חקר הלב ומחלותיו: גישות חדשות למצוקות ישנות

חקר הלב ומחלותיו: גישות חדשות למצוקות ישנות

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

המשורר האנגלי בן המאה ה-18, William Cowper, כתב פעם: "יֶדָע (knowledge) היא תכונה גֵאָה שהרי היא למדה כל כך הרבה, אך חוכמה (wisdom) היא תכונה צנועה כיוון שהיא יודעת שלעולם לא תֵדע דַי". משפט נפלא וכל כך נכון כשמדובר ברכישת ידע בתחומי החיים השונים, והחוכמה בהשלמה עם העובדה שלעולם כנראה לא נדע את כל שצריך לדעת. ואנו נדרשים לאמירה שלמעלה, כל אימת שאנו מנסים לנתח את הידע שהצטבר על הביולוגיה של הלב ועל מחלות הלב במאה השנים האחרונות, ותוהים מדוע למרות כל אלה-לִבֵנוּ ממשיך כל העת לבגוד בנו. המחצית השניה של המאה ה-20 הולידה הישגים כבירים באיתור מחלות לב ובטכניקה הטיפולית. אחד הצעדים הנועזים בתחום זה, בסוף שנות ה-40 היה בהכנסתה של טכניקת צנתור הלב על ידי Cournand ו-Richards שאף זכו על כך בשנת 1956 בפרס נובל לרפואה. היתה זו תעוזה של ממש בימים של טרם-המחשב כשהאלקטרוניקה עדיין בחיתוליה, לתחוב צנתר דק לתוך עורק הירך, ולשרבבו במעלה הגוף אל סבך העורקים הכליליים של הלב, כאשר בקצהו חיישני הדמיה, המצלמים את מידת עבירותם של כלי-דם אלה.

 

עוד כתבות ומחקרים אחרונים על מחלות לב וכלי דם  לחץ כאן ולך למחלקה "מחלות לב וכלי דם" 

אירוע ראוי לאִזכור אחר שהתרחש לפני מחצית המאה היה הכנסתו של ניתוח הלב הפתוח לשגרת הטיפולים של הלב. אלפי לבבות נפתחים מדי יום ברחבי העולם ומנתחים נוברים בתוכם, ומתקנים אותם, מעשה שיגרה. אך כאשר john Lewis ביצע בשנת 1952 את ניתוח הלב הפתוח הראשון תוך שימוש בהיפּוֹתֶרְמיה (קירור הגוף), ושנה אחריו ביצע John Gibbon את ניתוח הלב הפתוח הראשון בשימוש במכונת לב-ריאה, אלה היו פריצות דרך של ממש. ומעניין לציין ששני ההישגים שהוזכרו בתחום אבחון מחלת הלב (צנתור) והטיפול בו (ניתוח הלב הפתוח) התרחשו בתקופה שארה"ב (והעולם כולו) סבלו ממה שהוגדר אז כ"מגפת התקפי הלב". שתי הטכניקות האמורות, ועוד רבות שנכנסו בשנים האחרונות הביאו לירידה קבועה בשיעורי התמותה ממחלות כלי-הדם העיקריות, מחלת לב-כלילית ושבץ. עקומת מקרי המוות משתי מחלות אלה ירדה כמעט ב-60% מאז ימי השיא של התמותה מהן, בשנות ה-60 וה-70.

שני גורמים מנוגדים בהשפעתם משחקים תפקידים מכריעים בתחלואה ובתמותה ממחלות לב: הגורם המסייע להפחתת שיעורי התמותה בשלושת העשורים האחרונים בעולם מתבסס על הופעת טכנולוגיות טיפוליות חדשות, תרופות וגישות פארמקולוגיות מודרניות לטיפול מיידי בהתקפי לב אך גם בטיפול כרוני סיעודי לאחר מכן, שיטות ניתוחיות יעילות יותר, וכמובן שינוי לטובה בסגנון החיים במובן של תזונה נכונה יותר ואפילו פעילות גופנית נאותה. אך מנגד ניצבת המגמה הבלתי פוסקת של עליה בתוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה בעולם. בשנת 1900 רק 4% מהאמריקנים הגיע לגיל 65 שנה. בשנת 2000, כבר היו 12.5% אמריקנים בגיל 65 שנה ומעלה, ובשנת 2025 צפויים 20% מכלל האוכלוסייה בארה"ב לחצות גיל יעד זה. כלומר הרפואה המודרנית המייצגת שיטות זיהוי מוקדמות יותר של מחלות ממאירות ותרופות יעילות יותר וניתוחים מתוחכמים יותר ותזונה עשירה ואף זיהוי טרום-לידתי של פגמים בעוברים המונע לידתם של תינוקות חולים ועוד ועוד, כל אלה מאריכים את חיינו.

אך ככל שאנו מזדקנים-אנו תורמים להגדלת השכיחות של מחלות כלי-דם ולב ולהגברת התמותה מהתקפי לב ומשבץ. בשנת 2000 כ-60 מיליון אמריקאים (המהווים כ-22% מכלל האוכלוסייה בארה"ב) סבלו ממחלות קרדיו-וסקולאריות למיניהן. זהו נתון מדהים: יותר מאחד מכל חמישה אמריקאים סובל מבעיה זו או אחרת בכלי הדם שלו כגון טרשת עורקים או קרישיות-יתר וכו`. כ-40% מתוך 60 מיליונים אלה סבלו בשנת 2000 בארה"ב ממחלת לב באופן ישיר: כ-12 מיליון סובלים ממחלת לב כלילית (coronary heart disease), כ-7 מיליון עברו התקף לב (MI) ועוד כ-5 מיליון חיים עם אי-ספיקת לב לדרגותיה (CHD). ואכן, מחלת אי הספיקה של הלב היא האבחנה הנפוצה ביותר במתאשפזים בגיל 65 ומעלה, ואין כל פליאה בכך, שהרי זו גדלה משמעותית עם הגיל, בפרט בגברים.

כצפוי, ככל שהגיל גבוה יותר, הפרוגנוזה של מחלת הלב גרועה יותר. אדם בן 55 שנה הסובל מאי ספיקת לב סיכויו למות תוך שנה מרגע אבחון המחלה בו מגיעים ל-24.2%; כאשר האדם בן 84 שנה סיכויו למות תוך שנה לאחר שנמצאה בו אי-ספיקת לב עולים כדי 58.1%. ואמנם, בכירי הקרדיולוגים במערב הציגו לעצמם כיעד אסטרטגי ב-30 השנים הבאות, למנוע ולעכב התרחשות של אי-ספיקת לב באוכלוסיה ההולכת ומתבגרת. דרך יעילה אחת לפחות להמעיט את מגמת התחלואה באי-ספיקת הלב היא במציאת דרכים לטיפול יעיל יותר בלחץ דם סיסטולי מוגבר, אחד התורמים העיקריים לאי-ספיקת ולשבץ באוכלוסיה המזדקנת.

אך אם הגדלת תוחלת החיים מובילה לאי-ספיקת לב באוכלוסיה הקשישה, הרי מתרגשת על העולם "מגיפה של סוכרת מסוג 2" (diabetes type 2) שגרמה לגידול בולט דווקא באנשים צעירים עם אי-ספיקת לב.
סוכרת מגבירה פי-2 עד פי-4 את הסיכון של אי ספיקת לב. בארה"ב חיים כעת כ-10.6 מיליון חולי סוכרת כמעט 4% מכלל האוכלוסייה , וההנחה היא שעוד כ-5.5 מיליון חולי סוכרת אינם מאובחנים שם. כשני שליש מחולי הסוכרת ימותו ממחלת כלי-דם. לגבי אנשים בשנות ה-40 לחייהם שיעור מקרי הסוכרת עלה באופן מפתיע ב-40% בין השנים 1990 ו-1998, ואילו באנשים בשנות ה-30 לחייהם, התחלואה בסוכרת נסקה בשיעור מדהים של 70% באותם שנים. הספרות הרפואית מתייחסת לתופעה זו במושגים של "מגיפה של ממש" ומכתירים אותה כ-The diabetes explosion. בשנת 1996 הוערך מספר חולי הסוכרת בעולם ב-135 מיליון, והתחזית לשנת 2025 היא של 300 מיליוני חולי סוכרת בעולם.

 

עוד כתבות ומחקרים אחרונים על מחלות לב וכלי דם לחץ כאן ולך למחלקה "מחלות לב וכלי דם"

בראשית שנות ה-90 לא היה ידוע על ילדים בגיל 8 שנים עם diabetes type 2, כאשר ב-1999 ידוע על 300 אלף ילדים חולים, ולא מדובר כמובן בסוכרת הנעורים או type 1, אלא בסוג הסוכרת שפעם זכה לכינוי "סוכרת של המבוגרים", שהרי הייתה לה נטייה להופיע בשנות ה-50 לחיים או אך בגיל יותר מבוגר. הסיכון המוחלט למות ממחלת לב כלילית גדול פי-3 עד פי- 5 בחולים סוכרתיים. כאשר הסיכון להתקף לב ראשון בלא-סוכרתיים באוכלוסייה עומד על 3.5%, גדל אחוז זה בחולי סוכרת עד כדי 20.2%. התמותה בקרב חולי סוכרת 5 שנים לאחר ביצוע ניתוח מעקפים 5 עומדת על 23% בהשוואה ל-8% בקרב לא-סוכרתיים. ניסויים טיפוליים נרחבים ביותר למניעת מחלת לב בחולי סוכרת נערכים בעולם. אחד המחקרים האלה שכותרתו HOPE פרסם בכתב העת Lancet בשנת 2000 מאזן ביניים מעודד: טיפול בחולי סוכרת בתרופה ramipril הידועה כמעכבת של האנזים המְהַפּך אנגיוטנסין והשפעתה בהפחתת לחץ דם, הפחיתה משמעותית את התמותה ממחלה קרדיו-וסקולארית בקרב חולי סוכרת.

וכיצד קשורה סוכרת type 2 להתהוות של מחלת כלי דם כליליים של הלב? החטא הקדמון היא תופעת ההשמנה היתרה (0besity) שגורמת למה שמכונה insulin resistance או "חסר תגובה לפעולת ההורמון אינסולין" שתפקידו כזכור להביא להחדרת סוכר גלוקוזה בדם לתאים. מכאן מתהווה מצב של יתר-אינסולין בדם, מה שקשור למגוון של תופעות חריגות כגון רמה מוגברת של טריגליצרידים, רמה נמוכה של כולסטרול-HDL "הטוב", מגבירת הפרשת VLDL, מביאה לאי-סדירות בקרישה, לצפידות והגברת ההתנגדות של כלי-דם לשפיעת הדם, ליתר-לחץ דם, ולתהליכי טרשת עורקים. בסופו של תהליך, תאי β בלבלב אינם יכולים לפצות יותר את התהליך של עמידות לאינסולין, והם מפרישים פחות אינסולין וכך קְטֵנָה העמידות לרמות מוגברות של גלוקוזה. לבסוף, תאי β פוסקים לתפקד, חדלה הפרשת אינסולין מהלבלב, ומתרחשת סוכרת המאוחרת type 2.
למעשה אנשים צעירים גילאי 15 עד 34 שנה המגלים עמידות לאינסולין מתחילים לפתח תהליכי טרשת עורקים עוד לפני שמגלים בדמם עלייה ברמת הסוכר גלוקוזה. ולכן כה חשוב למנוע מאנשים צעירים נטייה להשמנת יתר, על ידי הקפדה על מדידה פשוטה של רמת BMI או body mass index שניתן לחשב על פי הנוסחה: משקל הגוף (בק"ג) מחולק בגובה (במ`) בריבוע. עדיף להישאר בטווח BMI הקטן מ-25, כאשר אדם שתוצאת ה-BMI שלו מעל 30 חייב להוריד ממשקלו כיוון שהוא מוגדר אז כ"שמן" או "שמנה" (obese). אדם צעיר עם BMI גבוה עלול לפתח סוכרת type 2, ורובדי הטרשת באבי העורקים שלו או העורק הכלילי הימני יתחילו להופיע כ-10 שנים לפני שנמדדה רמת גלוקוזה מוגברת בדמו, שהרי המוּדעות למדוד רמת אינסולין בדם בנשים צעירים לא קיימת למעשה.

מאוד יומרני לנסות לכלול בכתבה צנוּעת ממדים את כל האתגרים ברפואת הלב המודרנית. רבים הם הגורמים הפיסיולוגיים, הגנטיים, ההורמונאליים, והתזונתיים המשפיעים על המערכת הוסקולארית שלנו, והלב-אותה משאבת או רקמת שריר מופלאה, נמצא בעין הסערה. כדאי לקנח בתיאור של אחת הגישות העתידיות בתחום רפואת הלב, שהצלחתה נראית כרגע ממש דמיונית. מדובר בהזרקה לתוך שריר הלב הפגום של תאי גזע (stem cells) שמקורם במֵח העצם של האדם המטופל. כידוע הטכניקות המקובלות כיום בתחום של פתיחת כלי-דם חסומים בין השאר על ידי צִנתור עם בלון או שתילת תומך-עורקי (stent) מקלים על תעוקת החזה (אנגינה פקטוריס),מפחיתים את הסיכון לאירוע של אי-ספיקת שריר הלב (myocardial infarction) ומשפרים את תפקוד שריר הלב הלא פגוע. אך עד כה היה מקובל שאוטם שריר הלב, מביא לנזק בלתי-הפיך לאותה רקמת שריר הכלולה באוטם, העוברת תהליך נמק
(necrosis) ומתה למעשה.

בינואר 2003 התפרסמו בכתב העת הרפואי הבריטי Lancet שני דו"חות של קבוצות מחקר באוניברסיטת רוֹסְטוֹק בגרמניה וכן בהונג-קונג, שזכו לתהודה ולתגובות נלהבות. כבר בשנת 2001 הופיע ב-Nature דיווח ראשון שניתן להשתמש בתאי גזע שמקורם במח העצם ששתילתם בתוך אזור רקמת שריר הלב הפגומה, יכולה לתקן את אזור האוטם, שכן תאי גזע רב-תכליתיים אלה (pluripotent) יכולים להתחלק ולהתמיין ו"להפוך" באוֹפיָים לתאי הרקמה לתוכה הוחדרו. הקבוצה הגרמנית טיפלה ב-6 גברים גילאי 55-75 שנה, שכולם עברו אוטם שריר לב, ואזורים שונים בליבם נפגעו. ממח העצם שנלקח מאזור רכס הַכֶסֶל בירך, בודדו תאים שאינם הֶמַטוֹ-פּוֹיֶאטִיים (כלומר אינם תאים הקשורים ליצירת תאי-דם), אך בעלי כושר להשרות צמיחת ויצירת כלי דם (אַנְגיוֹגֶניוּת). פרט למטופל אחד בו לא ניכרה השפעת הטיפול, בחמישה חולי הלב האחרים חל בבדיקת הזִילוּח (perfusion) של אזור האוטם שיפור מרשים, המעיד על יצירת כלי-דם מתחדשים ברקמת שריר הלב הפגועה, והזנתה המחודשת בשפיעת דם להחיותה. הקבוצה הסינית אף מצאה ש-3 חודשים לאחר השתלת תאי הגזע ברקמת שריר הלב הפגועה, חלה ירידה משמעותית של מסת השריר הנמצא ברמת זילוח נמוכה מ-8.8% ל-5.0%, מה שמעיד כמובן על חידוש חלקי של אספקת הדם לאזור האוטם. אמנם בניסוי חלוצי זה לא הצליחו החוקרים למצוא שיפור בכושר ההתכווצות או הפעימה
(contractility) של אזור האוטם, ולכאורה יש בכך להצביע על כך שתאי שריר הלב הפגועים לא חידשו את פעילותם המקורית, אך זהו כאמור ניסוי ראשון מסוגו, ותוצאותיו מעודדות גם אם המטרה הראשית שלו לא הושגה במלואה. מעטות מאוד הן פריצות הדרך ברפואה שהושגו כבר בניסיון הראשון.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע

 

עוד כתבות ומחקרים אחרונים על מחלות לב וכלי דם לחץ כאן ולך למחלקה "מחלות לב וכלי דם"