חסר סידן (hypocalcemia): אבחון ומשמעות קלינית, חלק ב`.
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
מתי נחשב מצב של תת-סידן (hypocalcemia) רלבנטי מבחינה קלינית? תמיד חשוב לזכור שאת הפירוש לרמת הסידן בדם, יש לכרוך ברמת האלבומין בדם.
נדגיש שוב שכמחצית מכלל הסידן בדם קשור לחלבון אלבומין, או ליונים אחרים בעיקר אלה הטעונים שלילית. רק הסידן היוני, החופשי, חשוב מבחינת פעילותו הביולוגית, ולא זה הקשור לאלבומין. כיוון שרמת אלבומין בדם עלולה להיות נמוכה או גבוהה מהממוצע המקובל של
Corrected cal (mg/dL)=Measured cal(mg/dL)+0.8X(4.0-serum albumin[gr/dL])
אך אם יש חשש שמא סך רמת סידן בדם אינה משקפת את רמת הסידן היוני, ניתן למדוד את הסידן היוני באופן ישיר. הערכת רמת סידן בדם עלולה להיות נמוכה באופן כזוב (false negative) גם באלה שטופלו בעזרת היסוד הכימי וחומר הניגוד gadolinium המשמש בצילומי MRI, וכן סידן עלול להיראות נמוך באופן כזוב בדגימות דם המכילות את נוגד הקרישה EDTA שהוא chalator הקושר סידן, כמו גם יונים טעונים חיובית אחרים.
לעתים נמצא רמות נמוכות של ציטראט באנשים לאחר ניתוחים כאשר הם עוברים עירויי דם ממושכים, כאשר העירוי מכיל ציטראט כנוגד קרישה, וציטראט נקשר היטב לסידן.
באנשים עם אלח-דם כללי (ספסיס) נמצא גם כן מצב של תת-סידן, כתוצאה מרמה נמוכה של אלבומין. גם אלה עם תסמונת tumor lysis דהינו כאשר הגוף מפרק במהירות תאי סרטן לאחר טיפול כימותרפי, עלולים לסבול מתת-סידן.
כאשר הסיבה הביולוגית להיווצרות מצב של תת-סידן אינה ברורה לחלוטין, הצעד החיוני ביותר הוא למדוד את רמת ההורמון PTH בדם.
במצב אמיתי של היפוקלצמיה , רמות ההורמון PTH אמורות להיות גבוהות אם בלוטות יותרת התריס אמנם מגיבות באופן אמיתי למצב של תת-סידן בדם, אך רמת PTH בדם עלולה אף להיות נמוכה, אם בלוטות יותרת התריס עצמן הן הסיבה לבעיה. ריכוזים "נורמאליים" של PTH בהקשר זה אינם ראויים, וכמובן אינם נורמאליים.
רמה גבוהה של PTH במקרים של תפקוד כליות תקין, מצביעים על חסר בוויטמין D או על ספיגה לקויה של סידן במעי.
ריכוז נמוך של PTH בדרך כלל מצביע על תפקוד חסר של בלוטות הפאראתירואיד. לעתים ייתכן שריכוזיPTH תקינים במצבים של תת פעילות של בלוטות הפאראתירואיד, אם כי אז תהיינה רמות ה-PTH ממש בקצה התחתון של תחום הנורמה. רמות ההורמון PTH יכולות להיות "נורמאליות" באופן שגוי, במצבים של רמת מגנזיום נמוכה כפי שהראה בהמשך, או כאשר או כאשר הקולטן החוץ-תאי החש בריכוזי הסידן בדם, הוא בעל רגישות מופרזת כתוצאה ממחלה גנטית מסוימת.
רמה מוגברת של האנזים alkaline phosphatase בדם, מרמזת על אפשרות של מצב של פריכות העצם (osteomalachia), כתוצאה מחסר בוויטמין D.
רמת פוספאט בדם עשויה לסייע אף היא להסבר מצב של תת-סידן. רמות נמוכות של פוספאט משקפות או פעילות עודפת של PTH, או שהיא מצביעה על ספיגת פוספאט נמוכה מהמזון. רמות גבוהות של פוספאט בהעדר פרוק רקמות או אי-ספיקה של הכליות, מצביעה על תת-פעילות של בלוטות הפאראתירואיד, או על מצב של pseudohypoparathyroidsm.
ההורמון PTH מעודד פינוי של פוספאט בשתן, לכן רמת הפוספאט בדם אמורה להיות גבוהה במחלה של חסר PTH, אם כי למדידת רמת PTH בדם יש ערך מוגבל כיוון שרמת פוספאט מראה תנודות משמעויות לאורך היום, וכן היא מושפעת מאכילה.
תפקוד הכליות צריך להיבדק, בשל מרכזיותן של הכליות במספר היבטים של משק הסידן בגוף.
מבחן נוסף שעשוי לסייע הוא מדידה של ריכוזי 25-hydroxyvitamin D, כדי לאשש את מאזן ויטמין D בעיקר במטופלים עם אבחון של pseudohypoparathyroidism. גם מגנזיום בדם חשוב לסינתזה ושחרור של ההורמון PTH.
במצבי חסר של מגנזיום, מעוכב השחרור של PTH, מה שעלול לגרום אף למצב חמור של תת-סידן. באוכלוסייה הכללית מצב של חסר בסידן נמצא רק ב-2% מהנבדקים, אם כי במאושפזים ביחידות טיפול נמרץ ניתן למצוא חסר במגנזיום ב-65% מהמקרים.
תזונה לקויה, אך גם צריכה כרונית של אלכוהול, שלשולים ממושכים, טיפול בתרופות מְשתנות, וכן כימותרפיה כציספלטינום, 5 פלורואוראציל, וכן leucovorin ידועה כגורמת חסר במגנזיום. חשוב לאבחן מצבי חסר במגנזיום, שכן יהיה קשה לתקן מצבי תת-סידן, ללא תיקון קודם של החסר במגנזיום.
הבה נסכם את כל המדידות המעבדתיות הקשורות לפירוש הסיבה לתת-סידן:
א. רמת תת-סידן הנמוכה מ-8.5 מיליגרם לדציליטר, המותאמת לרמת אלבומין, מובילה מייד למדידת רמת PTH.
ב. במקרה של רמת PTH גבוהה, יש למדוד מדדי תפקוד כליות כקריאטינין ושתנן (urea). אם שני האחרונים גבוהים מדובר בתפקוד לקוי של הכליות.
ג. אם קריאטינין ושתנן תקינים, יש למדוד רמת 25-hydroxyvitanin D. אם זו נמוכה, מדובר בחסר ויטמיןD , אך אם היא נורמאלית, מדובר במצב הנדיר של תת-סידן על רקע של pseudohypoparathyroidism.
ד. אם לעומת זאת נמצאה רמת PTH נורמאלית או נמוכה, יש למדוד רמת מגנזיום. אם היא נמוכה מדובר בחסר הניתן לטיפול של חסר מגנזיום.
אם לעומת זאת, רמת מגנזיום תקינה, מדובר במצב הנדיר של hypoparathyroidism כתוצאה מהפגם התורשתי הפוגע בקולטנים החשים ברמת הסידן בדם.
רמת חסר של סידן בדם, יכולה להיות ממצא מעבדתי ללא תסמינים כאשר היא מתפתחת לאט, אך עלולה גם לשקף מצב מטבולי מסכן-חיים, המחייב לעתים אשפוז דחוף לתיקון התופעה.
חשיבות תיקון מצבי תת-סידן תלויה כמובן בעוצמת התסמינים הקליניים הנובעים מהחסר בסידן, ומהחוּמרה הביוכימית. הטיפול במקרים חריפים של תת-סידן המביאים לרגישות עצב-שריר (neuromuscular), דורשים בדרך כלל טיפול בעירוי תוך-ורידי איטי של סידן, כאשר המלח סידן גלוקונאט (10 מ"ל של תמיסת דקסטרוזה בריכוז סידן גלוקונאט של 10%( הוא המועדף שכן סידן כלורידי עלול לגרום לרגישות מקומית.
מומלץ שעירוי זה יתבצע תוך ניטור של א.ק.ג. שכן אם עירוי הסידן מהיר מדי עלול להתרחש מצב של הפרעת קצב לב.
ניתן לחזור על עירוי זה מספר פעמים, עד לשיפור המצב, אם כי לעתים עירוי על פני זמן ממושך יותר עלול להידרש עד כדי עירויים חוזרים של 10 דקות למשך עד 4 שעות. מתן פומי של ויטמיןD היא אפשרות נוספת, ואם יש חסר של ההורמון PTH, ניתן לטפל בקלציטריול או ב-α calcidol, תוך שמתחילים במינון של 0.5 עד 1.0 מיליגרם ליום, שניתן להגדיל בהדרגה על פי הצורך מדי 4-7 ימים.
אם לעומת זאת אין חסר של PTH, ניתן לטפל פומית בעזרת ויטמין D3 או colecalciferol וכן ב- ויטמין D2 או ergocalciferol, למשך 8 שבועות במינון שבועי של 10,000 יחידות ויטמין.
מטופלים הצורכים דיגוקסין רגישים הרבה יותר מבחינת קצב הלב לשינויים חדים בריכוז הסידן בדם, ובהם עירוי סידן חייב להתבצע בניטור מוקפד של א.ק.ג. מטופלים בהם תת-סידן הוא על רקע חסר במגנזיום, אמורים לקבל טיפול זהיר ומנוטר במגנזיום.
הטיפול במצבים של תת-סידן עיקש ומתמשך: בדרגות מתונות של תת-סידן חשוב שהטיפול יינתן תוך התחשבות בסיבה למצב של החסר בסידן. לדוגמה, כאשר קיים חסר ויטמין D הטיפול צריך לכלול גם טיפול בוויטמין החסר, בצורת מתן פומי של הוויטמין בצורות D2 או D3 שלו.
רוב התכשירים של ויטמין D מכילים גם סידן, והטיפול היומי המקובל הוא בשתי טבליות של סידן עם ויטמיןD , שכל אחת מכילה 400 יחידות ויטמין. זהו מינון נמוך יחסית, ומטופלים עם חסר תסמיני של ויטמין D, או אלה שלא הגיבו היטב לטיפול במינון הנמוך, מטופלים משך 8 שבועות באופן פומי עם 50,000 יחידות ויטמין אחת לשבוע, או עם הזרקה לשריר של 300,00 יחידות ויטמין D אחת לשלושה חודשים. הטיפול הפומי בדרך כלל הוא בטבליות של מלח הקרבונאט של סידן (שם מותג Oystercal).
במטופלים עם תת תפקוד של בלוטות יותרת התריס, המינונים האחרונים של ויטמין D אינם יעילים, שכן PTH נחוץ בגוף להפיכת25-hydroxyvitamin D ל-1,25 dihydroxyvitamin, לכן יטופלו בקלציטריול, או ב-α calcidol. בהמשך יש לנטר את רמת הסידן בדם אחת ל-3 עד 6 חודשים. הסכנה העיקרית ממתן ארוך טווח של סידן בעודף, היא התפתחות של nephrocalcinosis, כתוצאה ישירה של עודף סידן בשתן. באלה עם תת-סידן נגרם מבעיות בספיגה כמו במחלת צליאק, יש לטפל פומית בסידן ובוויטמין D, במינון המותאם באופן אישי בהתאם לחומרת בעיית הספיגה.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
