חסר של ויטמין B12 בקשישים

חסר של ויטמין B12 בקשישים – בעייה רפואית מתעצמת.

חלק א`

מאת: פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, החוג לביוכימיה קלינית, בי"ס לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב

חסר של ויטמין B12 או בשמו המדעי קובאלמין, היה מזוהה משך שנים רבות עם אנמיה חריפה, שהוגדרה כאנמיה ממארת (pernicious). אך לחסר של ויטמין B12 יש פן שהוא אף חמור מאנמיה או מהמיפגעים ההימטולוגיים עימם הוא מזוהה באופן קלאסי: חסרונו עלול להביא לפגיעה עצבית קשה ולעתים אף בלתי הפיכה, ומטבע הדברים חסר ויטמין זה רובץ לפתחם של קשישים כבר בשנות ה- 60 לחייהם, מסיבות שיובהרו בהמשך, והסכנה המובהקת באי גילוי החסר והטיפול המשלים בויטמין, היא בהופעת שטיון (dementia), והתדרדרות סנילית טרם זמנה.

באנשים צעירים בהם מאובחן מדי פעם חסר בויטמין B12, הוא יכול לנבוע מאחת משתי סיבות: הפשוטה מבין השתיים היא בהיותו של הפרט הנידון צמחוני, ואולי אף יותר שכיח, צמחונית. אופנה חדשה באה לעולם, ומספרם של נערות הסולדות מבשר בקר גדל בהדרגה, ואף בשר עוף כפיגולים בפיהן. גם בקרב נערים ובוגרים צעירים מתרבה תופעת הצמחונות בימינו, ומדיאטה המורכבת ממגוון ירקות, לחם, סויה מבושלת בצורת טופו, חומוס או שעועית, כוסמת קלויה, צ`יפס ומשקאות קלים, מכל אלה לא נפיק אף לא מיקרוגרם אחד של ויטמין B12.
קיימים אמנם תחליפי מזון שעשויים להתאים ל"קוד המוסרי" של הצמחוני המצוי: מסתבר שדווקא דג סלמון מאודה מכיל B12 בכמות הגדולה ב- 50% ממה שנמצא במשקל זהה של אומצת בקר, וגדולה פי 10 מכמות הויטמין שנפיק מנתח לבן של עוף מבושל. אך מה לעשות כשאנו נפגשים בדרך כלל עם דג הסלמון, כשהוא נעוץ כפיסה צנומה שמשקלה 10 גרם, בקצהו של קיסם דקיק, על צלחת המתאבנים באירוע החתונה המצוי, אליו אנו מוזמנים רק פעמיים בשנה, בממוצע.

אגב, דווקא דגים מסוימים עשירים במיוחד בויטמין B12: בסרדינים נמצא כמות העולה פי 4 על זו שמקבלים מבשר בקר במשקל דומה, והכמות של הויטמין הנ"ל בדג מלוח המוכר יותר כהרינג גדולה אף יותר. אך מטבע הדברים חלק גדול מהצמחוניים אינם מחובבי הדגים כיון שאלה שחו פעם בעליצות בים, ויש להם עיניים עצובות.
ויש עוד מפלט אחד לצמחוניים כמקור עשיר לויטמין B12, וניתן לקבלו בשפע דווקא מדגני הבוקר. שוב בהשוואה למשקל זהה של בשר בקר אנו מוצאים ריכוז הגבוה פי 5 של הויטמין בסובין חיטה, ובריכוז הגבוה פי 3 בסובין שיבולת שועל או בריכוז זהה בפתיתים הידועים כברנפלקס. אך נראה שלא רבים מהצמחוניים מתחילים את שיגרת יומם דווקא בדגני בוקר, והראיה היא שאנו מגלים יותר ויותר מתבגרים צעירים, עם רקע של 5-7 שנות צמחונות, המגיעים לרופא המשפחה עם חיוורון פנים מאחוריו מסתתרת אנמיה עם ספירת כדוריות אדומות ורמת הימוגלובין נמוכים. במקרים קיצוניים יותר מוכרות בצעירים אלה תסמונות נירולוגיות כתופעות נימלול תת עורי, חישות מדומות (פאראסטזיות), ואף תלונות על "איבוד זיכרון", קשיי התרכזות, עייפות ועוד.

אך צמחונות כזכור היא קוד התנהגותי הכרוך בחסך דיאטתי וחסר הויטמין הנלווה, שניתן לתיקון על ידי הדרכה, שכנוע והשלמת הויטמין במתן זריקות, או בצריכת כמוסות מתאימות. לעתים, וכאן כבר מדובר במצב פתולוגי של ממש, מדובר באי-הפרשה של חלבון הידוע כ-IF או intrinsic factor המופרש בקיבה, נקשר בחוזקה לויטמין, ונודד איתו למעי הדק. שם נקשר הקומפלקס לקולטנים ספציפיים, דרכם נספג הויטמין ועושה דרכו לדם.
השיבוש בהפרשת החלבון IF יכול להתגלות בתנאי מעבדה בביצוע המבדק ע"ש שילינג שנועד לגלות אם אמנם קיימת בעיית ספיגה במעי של ויטמין B12.
אגב, חסר הויטמין הזה יכול להתרחש באנשים צעירים יחסית הסובלים ממחלות מעי שהן בעיקרן מחלות הפוגעות בין היתר בתפקוד המעי הדק, ומקשות על הספיגה של מרכיבי המזון הנעשית בקטע מעי זה. וכך מוצאים צעירים עם מחלת הכרסת (צליאק) או כאלה שאובחנה בהם מחלה דלקתית של המעי הידועה כמחלת קרואן (Crohn’s disease), בה נמצא ב- 60 אחוז מהחולים בשלב הטרום-ניתוחי חסר מובהק של ויטמין B12.

אך הבה נחזור לאוכלוסייה המבוגרת של בני 60 שנה ומעלה, בה נצפה סיכון של ממש לחסר של B12 באחוזים גבוהים יחסית. מחקרים אפידמיולוגיים בעולם ובישראל בעשור האחרון הדגימו שכ-10 עד 30 אחוזים מכלל האוכלוסייה מעל גיל 60 לוקים בחסר של הויטמין, ואילו בפרטים בני 70 שנה ומעלה נמצא חסר ויטמין B12 בכ – 35-40% מהנבדקים.
וכאן חשוב להדגיש ולהגביר את המודעות לחסר בויטמין זה בשכבת הגיל שמעבר ל- 60 שנה, שכן לא תמיד התסמינים הקליניים או החיצוניים מובהקים וברורים ומביאים את רופא המשפחה המצוי לבצע את בדיקת הויטמין האמור. וזאת חשוב לזכור: לעתים חסר הויטמין אינו בא לביטוי באנמיה שקל יותר להבחין בה אפילו על סמך חיוורון ועייפות בלתי חולפת, אך הנזק הנירולוגי שהוא הדרגתי וחמקמק בשלביו המוקדמים, עלול לאחר תקופת זמן ללא איבחון וטיפול משמעותי, להפוך לבלתי הפיך.

תאי העצב שלנו זקוקים לאספקה מתמדת של ויטמין B12 החיוני במיוחד בבנייה ותיחזוק של מעטפת המייאלין העוטפת ומבודדת את השלוחות הארוכות של גוף תא העצב, והידועות כאקסונים. פגיעה במעטפת המייאלין, תביא באופן ישיר לתפקוד לקוי של תאי העצב ולהופעת נירופתיה. אגב, היום כבר ידוע שויטמין B12 דרוש לצורך היצירה של אצטילכולין, שהוא הנירו-טרנסמיטור החשוב ביותר המופרש בקצות העצב והמחולל את העברת המסר מן העצב לשריר. פגיעה ביצירת חומר זה תביא לפגיעה מוטורית בפעולת השריר.

כמו שכבר צוין למעלה, הסכנה באי איבחון מוקדם בחסר של ויטמין זה נובעת מהעדר סימנים חריפים, או מאי ידיעתם. אמנם, כל רופא משפחה חד-עין יוכל לאבחן מצב שנקרא גלוסיטיס המתבטא בלשון חיוורת במיוחד בעלת גוון לבנבן, שהיא גם חלקה במיוחד דהיינו שלא ניכרים בה החריצים האופייניים (בלי שום קשר לחריצת לשון!). תופעת הגלוסיטיס מרמזת בדרך כלל על אנמיה ממאירה וחסר בולט של הויטמין. אך יש לעתים מצבים גבוליים של חסר לא דרמטי של B12, המתבטא בדרך כלל ברמת ויטמין הנקבעת בבדיקת דם כרמה גבולית, או אף בתחום ערכי הנורמה התחתונים, ויש בה לשמש כתמרור אזהרה על חסר אמיתי של הויטמין הממשמש ובא.
מעניין לציין שקיימת תסמונת שדווקא מודעים לה רופאי השניים והמוכרת כ"תסמונת הפה הצורב" (Burning mouth syndrome), ועליה מתלוננים בני הגיל המתקדם בפני רופא השיניים בעיצומו של טיפול בשיניהם. התלונות מתייחסות לתחושת צריבה, או בערה מאוד מטרידה באיזורי הלשון והחך, שאינה מרפה, ונטיית הלב לייחס אותה לטיפולי שיניים הנמצאים בעיצומם, ואף לתבלינים חריפים כפלפל ודומיו. עד מהרה מסתבר שתחושת הפה הצורב אינה קשורה לטיפול השורש ולמקדחה הצורמת ואף לא לאוכל הודי ותאילנדי! תסמונת זו קשורה בחלק מהמקרים לתחושה שמקורה באיתות עצבי לחסר בויטמין B12, וכדאי לבדוק את רמתו.

ויטמין B12 הוא בעל מנגנון פעולה מרתק וחשיבותו במערכות גוף רבות. בכתבת ההמשך נמשיך ונדון בהיבטים שונים של הפגיעה העצבית החמורה הנגרמת בחסר שלו במבוגרים, עד כדי הופעת תהליכי שטיון.

בברכה פרופ` בן-עמי סלע