכך שהמטופל מפתח פרפור פרוזדורים.

במקרים אלה, אם הרופא אמנם מחליט להתחיל בטיפול, יהיה האחרון דומה באופיו לזה הניתן במקרים של מחלה גלויה של יתר-פעילות של התירואיד.

במטופלים עם תת-פעילות תת-קלינית של התירואיד, בערך 2-5% מהם ייפתחו מדי שנה מחלה גלויה עם מאפיינים קליניים של תת-פעילות של התירואיד. לעומת זאת, 1-2% מאלה עם יתר-פעילות תת-קלינית של התירואיד עם ערכי TSH נמוכים מ-0.1 מילי-יחידות לליטר ייפתחו מחלה גלויה של יתר פעילות של הבלוטה., כאשר אלה עם רמות TSH גבוהות יותר הם בסיכון נמוך יותר לעבור למחלה גלויה.

ההתנהלות ביתר-פעילות של התירואיד (thyrotoxicosis):

מצב זה לעתים אינו זוכה לתשומת הלב הראויה ואבחונו מוחמץ לעתים.

התסמינים המוקדמים שלו כגון עייפות, אי-סדירות של הדופק ודאגנות, עלולים להיות מיוחסים למצב עקה ולחץ נפשיים (stress). לכן חשוב לחשוד גם ביתר-פעילות של התירואיד תוך בחינת הזפק וסימנים מחשידים בעיניים, ואפשרות של רעד.

כמו כן כדי לבחון את הידיים שכן במצבי דאגנות ראשונית הן קרות ויבשות בעוד שיתר-פעילות של בלוטת התריס הן באופן אופייני חמות ולחות.

בדיקות מעבדה לתפקוד הבלוטה, יראו באופן אופייני רמה נמוכה של TSH, ורמות מוגברות שלT3  או של T4, או שניהם.

באנשים צעירים יתר-פעילות של הבלוטה נובעת בעיקר ממחלת גרייבס, או מדלקת הבלוטה (תירואידיטיס) כאשר המצב האחרון בעיקר מתרחש לאחר לידה.

במבוגרים יותר, הסיבות העיקריות הן זפק קשרירי רעלני, או באלה המטופלים בפרוקור.

אבחון של יתר-פעילות של הבלוטה בעיקר נוטה להיות מוחמץ באלה בגיל מתקדם, בהם תופעות של רדימוּת, עייפות ורעד אופייניים לגילם.

סימני העיניים האופייניים של בולטוּת, לא יבואו לביטוי במקרים שאינם מחלת גרייבס.

באנשים בגיל מתקדם הנוטלים מטבע הדברים תרופות לא מעטות, עלולות אלה לגרום לתופעות לוואי משותפות ליתר פעילות של התירואיד, או שחלק מהתרופות כגון חוסמי ביתא, עלולות למסך את תסמיני התירואיד הפעיל ביתר.

כאשר נעשה אבחון חיובי של יתר-תירואידיזם, המטופל יכול להיות מטופל עם תרופות אנטי-תירואידליות  כמו carbimazole ו-propylthiouracil, וכן על ידי ניתוח או על ידי יוד רדיו-אקטיבי.

כמובן שהטיפול נקבע על בסיס גיל המטופל, חומרת התסמינים ונוכחות של מפגעים אחרים במקביל.

כאשר מנטרים את תפקוד התירואיד, יש להתייחס בדרך כלל לרמות T4 כאל המדד העיקרי להערכת המשך הטיפול, שכן ריכוזי TSH יכולים לחזור לנורמה רק לאחר מספר חודשים של טיפול.

הסיכון העיקרי של הטיפול ב-carbimazole הוא בדיכוי מח העצם. לכן אם המטופל מפתח תסמינים של הידבקות או דלקת כמו גרון דלקתי, כיח ושיעול, יש לבצע ספירת דם מלאה ללא דיחוי.

אם אמנם תמונת דם של נויטרופניה (חסר בנויטרופילים) מתגלה, הטיפול ב-carbimazole חייב להיפסק מייד.

במקרים של מחלת גרייבס ללא סיבוכים הטיפול בתרופות אנטי-תירואידליות היא בחירה סבירה, על בסיס הנתונים שלאחר 12-18 חודשי טיפול זה 40 עד 60% מהמטופלים ייכנסו לפאזה של רגיעה קבועה (רמיסיה).

לעומת זאת יקשה להגיע לרמיסיה בטיפול כזה במקרים של מחלת גרייבס קשה, או במצב של זפק גדול מימדים, ולבטח טיפול זה לא יהיה יעיל במצב של זפק קשרירי רעלני, כאשר במקרים האחרונים ניתוח או טיפול ביוד רדיו-אקטיבי סביר יותר.

הטיפול ב-amiodarone  (פרוקור( ומחלת תירואיד:

תרופה זו שהיא בשימוש נרחב בבעיות אי סדירוּת של קצב הלב, פרפור פרוזדורים או טאכיקרדיה של חדרי הלב, מכילה 37% יוד. מה שעלול לגרום להעמסה ניכרת של יוד בגוף.

לכן אלה הנוטלים באופן סדיר פרוקור עלולים להגיע למצבים הן של תת-פעילות או של יתר-פעילות של בלוטת התריס.

כאשר טיפול בפרוקור גורם לתת-פעילות של התירואיד, הטיפול עשוי להיות זמני, אך אם המצב מתמשך יש לטפל בתירוקסין במטרה לשמור את רמתT4  החופשי באזור העליון של תחום הנורמה.

לעומת זאת, כאשר טיפול בפרוקור גורם ליתר פעילות של התירואיד, זהו מצב חמור יותר בעיקר בשל הפוטנציאל לבעיות לב מסכנות-חיים במטופלים הסובלים  כבר ממחלת לב.

הערכת מצב זה מסובכת בגלל העובדה שריכוזי TSH לעתים קרובות מדוכאים ואילו ריכוזי T4 עשויים להיות מוגברים מעל תחום הנורמה בכ-40% המטופלים נוטלי פרוקור, למרות שפעילות התירואיד אצלם תקינה.

באלה האבחון מתבסס על נוכחות תסמינים קליניים וממצאים של רמות מוגברות של T3.

סוגיה לא פחות חשובה היא האם ניתן בכלל להפסיק את הטיפול בפרוקור שחיוניותו למטופל עלולה להיות קריטית, ואגב גם כשמפסיקים מתן פרוקור עלולים לחלוף חודשים עד להתפוגגות השפעתו על התירואיד כיוון שיש לתרופה זו תקופת מחצית-חיים ארוכה של 55 יום.

תפקיד מפתח של הרופא המטפל הוא לוודא שמטופלים הנוטלים פרוקור, יעברו בדיקות תפקודי תירואיד אחת ל-6 חודשים.

לעתים, יתר-פעילות של התירואיד מתרחשת רק שנתיים-שלוש לאחר תחילת הטיפול בפרוקור, וכן היא עלולה להופיע באופן פתאומי.

ההתנהלות במקרים של קשרירים (nodules) בבלוטת התריס:

לאנשים רבים יש בבלוטת התריס שלהם קשרירים שהם או בולטים לעין, או ניתנים למישוש, ולמעשה בדיקת אולטרה-סאונד בדרגת חדות גבוהה תגלה קשרירים בתירואיד של למעלה ממחצית המבוגרים, כאשר רובם הגדול קשרירים שפירים.

הנחיות עדכניות ממליצות שבאלה עם קשרירי תירואיד שלא השתנו בגודלם משך שנים, או באלה עם קשרירים לא נמושים שהתגלו באקראי, והם קטנים מ-1 ס"מ בקוטרם, ללא מאפיינים מחשידים יכולים להמשיך להישאר במעקב ללא טיפול ספציפי.

לעומת זאת, באלה עם קשרירים ותפקודי תירואיד לא תקינים, או כאלה עם התקפי כאבים חדים בקשרירים אלה, או כאלה עם גוש (lump) בבלוטה ההולך וגדל במהלך של חודשים, אמורים לעבור הדמיה של הבלוטה או גם דיקור מחט עדין (fine needle aspiration) של הבלוטה והערכה היסטו-פתולוגית של הממצא.

לפעמים מתעורר חשד לממאירות בבלוטה, אם הקשריר הוא מעל 4 ס"מ בקוטרו, אם קצב גידולו ניכר, אם הוא מכאיב, קשה במגע, מלווה בנפיחות של קשרי לימפה סמוכים, שיעול נבחני (סטרידור) או צרידות שאינה מרפה, כל אלה מחייבים הפנייה מיידית לרופא.

סיפור משפחתי של סרטן הבלוטה, או חשיפה לקרנה של אזור הצוואר כל אלה מגבירים הסיכון לממאירות בבלוטה זו.

ילדים בהם מופיעים קשרירים בבלוטת התריס חייבים להיבדק בדחיפות.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע