חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

חסר של ויטמין B12, חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


לקריאת חלק א’ לחץ כאן 


 


 


 

 

 

 

 

 

 

 

תמונת משטח דם ומשטח מח עצם המראה תאים מגלובלסטים רבים.

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

מטופלים הסובלים בעת ובעונה אחת מחסר ברזל, עלולים לא לפתח תסמינים מורפולוגיים של חסר B12, ולכן יש קודם לכול לאזן את רמת הברזל בדם.

חסר ברזל מתאפיין בדרך כלל באנמיה מיקרוציטית שהיא המצב ההפוך למאקרוציטוזיס האופייני לחסר B12. גם בתרחיש של תלסמיה עלול להיות מיסוך של מקרוציטוזיס.  


 


רמת B12 בנסיוב: 


מדידה שגרתית ישירה של ויטמין זה היא למעשה מדידה של סך כמות הקובלמין בנסיוב, והיא המדידה הרווחת ביותר להערכת רמת הוויטמין בדם. אלא שבדיקה זו מודדת ביחד את רמת ה-holohaptocorrin ואת רמת ה-holotranscobalamin, ובתור שכזו עלולה למסך חסר אמיתי של B12, או אפילו לתת מצג שווא של חסר בוויטמין.


ייתכן מצב של רמה נמוכה של haptocorrin בדם שתביא לרמה נמוכה כללי במדידת הוויטמין, אך כיוון ש-transcobalamin II, הוא הרלוונטי להעברת cobalamin לרקמות, והוא מהווה רק כ-10% מכלל הקובלמין בדם, עלול להיווצר רושם מוטעה שיש חסר בוויטמין, ולא היא. 


הבעיה עם בדיקה רוטינית זו שהיא זולה מאוד לביצוע במכשור מעבדה אוטומטי בדרך כלל בשיטה של  competitive-binding immune chemiluminescence, ויש נטייה נוסטלגית ומעשית להתמיד בה. 


 


הרמה הנורמאלית מבחינה קלינית של קובלמין בנסיוב אינה ברורה לחלוטין.


הוצע שרמות קובלמין בנסיוב נמוכות מ-200 ננוגרם לליטר (148 פיקומול לליטר) תהיינה רגישות באופן משביע רצון לגלות 97% מהאנשים עם חסר בוויטמין.


 


Holotranscobalamin:


הקומפלקס הזה של B12 היא הצורה המטבולית הפעילה של הוויטמין, שניתנה למדידה על ידי immunoassay. תחומי נורמה תלויים בסוג המבדק או הערכה בהם מתבצעת המדידה, וכן לתנאי המעבדה המבצעת.


היתרונות התיאורטיים של מדידת holotrnscobalamin היו ידועים שנים רבות, אך רק לאחרונה הותאמה בדיקה זו למעבדה רוטינית.


יש ראיות מצטברות המצביעות על רמה נמוכה של holotranscobalamin כמדד אמין יותר לסטאטוס לקוי של הוויטמין מאשר מדידת סך רמת קובלמין.


יש ראיות לכך שאמנם מדידת holotranscobalamin היא הסמן המוקדם ביותר לחסר הוויטמין. למדד זה ניתן להוסיף את מדידת רמת חומצה מתיל מלונית (MMA) בדם או בשתן.


 


חומצה מתיל מלונית:


ההמרה של חומצה מתיל מלונית ל-succiyl-CoA, דורשת B12 בתור קו-פקטור, ולכן הצטברות של חומצה מתיל מלונית מתרחשת בחסר של וויטמין זה.


עלייה ברמת MMA היא אינדיקציה לחסר B12 ברקמות ובתאים, והיא ממשיכה להתקיים אפילו מספר ימים לאחר שהוחל במתן B12.


כיום מקובל שמדידת MMA הוא הסמן המייצג ביותר של חסר B12. יחד עם זאת, בנבדקים מעל גיל 65 שנה ובאלה עם תפקוד כליות לקוי, רמת MMA עלולה להיות מוגברת מעט באופן כזוב, ובכל זאת נחשבת בדיקת MMA לבדיקה אמינה ורלוונטית, והיא מתבצעת על ידי gas chromatography mass spectrometry,שהיא טכנולוגיה יקרה עם מכשור שלא קיים ברוב המעבדות הקליניות.   


 


מדידת הומוציסטאין:


רמת סך הומוציסטאין עולה במצבי חסר של ויטמין B12. הומוציסטאין הוא מדד רגיש אך לא ספציפי לחסר B12, שכן רמת הומוציסטאין תעלה גם בחסר חומצה פולית, חסר ויטמין B6, במצבי כשל כלייתי, ובהיפותירואידיזם.


 


זיהוי הסיבה לחסר ב-B12:


אם נעשתה הערכה אבחונית נכונה של חסר בוויטמין, יש לבחון בראש ובראשונה את מאפייני התזונה של הנבדק, ואת האפשרות של ספיגה לקויה במעי. לאחר מכן יש לבדוק נוכחות נוגדנים עצמיים לגורם הפנימי (IF), או מציאות נוגדנים עצמיים כנגד התאים הפריטאליים כדי לשלול אנמיה ממאירה.


 


                                          אלגוריתם אבחוני לחסר ויטמין B12


 


כיצד מטפלים בחסר B12?


עיתוי הטיפול: מקובל בדרך כלל להתחיל בטיפול תוך ימים אחדים לאחר האבחון המוכח של חסר B12


אם יש תסמינים נוירולוגיים מחשידים, יש להתחיל במתן הוויטמין מייד.


יש להדגיש שתסמינים נוירולוגיים יכולים להופיע ללא תמונה המטולוגית אופיינית לחסר בוויטמין.


הטיפול המקובל הדחוף בהזרקה תוך-שרירית של 1 מיליגרם הידרוקסי-קובלמין מדי יומיים למשך שבועיים, ויש הממליצים לתת במקביל חומצה פולית (טבלית של 5 מיליגרם) לאחר התחלת הטיפול ב-B12.


יש לנטר את רמת האשלגן שכן עלולה להופיע היפוקלמיה במתן B12


רמת האשלגן עלול לרדת בטיפול בוויטמין המביא ליצירת אריתרוציטים חדשים, וממילא לנדידת אשלגן לתאים החדשים, מה שעלול לגרום לחסר משמעותי באשלגן מה שמחייב ניטור קפדני, ואם יש צורך אף במתן  KCl, כפי שסיכם Ralph Carmel בשנת 2008 ב-Blood.  


 


באנשים הסובלים מספיגה לקויה כרונית במעי, או באלה שעברו ניתוח קיבה, באלה הסובלים מאנמיה ממאירה, או באלה הסובלים מכל סיבה בלתי הפיכה אחרת המביאה לחסר ב-B12, יש לטפל במתן הוויטמין בהזרקה למשך כל חייהם.


מדובר בהזרקת 1 מיליגרם הידרוקסיקובלמין לשריר אחת ל-3 חודשים אם אין תסמינים נוירולוגיים, או בהזרקה דומה אחת לחודשיים אם כן מזוהים חסכים נוירולוגיים.  


הידרוקסי-קובלמין בדרך כלל נסבל היטב, ולעתים נדירות תופעות לוואי כוללים גרד, פריחה עורית (הידועה כ-exanthema) צמרמורות, חום, גלי-חום, בחילות, טשטוש ולעתים מאוד נדירות תגובה אלרגית-אנפילקטית.  


 


טפול פומי:


במתן פומי של B12 משתמשים בדרך כלל ב-cyanocobalamin שניתן במינון יומי של 50-150 מיקרוגרם. משך הטיפול נקבע על בסיס הסיבה לחסר הוויטמין.


אם זו בלתי הפיכה עדיף להתמיד בהזרקות הוויטמין לכל החיים.


נגזר הציאנוקובלמין, צריך לעבור בגוף התמרה לצורות הוויטמין הפעילות מטבולית, כגון מתיל-קובלמין.


שני ניסויים קליניים אקראיים ומבוקרים שנערכו בהשתתפות של 108 מטופלים עם חסר B12, מצאו שמתן פומי של הוויטמין במינון גבוה (1,000 או 2,000 מיקרוגרם מדי יום) היה יעיל באותה מידה כמו הזרקה תוך-שרירית של הוויטמין בהשגת תגובה המטולוגית ונוירולוגית. עם זאת, ישנם עדיין ויכוחים בעד ונגד צריכה פומית של הוויטמין באלה עם חסר ניכר של B12 או באלה עם בעיות ספיגה במעי.


מתן פומי של הוויטמין במינונים גבוהים, יכול להיות חלופה במקרים של רתיעה ממספר ניכר של הזרקות לשריר.


 


הטיפול בחסרים נלווים:


אם מזהים במקביל חסר בחומצה פולית, יש להתחיל קודם בטיפול במתן B12, על מנת למנוע החמרת ניוון תת-חריף של חוט השדרה. במטופלים עם חסר מבודד של B12 ואנמיה, רצוי לתת במקביל חומצה פולית עד לתיקון החסר ב-B12, כדי למנוע חסר בחומצה פולית, לאחר מילוי מאגרי B12


חסר מקביל של ברזל, יכול להיות מטופל במתן פומי של ברזל-סולפאט (200 מיליגרם 3 פעמים ביום, ביחד עם ויטמין C). 


 


כיצד מוערכת התגובה לטיפול?


למרות שטיפול במתן של וויטמין מביא ברוב המטופלים תחושה של שיפור תסמינים תוך 24 שעות מתחילתו, תגובה ההמטולוגית יכולה להופיע רק לאחר ימים אחדים או אפילו עד חודשיים.


מומלץ לבצע ספירת דם כללית וספירת רטיקולוציטים 7-10 ימים מתחילת הטיפול, להערכת התגובה ההמטולוגית, ולחזור על פרוצדורה זו לאחר 8 שבועות לקבוע תמונת דם תקינה.


אם עדיין מוצאים שלא כצפוי מצג של רטיקולוציטוזיס (דהיינו ריבוי רטיקולוציטים שהם תאי הדם האדומים הבלתי בשלים), ייתכן שהאבחון של חסר B12 היה שגוי מלכתחילה. 


צפוי ש-9 שבועות של טיפול ב-B12, היא תקופת דם מספקת כדי לנרמל את ה-MCV או נפח האריתרוציטים לנפח הממוצע של 77-95 פמטוליטר לכדורית. יש לנטר במקביל את רמת החומצה הפולית ואת רמת הברזל, כיוון שחסר שלהם בעת ובעונה אחת יכול להיות ממוסך במצבי חסר B12.


 


במהלך השבוע הראשון של טיפול ב-B12 תתרחש נורמליזציה גם ברמות של חומצה מתיל מלונית וכן של הומוציסטאין.


אי-שיפור ברמות של 2 המדדים האחרונים, מרמז לכך שהאבחון של חסר B12 לא היה נכון, אלא אם כן קיים גם במקביל אי-תפקוד של הכליות או שיש גורמים אחרים יכולים להגביר רמות MMA והומוציסטאין (כפי שהראו Valente וחב’ ב-Clinical Chemistry בשנת 2011). 


מדידת רמות קובלמין והולוטרנסקובלמין אין בה כדי לסייע, שכן 2 מדדים אלה יראו עליה עם מתן B12 ללא כל קשר ליעילות הטיפול.


יש עניין במדידה מחודשת של B12 ושל holotranscobalamin   חודש או חודשיים לאחר התחלת הטיפול, אם אין תגובה נאותה לטיפול.


 


התאוששות נוירולוגית יכולה להימשך זמן ממושך יותר, כאשר השיפור עשוי להתחיל תוך שבוע, ואילו התאוששות מוחלטת יכולה לקחת בין 6 שבועות עד 3 חודשים. לעומת זאת התמשכות התסמינים הנוירולוגיים, מחייבת הערכה מחודשת על מידת הדיוק בהערכה הראשונית של חסר בוויטמין.


בערך ב-6% מאלה בהם נעשה אבחון נכון של חסר B12, ואש טופלו כמקובל, עדיין צפויים תסמינים נוירולוגיים שאריים. נזק נוירולוגי בלתי הפיך עלול להתרחש אם הטיפול ניתן באיחור של 6 חודשים.  


 


האם ניתן למנוע חסר ויטמין B12?


כיום עדיין לא ניתן למנוע חסר ויטמין זה כתוצאה מאנמיה ממאירה.


חסר כתוצאה ממחלה של הקיבה או של האילאום הטרמינאלי ניתנת לצפייה מראש וניתן למנוע תסמינים קליניים על ידי מתן ויטמין חלופי לפני הופעת התסמינים. 


כיום רוב דגני הבוקר (cereals) מועשרים בוויטמין כמו גם פריטי מזון רבים שאינם מן החי.


העשרה זו עשוי להיות שימושית עבור בני 65 שנה ומעלה, ואלה עם דיאטות מצומצמות. באלה המשתמשים לאורך זמן ב-metformin או תכשירי PPI להתמודדות עם רפלוקס ועודף חומציות הקיבה, נטילה פומית של ציאנוקובלמין היא חלופה נאותה.  


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים